郝 軍，郝紀蓉

(1.甘肅中醫(yī)學院基礎(chǔ)課部，甘肅 蘭州730000;2 上海海洋大學水產(chǎn)與生命學院，上海201306)

脾胃藏象辨證論治思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·玉機真臟論》曰:“脾脈者，土也，孤藏以灌四傍?！薄端貑枴の宀貏e論》曰:“胃為水谷之海，六腑之大源?！敝赋錾砩掀⑽甘菤庋?，內(nèi)而臟腑、外而四肢百骸無不依其營養(yǎng)。病理上若脾胃功能失常，會引起脾胃及其它臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮膚、肌肉等各方面的多種病證。后經(jīng)東漢張仲景等歷代醫(yī)家不斷補充和發(fā)揮，確定了其基本理論。至北宋《圣濟總錄》將脾胃藏象辨證論治理論與臨床實踐結(jié)合，根據(jù)脾胃的生理功能，病理變化，與其它臟腑的關(guān)系，季節(jié)病因特性，及足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的循行絡(luò)屬等，對多種病證從脾胃進行辨證論治，對脾胃藏象辨證論治的發(fā)展作出了貢獻。本文對《圣濟總錄》在脾胃藏象辨證論治思想指導下，從脾胃治療胸痹、中風、消渴和積聚等病證的臨床意義分別進行分析探討。

1 胸 痹

《圣濟總錄》曰:“論曰脾者中州，為孤藏以灌四旁。脾氣盛則四臟皆得所養(yǎng)，今脾虛受病，氣上乘心，故其為痛特甚。古方謂如針錐所刺而急迫者，是為脾心痛之候。”指出生理上脾化生氣血，對其它臟腑起營養(yǎng)作用。其中脾生營氣與肺呼吸進新鮮空氣結(jié)合形成宗氣，灌血脈，使心有所養(yǎng)。病理上脾氣虛，宗氣不足，推動無力，血行不暢，瘀血閉阻心脈，故心痛如針錐所刺而急迫。提出從脾胃用健脾益氣、活血化瘀法治療，代表方白蘞膏。從臨床來看，恣食肥甘厚味或經(jīng)常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病。胸痹心氣不足證，表現(xiàn)為心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色白，或易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結(jié)代。

治法:補養(yǎng)心氣，活血化瘀。代表方:保元湯。方中以人參、黃芪大補元氣，扶助心氣;甘草炙用，甘溫益氣，通經(jīng)利脈，行血氣;肉桂辛熱補陽，溫通血脈;或以桂枝易肉桂，有通陽、行瘀之功;生姜溫中。補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等健脾益氣，可加丹參或當歸，活血化瘀。

2 中 風

《圣濟總錄》曰:“中風身體不遂者，以機關(guān)縱緩，筋脈不收，故四肢皆不用也。此由腠理開疏，風邪傷脾胃之經(jīng)，脾胃既虛，不能傳化氣澤，故四肢無所稟養(yǎng)。此《內(nèi)經(jīng)》所謂脾病四肢不用也?！敝赋鲋酗L病因是風邪襲脾胃之經(jīng)。病機是脾氣虛，衛(wèi)氣不足，腠理開泄，失其衛(wèi)外，風邪趁虛侵入，循經(jīng)傷及脾胃，致其運化水谷精微功能失常，四肢失其所養(yǎng)，導致四肢不用，活動受限。這是對《內(nèi)經(jīng)》“脾病四肢不用”理論的具體補充。提出從脾胃用補益陽氣、祛風通絡(luò)法治之，代表方附子湯，方中附子辛熱，其性走而不守，能通行十二經(jīng)。

《圣濟總錄》曰:“中風舌強不語者，蓋脾脈絡(luò)胃、挾咽、連舌本，心氣所通。今風邪客搏，則氣脈閉塞不利，所以舌強不能舒卷，有害于言語也?！敝赋鲋酗L舌強不語，生理上足太陰脾經(jīng)循行連舌本，病理上風邪侵襲足太陰脾經(jīng)，氣血運行失常，血瘀氣滯于舌，導致舌強直，不能音語。提出從脾胃用祛風活血法治，代表方防風湯。

從臨床來看，飲食不節(jié)，脾失健運，氣血生化無源，氣血精微衰少，腦脈失養(yǎng)，再加之情志過極、勞倦過度等誘因，使氣血逆亂，腦之神明不用，而發(fā)為中風。中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀證，半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言語謇澀或不語，偏身麻木，面白，氣短乏力，心悸，自汗，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。

治法:益氣活血，扶正祛邪。代表方:補陽還五湯。本方重用黃芪補氣，配當歸養(yǎng)血，合赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍以活血化瘀通絡(luò)。中風病恢復期和后遺癥期多以氣虛血瘀為基本病機。補益陽氣，祛風通絡(luò)亦常用于恢復期和后遺癥期的治療，氣虛明顯者，加黨參、太子參以益氣通絡(luò)。

3 消 渴

《圣濟總錄》曰:“脾主口，心主舌，消渴口舌干燥者，邪熱積于心脾，津液枯耗，不能上湊故也。其證飲食無味，善渴而口苦，治法當滌去心脾積熱，使藏真濡于脾則愈?！敝赋鱿噬砩掀⒅骺?，心主舌。病理上心脾有熱，熱灼津傷。津傷則不能上榮于口舌，故口舌干燥，口渴。熱邪困脾，脾失健運，則飲食無味。熱邪傷心故口苦。提出從脾胃用健脾清心，清熱生津法治之，代表方茯苓湯。

長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。消渴脾胃熱盛證，表現(xiàn)為多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。

治法:益氣扶正，清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。代表方:白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃、除煩熱，人參益氣扶正，甘草、梗米益胃護津，共奏益氣養(yǎng)胃、清熱生津之效。對于病程較久，以及過用寒涼而致脾胃氣虛，口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，舌淡，苔白而干，脈弱者，治宜健脾益氣、生津止渴，可用七味白術(shù)散。方中用四君子湯健脾益氣，木香、藿香醒脾行氣散津，葛根升清生津止渴。

4 積 聚

《圣濟總錄》曰:“論曰結(jié)瘕者、積聚之類也。結(jié)伏聚積，久不散，謂之結(jié)。浮流腹內(nèi)，按抑有形，謂之瘕。結(jié)之證，形體瘦瘁，食不作肌膚，遇陰寒冷濕之氣則發(fā)，而脅塊硬，隱隱然痛者是也。瘕之證，腹中氣痛，動轉(zhuǎn)橫連脅下，有如癖氣，遇脾胃有冷，陽氣不足而發(fā)動者是也?！敝赋鼋Y(jié)瘕是屬積聚的病證。病因為外感寒濕。病機為脾胃氣虛，氣虛則推動血液運行無力。再感受寒濕之邪，寒凝濕滯導致血瘀而成本證。脾胃氣虛，氣血生化不足，故形體瘦瘁，食不作肌膚。血瘀故脅塊硬，隱隱然痛。提出從脾胃用溫中散寒，活血化瘀法治之，代表方木香煎丸。

瘕:病因為外感寒邪或飲食生冷。病機為脾胃陽虛生內(nèi)寒。再感受寒冷之邪，外寒引動內(nèi)寒，寒凝則氣滯而成本證。氣滯故腹中氣痛，動轉(zhuǎn)橫連脅下。提出從脾胃用溫中散寒，行氣止痛法治之。代表方羌活丸。

從臨床來看，飲食不節(jié)，損傷脾胃，使脾失健運，以致濕濁內(nèi)停，甚至凝結(jié)成痰。痰濁阻滯之后，又會進一步影響氣血的正常運行，形成氣機郁滯，血脈瘀阻，氣、血、痰互相搏結(jié)，而引發(fā)積聚。積證氣結(jié)血瘀證，表現(xiàn)為腹部積塊漸大，按之較硬，痛處不移，飲食減少，體倦乏力，面黯消瘦，時有寒熱，女子或見經(jīng)閉不行，舌質(zhì)青紫，或有瘀點瘀斑，脈弦滑或細澀。

治法:祛瘀軟堅，補益脾胃。代表方:膈下逐瘀湯、六君子湯。方中以當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、延胡索活血化瘀、通絡(luò)止痛，香附、烏藥、枳殼行氣止痛，甘草益氣緩中。在使用膈下逐瘀湯治療的同時，間服具有補益脾胃、扶助正氣的六君子湯，以攻補兼施。

綜上所述，《圣濟總錄》在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》的基礎(chǔ)上，在藏象學說指導下，從脾胃角度對胸痹、中風、消渴和積聚等多種病證進行辨證論治，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了很大的影響，如金元時期李杲創(chuàng)立了“脾胃學說”，在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出:“脾胃之氣既傷而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”認為脾胃為滋養(yǎng)元氣之源泉，內(nèi)傷脾胃、百病由生;明代醫(yī)家李中梓提出“脾為后天之本”，強調(diào)了脾胃在治療疾病中的重要性。對目前臨床多種病證從脾胃治療，具有重要的指導和啟迪作用。