于小普

(河南中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州450008)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是因血小板免疫性破壞導(dǎo)致的外周血中血小板減少的出血性疾病。該病的臨床特點(diǎn)為廣泛皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血，外周血小板減少，血小板壽命縮短，骨髓巨核細(xì)胞正常或增多，伴成熟障礙，脾臟無明顯腫大或稍腫大［1］。臨床上又有急、慢性之分，急性多見于兒童;慢性以成人為主，女性多發(fā)。頑固性ITP 多為急性ITP 因失治誤治演變成慢性，經(jīng)久不愈所致。目前治療該病尚缺乏特效療法，西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑等方法治療，雖對臨床癥狀的控制有一定效果，但在升高血小板的遠(yuǎn)期療效上還不甚理想［2］。中醫(yī)藥治療頑固性ITP 有較好療效，然而少數(shù)醫(yī)者臨證時(shí)不能遵循辨證論治原則，隨意運(yùn)用溫燥、苦寒之品，雖可緩一時(shí)之急，但整體療效并不十分滿意，甚則病情日漸加重。

邵素菊是全國名老中醫(yī)邵經(jīng)明教授學(xué)術(shù)思想繼承人，河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院教授、主任中醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國針灸學(xué)會(huì)臨床分會(huì)常務(wù)理事、河南省針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，長期從事中醫(yī)臨床教學(xué)、醫(yī)療、科研工作。邵教授對于頑固性ITP 的治療有著獨(dú)到認(rèn)識，筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將邵素菊教授治療頑固性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 尋因澄源，明辨病機(jī)

特發(fā)性血小板減少性紫癜可歸為中醫(yī)學(xué)“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“血證”、“紫癜”范疇。歷代文獻(xiàn)對于該病早有記載［3］，如《醫(yī)學(xué)入門·斑疹》曰:“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外?！薄锻饪普凇て咸岩摺吩?“感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面……邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退。”《醫(yī)宗金鑒·失血總括》曰:“九竅一齊出血，名曰大衄。鼻出血，曰鼻衄……皮膚出血，曰肌衄。齒牙出血，曰齒衄，又名牙宣。此皆衄血隨所患處而命名也。”這里所說的“肌衄”即包含ITP。

邵教授認(rèn)為，ITP 病因盡管復(fù)雜，但不外乎外感和內(nèi)傷兩類。凡溫?zé)嵝岸荆胗跔I分，損傷脈絡(luò)，迫血妄行;或情志不調(diào)，肝郁化火，血失所藏，溢于脈外;或先天不足，精虧血少;或病后邪毒耗傷真陰，內(nèi)熱叢生，迫血妄行;或飲食失節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃;或思慮勞倦，勞傷心脾，失其統(tǒng)攝之力，血溢脈外，發(fā)為本病。病程日久，臟腑虧損，氣血失調(diào)，虛實(shí)夾雜，從而導(dǎo)致病情纏綿難愈。

2 緊扣病機(jī)，因證施法

邵素菊教授在邵經(jīng)明教授學(xué)術(shù)思想的影響下，根據(jù)病因病機(jī)將該病辨證分為以下4 型分別論治［4］。

2.1 溫毒內(nèi)蘊(yùn)、熱傷血絡(luò)型

該型為ITP 發(fā)病之初期，以兒童、青年人多見。多由血熱妄行導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為肌膚之間出現(xiàn)大小不等、疏密不一的瘀點(diǎn)或瘀斑，或并見齒衄、鼻衄，舌紅絳，苔少，脈細(xì)數(shù)。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”的理論為治則，治予清熱解毒、涼血止血之犀角地黃湯加金銀花、連翹、阿膠、白茅根等。

2.2 肝郁化熱、血失所藏型

多見于青中年婦女，主要由肝氣郁結(jié)化火所致。臨床表現(xiàn)為肢體出現(xiàn)大小不等的瘀點(diǎn)和瘀斑，以下肢多見，可有齒衄或鼻衄，或便血，或月經(jīng)量多，常急躁易怒，口苦脅痛，失眠多夢，經(jīng)行乳房脹痛，脈弦數(shù)。治予疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之丹梔逍遙散加生地黃、藕節(jié)、茜草、側(cè)柏炭等。

2.3 腎陰不足、陰虛火旺型

以青壯年男性多見，主要由腎陰不足所致。臨床表現(xiàn)為齒衄或鼻衄，肢體出現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑，時(shí)起時(shí)消，反復(fù)不已，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。治予滋陰補(bǔ)腎、益水制火之六味地黃湯加麥冬、川牛膝、旱蓮草、小薊等。

2.4 心脾虧損、氣不攝血型

以中年以上婦女多見，主要由心脾氣血虧虛導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為下肢或下腹部反復(fù)出現(xiàn)大小不等的瘀斑、瘀點(diǎn)，瘀斑大如蛋卵、小如拇指、經(jīng)久不愈、時(shí)輕時(shí)重，并見便血或月經(jīng)過多，常伴有心悸失眠，健忘乏力，少氣懶言，納食減少，舌淡無華，脈弱無力。治予健脾養(yǎng)心、益氣攝血之歸脾湯加阿膠、熟地黃、龍骨、牡蠣等。

3 對癥用藥，重用甘寒

邵教授繼承邵經(jīng)明教授的學(xué)術(shù)思想，治療該病從整體出發(fā)，采用中醫(yī)辨證論治方法，因癥調(diào)方。但由于疾病的復(fù)雜性，臨床表現(xiàn)多種多樣，故邵教授強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)并不是固定不變的，應(yīng)依據(jù)病情的發(fā)展變化，結(jié)合不同癥狀，隨癥用藥，靈活加減。邵教授認(rèn)為溫燥傷陰、苦寒傷陽，因此主張用藥時(shí)重用甘寒之白茅根、生地黃、藕節(jié)、茜草、旱蓮草之品，少用苦寒。

邵教授指出，患者的體質(zhì)有強(qiáng)弱不同，病程有長短之別，病情有輕重差異，故臨床用藥決不可固守一方，臨證時(shí)一定要根據(jù)具體病情，或以一法為主，或兩法互用，或多法并存;尤其對于嚴(yán)重出血的患者，必須本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”或“標(biāo)本兼治”的原則，根據(jù)不同的出血原因，隨癥選取不同的止血藥物，方能收到較好療效。邵教授特別強(qiáng)調(diào)，治療ITP 時(shí)，應(yīng)禁用克伐傷正之汗、吐、下3 法，若必須用時(shí)，也只能給予小劑量恰中病情為宜，以免給患者造成傷害［4］。

4 病案舉例

患者，女，48 歲，農(nóng)民，2008 年3 月14 日初診。主訴:反復(fù)發(fā)作性鼻衄、齒衄及四肢紫斑7 a?；颊? a 前不明原因出現(xiàn)鼻衄、齒衄及四肢紫斑，病情逐漸加重，全身出現(xiàn)紫斑，曾于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，血常規(guī)檢查提示血小板7 ×109L－1，給予醋酸潑尼松片等藥物治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但停用藥物后病情反復(fù)發(fā)作，需應(yīng)用激素來控制病情。1 a 前因過度勞累加之情志所傷，病情再次復(fù)發(fā)，較以前加重，遂于某省醫(yī)院就診，血常規(guī)檢查提示血小板19 ×109L－1，骨髓穿刺可見明顯增多的巨核細(xì)胞并伴成熟障礙，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，給予醋酸潑尼松片12 片/d 口服，同時(shí)口服維生素B1片、硫糖鋁片，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，但血小板再次降低，出血癥狀復(fù)發(fā)，同時(shí)伴有失眠健忘、倦怠乏力等，因激素始終不能減量，故前來本院就診?，F(xiàn)癥:面色紫暗，鼻衄，齒衄，四肢多處紫點(diǎn)、紫斑，伴有心悸，失眠健忘，倦怠乏力，少氣懶言，納食減少，月經(jīng)量多，舌紫暗、有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)無力。血常規(guī)檢查提示血小板25 ×109L－1，B 超檢查提示脾稍厚。西醫(yī)診斷為頑固性ITP。中醫(yī)辨證為心脾虧損、氣不攝血證。治宜健脾養(yǎng)心，益氣攝血，涼血止血。給予歸脾湯加減治療，處方:黨參20 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，龍眼肉15 g，茯神15 g，炒酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志9 g，木香6 g，柴胡9 g，大棗3 枚，藕節(jié)15 g，白茅根15 g，仙鶴草15 g，茜草15 g。1 劑/d，水煎溫服。同時(shí)給予醋酸潑尼松片12 片/d，3 次/d，口服;維生素B1片1 片/次，3 次/d，口服;硫糖鋁片4 片/次，4 次/d，于餐前1 h 及睡前嚼碎后服用。治療1 周后，齒衄、鼻衄、紫斑消失，全身癥狀明顯減輕，血常規(guī)檢查提示血小板101 ×109L－1。效不更方，上述所用西藥均減為半量，注意患者的血小板變化及出血情況，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)減量，直至減完。治療4 周后，齒衄、鼻衄、紫斑等癥狀未再出現(xiàn)，血常規(guī)檢查提示血小板78 ×109L－1。此時(shí)西藥已停用，中藥方加黃芪至35 g、當(dāng)歸至25 g、龍眼肉至20 g。治療1 個(gè)月后，血小板升至184 ×109L－1。為鞏固療效，囑其繼服歸脾丸10 丸/次，3 次/d，并注意調(diào)暢情志，避免勞累。隨訪至今，無復(fù)發(fā)。

按 本例患者因長期從事重體力勞動(dòng)體質(zhì)較虛，復(fù)因憂思過度，勞傷心脾，使脾虛不能攝血而發(fā)病。邵教授認(rèn)為激素的毒副作用較大，長期應(yīng)用會(huì)給患者帶來很大危害，故以歸脾湯加味而治之。方中黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草健脾益氣生血，當(dāng)歸、白芍、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心，茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神，木香、柴胡理氣醒脾、補(bǔ)而不滯，大棗調(diào)和脾胃以資氣血生化之源，藕節(jié)、白茅根、仙鶴草、茜草涼血止血。諸藥合用，共奏健脾養(yǎng)心、益氣攝血、涼血止血之效，恰中病機(jī)。

5 小 結(jié)

頑固性ITP 是一種常見的出血性疾病。邵教授認(rèn)為，該病病因不外乎外感和內(nèi)傷兩類;病機(jī)為溫毒內(nèi)蘊(yùn)，熱傷血絡(luò)，或肝郁化熱，血失所藏，或腎陰不足，陰虛火旺，或心脾虧損，氣不攝血導(dǎo)致血溢脈外而發(fā)病。邵教授繼承邵經(jīng)明教授學(xué)術(shù)思想，采用中醫(yī)藥治療頑固性血小板減少性紫癜獲得良效，既升高了血小板計(jì)數(shù)，又消除了出血癥狀，同時(shí)也克服了激素等西藥的毒副作用。邵教授通過數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，該病臨證時(shí)必須尋因澄源，明辨并緊扣病機(jī)，因證施法，對癥用藥，重用甘寒，靈活多變，不可固守一法，巧妙用藥，方可獲得良效。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:180－181.

［2］陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:535－537.

［3］周仲瑛. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］. 北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:413.

［4］邵素菊，邵素霞. 邵經(jīng)明針?biāo)幉⒅卧l(fā)性血小板減少性紫癜［J］.江西中醫(yī)藥，2000，31(4):7－10.