武治國 童創(chuàng) 王建國 鄧罕 孔令強 劉巖巖 曹鋆

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例漿細胞性乳腺炎患者均為非哺乳期或妊娠婦女，就診年齡最小25歲，最大53歲，中位年齡39歲，其中18例單側(cè)發(fā)病，1例雙側(cè)發(fā)病。17例患者首診表現(xiàn)為乳腺腫塊，腫塊最小3.0 cm×2.5 cm，最大10.0 cm×8.0 cm，2例表現(xiàn)為乳房急性紅腫痛，其中合并乳頭凹陷7例，乳頭溢液3例，1例伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

1.2 手術(shù)方式 對于乳腺腫塊較大且位于乳暈下或乳暈旁者，行乳暈旁切口，顯露所需切除腫塊或整個乳腺區(qū)段，自乳頭根部連同乳暈下導(dǎo)管、腫塊及其周圍組織的乳腺區(qū)段楔形切除。切除范圍大者，用5-0可吸收線間斷縫合乳腺切口兩端，適當靠攏腺體，盡可能減少乳腺皮瓣皺縮，避免乳腺大小與對側(cè)的差距；伴有乳頭溢液的患者，用平頭的7號針頭插入溢液乳管，注入亞甲藍0.2～0.5 ml，針頭暫不取出，作乳暈旁切口，尋出病變大乳管后取出針頭，切除全部大乳管及楔形切除有藍色染色標記的乳腺組織；對于乳腺膿腫形成者，先行膿腫切開引流、抗炎處理，待炎癥消退后再切除病變的乳管和乳腺組織。所有手術(shù)均行術(shù)中冰凍證實良性病變，切除標本常規(guī)病理均符合PCM病變。

2 結(jié)果

本組患者均經(jīng)手術(shù)治愈出院，其中行乳暈下導(dǎo)管+乳腺腫塊切除4例，乳腺區(qū)段切除13例，乳腺膿腫切開引流，二期切除病變導(dǎo)管2例。術(shù)后瘢痕較小，乳房外形滿意。術(shù)后隨訪17例，隨訪3個月～2年，其中1例復(fù)發(fā)，行復(fù)發(fā)乳腺區(qū)段切除后治愈。伴有淋巴結(jié)腫大患者，術(shù)后1個月復(fù)查，體檢及B超腋下未見腫大淋巴結(jié)。2例失訪。

3 討論

3.1 PCM的發(fā)病原因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCM的病因認識仍不夠明確，目前認為PCM的發(fā)病可能與乳腺導(dǎo)管退行性變及異常激素刺激導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管分泌功能異常、乳頭先天畸形引起乳孔閉塞、細菌感染及自身免疫等有關(guān)。另有報道，吸煙會使乳房內(nèi)積聚內(nèi)脂過氧化物、煙酸等代謝產(chǎn)物，損傷局部乳房組織，導(dǎo)致厭氧菌在乳管內(nèi)感染引起化膿性表現(xiàn)[2]。本文19例患者中，7例有乳頭凹陷，這種乳頭畸形可能會引起乳孔閉塞，加上激素刺激、乳腺導(dǎo)管功能異常等因素，造成周圍纖維組織增厚，刺激周圍組織引起漿細胞、淋巴細胞為主的炎性乳房腫塊。因此，先天性乳頭畸形是PCM發(fā)病的主要因素之一。19例患者雖無吸煙嗜好，但都有被動吸煙。目前國內(nèi)吸煙人群甚廣，主、被動吸煙普遍存在，香煙經(jīng)燃燒釋放的有害物質(zhì)能使乳管內(nèi)含脂性分泌物積聚，造成乳房組織損傷，增加感染風(fēng)險，也可能是誘發(fā)PCM的因素之一。

3.2 PCM的病理 根據(jù)PCM病情發(fā)展演變過程，PCM病理可分為導(dǎo)管擴張期、腫塊期、膿腫期及瘺管期[3-5]。導(dǎo)管擴張期屬于早期病變，此期沒有明顯炎癥反應(yīng)，是乳頭和乳暈后方的輸乳管擴張，一般無臨床癥狀。腫塊期又稱炎塊期，多無急性炎癥表現(xiàn)。本組患者共有17例以乳房腫塊首診，占全部患者89%。此期乳腺導(dǎo)管內(nèi)大量含脂質(zhì)的分泌物積聚，導(dǎo)管壁纖維組織增生，周圍伴有炎癥浸潤，以致導(dǎo)管周圍和乳腺間質(zhì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼而形成腫塊，是PCM的主要臨床表現(xiàn)。膿腫期是腫塊期呈急性炎癥反應(yīng)或繼發(fā)細菌感染，局部形成膿腫，此期患者臨床中常被誤診為急性乳腺炎伴膿腫形成，行膿腫切開引流，長期換藥，難以痊愈，繼而形成瘺管期。瘺管期也見于乳暈旁腫物自發(fā)潰破后經(jīng)久不愈，從而形成瘺管。

3.3 PCM的診斷及治療

3.3.1 PCM的診斷及鑒別診斷 PCM臨床表現(xiàn)形式多種多樣，常以乳房腫塊、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳房急性炎癥等為主要表現(xiàn)，患者大多為非哺乳期婦女，好發(fā)于30～40歲，急性期PCM可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，白細胞計數(shù)一般正?；蛏愿?。乳房腫塊是PCM的主要臨床表現(xiàn)，部分也以乳頭溢液為首發(fā)，國外報道乳頭溢液患者中1/3患者為漿液性乳腺炎[6]。臨床中PCM常需與乳腺纖維瘤、乳腺增生性腺病、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、急慢性乳腺炎、乳腺結(jié)核及乳腺癌相鑒別。因PCM表現(xiàn)乳房腫塊、乳頭溢液及乳頭內(nèi)陷，與乳腺癌鑒別尤其重要。對于乳房腫塊的患者，常規(guī)行彩超檢查區(qū)別囊、實性腫塊，或乳腺鉬靶攝片進行分級，可疑腫塊行穿刺活檢進行鑒別診斷。對伴有乳頭溢液者，除以上檢查外，行乳頭溢液細胞學(xué)涂片以及乳管鏡檢查也非常重要。根據(jù)臨床上PCM與乳腺癌的表現(xiàn)及特點，可以從以下幾點進行鑒別：(1)發(fā)病年齡。PCM好發(fā)于30～40歲，乳腺癌多見于45～50歲；(2)腫塊位置。PCM腫塊多位于乳頭乳暈附近及乳暈下方，不與胸壁固定，乳腺癌以乳腺外上象限單個腫塊常見，晚期可與胸壁固定；(3)乳頭溢液。PCM血性溢液少見，且為多個乳管溢液，乳腺癌乳頭溢液多為血性，以單個乳管溢液為主；(4)腋窩淋巴結(jié)。部分PCM可在炎癥初期出現(xiàn)腋窩腫大淋巴結(jié)，但隨病程進展，淋巴結(jié)可縮小或消退，乳腺癌伴淋巴結(jié)腫大時，質(zhì)地較硬，不會消退或縮小，后期逐漸融合成團；(5)輔助檢查。B超、鉬靶、核磁共振成像，尤其穿刺活檢等檢查可對PCM和乳腺癌進行有效鑒別[7-8]。

3.3.2 PCM的治療 對于PCM非手術(shù)治療，最近有文獻報道，應(yīng)用地塞米松及甲硝唑口服聯(lián)合應(yīng)用，其治療效果也較顯著[9]。但非手術(shù)治療目前仍無法達到根治，較易復(fù)發(fā)，患者思想負擔(dān)較重。本組患者中，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實際情況均給予手術(shù)治療，僅一例術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮是因為第一次手術(shù)切除范圍不夠，或當時合并無臨床表現(xiàn)的隱匿病灶，復(fù)發(fā)患者行乳腺腫塊區(qū)段切除后治愈。由于PCM病變多位于乳頭、乳暈附近以及乳暈區(qū)皮膚薄，富有彈性，常選擇乳暈旁弧形切口，既可以切除乳暈附近腫塊及游離皮瓣后切除距乳暈較遠乳腺區(qū)段，便于手術(shù)操作，又因切口瘢痕隱藏在乳暈色素沉著交界處，瘢痕不易發(fā)現(xiàn)，達到病變切除徹底及切口美觀的要求。值得注意的是，切口長度盡可能不超過乳暈1/2圈，以防乳頭缺血壞死。對乳頭溢液者，切除乳暈下包塊時，術(shù)中經(jīng)乳腺溢液導(dǎo)管注入亞甲藍，以便將腫塊或有亞甲藍染色的導(dǎo)管分離切除。切除乳腺區(qū)段較大者，切緣對合時應(yīng)避免形成乳房皮膚凹陷畸形，以利于乳房形態(tài)及外觀正常，盡可能滿足女性患者的審美要求。對于膿腫期PCM，臨床上因?qū)CM缺乏足夠認識，常誤診為急性乳腺炎膿腫形成切開引流，切口難愈合或假性愈合后形成瘺管，給患者帶來痛苦，工作中應(yīng)加以重視。本組19例病例中，2例表現(xiàn)為急性乳腺炎伴膿腫形成，先行切開引流，等炎癥消退后，二期行病變導(dǎo)管切除術(shù)，從而避免切口不愈及瘺管形成。

總之，PCM屬良性病變，預(yù)后較好，目前手術(shù)是治療本病的主要手段，既有利于明確診斷，又可以取得良好的治療效果。由于PCM臨床表現(xiàn)的多樣化，病理變化的復(fù)雜性，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對本病的認識，提高對本病的警惕性，避免臨床中的誤診。目前PCM治療仍停留在經(jīng)驗治療上，還需要進一步明確規(guī)范[10]。

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