金海鵬，吳秋燕，張 衛(wèi)，陳進(jìn)春

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院，福建廈門361012)

隨著社會(huì)老齡化，腦卒中的發(fā)病率在逐年上升。腦卒中是造成吞咽困難常見的原因，約51～73%的腦卒中患者并發(fā)吞咽困難［1～2］。吞咽困難可造成腦卒中患者的預(yù)后不良，主要原因是由于吞咽困難本身可造成各種并發(fā)癥，如肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等。吞咽困難的正確管理已列入腦卒中治療指南。

卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行間歇性食管營養(yǎng)法配合階段性攝食吞咽訓(xùn)練是目前國際上較普遍的方案，但目前各種上述療法都還沒有通過長期隨訪療效判定其最終結(jié)果［3］。我國現(xiàn)階段針對(duì)卒中后吞咽障礙患者開展中醫(yī)療法較多，因?yàn)橥萄收系K的患者很難口服中藥，故其中又以針灸治療為主。本研究將近年針灸對(duì)卒中后吞咽障的治療、研究作一綜述，并從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，能為臨床工作者和科研人員提供可靠的、高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

1 臨床治療進(jìn)展

針灸治療卒中后吞咽障礙因針具、操作方法不同分為毫針、電針、耳針、其他針灸方法、吞咽康復(fù)結(jié)合針灸等，這些方法已在臨床得到廣泛的應(yīng)用。

1.1 毫針治療

陳慶華［4］采用獨(dú)刺廉泉穴配合改良式口腔護(hù)理治療腦卒中患者吞咽障礙，治療組選廉泉直刺，冰制棉球改良式口腔護(hù)理，采用洼田飲水試驗(yàn)在10天、20天進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，結(jié)果10天測(cè)試，治療組有效率70%，對(duì)照組23.3%;20天測(cè)試，治療組有效率93.3%，對(duì)照組60%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。白晶等［5］以廉泉為主要穴位進(jìn)行不同的針刺方法治療腦卒中后吞咽困難之咽階段障礙。得出結(jié)論：以頸部腧穴解剖為基礎(chǔ)的多針深刺法不但可以明顯改善卒中后吞咽困難的咽階段障礙，而且安全性高、見效快，值得臨床推廣。沈王明［6］采用以扶突穴為主治療腦卒中假性球麻痹，并與傳統(tǒng)頭針進(jìn)行對(duì)照，結(jié)論：扶突穴為主治療假性球麻痹療效顯著，治愈率高于傳統(tǒng)頭針療法。李俊等［7］采用毫針透刺法治療腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙，取穴：風(fēng)池(雙側(cè))、廉泉、旁廉泉(廉泉旁開1寸，左右各一)，以上穴位均留針30 min，每日針刺1次，連續(xù)10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，每療程間休息1天。結(jié)果：有效率為96.7%。何小花等［8］在同時(shí)應(yīng)用抗栓、神經(jīng)保護(hù)的基礎(chǔ)上，以風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)3個(gè)穴位為主針刺治療22例腦梗死合并假性球麻痹所致吞咽障礙的患者，結(jié)果針刺組療效優(yōu)于鼻飼組。高弘光［9］采用局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合的方法治療本病15例，取廉泉、承漿、合谷等穴，采用強(qiáng)刺激手法，總有效率達(dá)86.67%。陳艷等［10］以祛痰開竅通絡(luò)為治療原則，取穴陰陵泉、豐隆、水溝、廉泉等，采用針刺為主治療本癥20例，總有效率為95%。蔣國卿等［11］采用蒼龜探穴手法刺激廉泉、金津、玉液等穴，并進(jìn)行連續(xù)隨訪5年，就診的中風(fēng)后假性球麻痹患者98例，總有效率為92.8%。劉志順［12］治療90例中風(fēng)后期重度吞咽障礙患者，以針刺治療為主，取穴：廉泉、風(fēng)池、地倉等，手法均平補(bǔ)平瀉。結(jié)果治愈率31.7%，有效率61.6%，無效率6.7%，且認(rèn)為針刺治療卒中后吞咽障礙療效與病程長短關(guān)系不大。肖輝等［13］探討卒中后吞咽障礙患者針刺舌下神經(jīng)配合康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效，結(jié)論：針刺舌下神經(jīng)配合康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

1.2 頭針治療

宋文革［14］運(yùn)用頭針療法治療30例腦卒中后所致吞咽障礙病人，總有效率90%。夏雁玲等［15］報(bào)道以營養(yǎng)神經(jīng)、鼻飼、口腔護(hù)理為基礎(chǔ)治療，選用頭針配合電針治療儀，治療1例頑固性假性球麻痹，通過5次針灸，使其吞咽障礙癥狀完全治愈，認(rèn)為頭皮針治療腦梗死后并假性球麻痹能取得滿意的療效。鐘長明等［16］應(yīng)用頭針與體針治療腦卒中亞急性期吞咽障礙，將腦卒中亞急性期(15～40天內(nèi))患者78例按序平均分為頭針A組、體針B組及單純康復(fù)訓(xùn)練C組(對(duì)照組)，認(rèn)為頭針與體針對(duì)腦卒中亞急性期吞咽障礙均有確切療效，頭針安全性優(yōu)于體針。王炳強(qiáng)等［17］運(yùn)用頭針治療中風(fēng)后球麻痹所致吞咽困難，方法：取穴相當(dāng)于延髓在體表的投影，平枕外粗隆畫一平行線，距離中線兩側(cè)各2 cm左右，向下引3 cm長的垂線共2條。治療結(jié)果：經(jīng)1～2個(gè)療程治療后，顯效57例，有效24例，無效6例，總有效率為93.1%。

1.3 電針治療

楊永梅等［18］采用電項(xiàng)針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽困難，結(jié)果總有效率93%，治療后吞咽困難亞量表評(píng)分情況明顯好于治療前(χ2=57.04，P＜0.05)，電項(xiàng)針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽困難有較好的療效。盛佑祥等［19］采用電針配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽功能的影響。并設(shè)對(duì)照組給予吞咽治療儀、基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上給予電針治療。結(jié)果治療后觀察組的洼田氏咽水試驗(yàn)分級(jí)低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示：中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)方法在提高腦卒中患者吞咽功能方面有一定的優(yōu)勢(shì)。宋漢秋等［20］采用電針雙人迎治療卒中后吞咽困難，治療組在腦梗死急性期治療方案的基礎(chǔ)上，配合吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練并加用電針雙人迎療法。治療組每天治療1次，21天為1個(gè)療程。治療組30例，顯效20例，有效10例，有效率為66.7%。周長斗等［21］采用頭頸部督脈電針治療腦卒中后吞咽障礙的治療，并設(shè)對(duì)照組單純采用常規(guī)西醫(yī)治療;治療前后分別進(jìn)行飲水試驗(yàn)及臨床療效評(píng)定，結(jié)果觀察組患者吞咽功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，提示督脈電針能有效提高常規(guī)西醫(yī)治療腦卒中后吞咽障礙的療效。

1.4 耳針治療

劉禮梅等［22］采用耳穴壓丸配合項(xiàng)針治療卒中后假性球麻痹所致的吞咽障礙患者，治療組采取針刺結(jié)合耳穴貼壓王不留行籽治療，對(duì)照組單純采用針刺治療，結(jié)果：兩組治療前后吞咽障礙比較均有顯著性差異(P ＜0.01)，治療組改善更為明顯(P ＜0.01)。結(jié)論：2種治療方法都有效，但是耳壓配合針刺的效果明顯好于單純針刺。

1.5 其他針法綜合療法

1.5.1 舌針 李勇等［23］觀察舌針治療中風(fēng)后吞咽障礙的療效及對(duì)腦血流灌注影響，提示舌針療法對(duì)中風(fēng)患者吞咽障礙有良好的療效，并能改善病灶區(qū)的腦血流灌注。

1.5.2 咽部針灸 劉孔江等［24］采用咽三針治療中風(fēng)吞咽困難，方法：主穴：咽三針、風(fēng)池。咽三針為作者經(jīng)驗(yàn)穴，包括3個(gè)穴位：廉泉穴和廉泉穴左右旁開1.2寸下0.5寸的2個(gè)穴位，三穴合稱為咽三針。治療組總有效率96.6%，對(duì)照組總有效率為78.3%。兩組總體比較，Ridit檢驗(yàn) U=2.099 8，P ＜0.05。

1.5.3 口針 韓淑凱等［25］采用口針療法治療腦血管意外假性球麻痹，方法：取穴：取神經(jīng)區(qū)(位于上頜中切牙間齒齦上方口腔前庭黏膜處)、頭部區(qū)(位于下頜中切牙齒齦下方口腔前庭黏膜處)，總有效率達(dá)100%。

1.5.4 針灸結(jié)合冰刺激 陳立典等［26］觀察針刺配合冰刺激治療急性腦卒中后吞咽障礙的效果，結(jié)果：治療組與對(duì)照組的吞咽功能治療前后差異均有顯著性意義(P＜0.05);治療后治療組吞咽功能與對(duì)照組相比差異有顯著性意義(P＜0.05)。治療后治療組并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)與對(duì)照組相比明顯減少。結(jié)論：針刺配合冰刺激不僅能改善腦卒中患者的吞咽功能，而且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

1.5.5 項(xiàng)針治療 于長久［27］采用項(xiàng)針配合眼針治療腦卒中吞咽障礙及語言不利36例，取穴風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、眼上焦、眼腎、眼下焦區(qū)等，總有效率為97%。

1.5.6 醒腦開竅法 劉蘭蘭等［28］觀察醒腦開竅針刺法結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)卒中后假性球麻痹吞咽障礙的療效，并設(shè)對(duì)照組，每組40例。結(jié)果治療后，觀察組總有效率92.5%，對(duì)照組總有效率60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：醒腦開竅針刺法結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療假性球麻痹吞咽障礙療效優(yōu)于單純西藥治療。

1.5.7 針罐結(jié)合 嵇強(qiáng)［29］采用針灸加罐治療腦卒中后假性球麻痹療效觀察，方法：主穴取天突、廉泉、人中、內(nèi)關(guān)。針后在天突穴拔罐，留罐10 min。結(jié)果：總有效率治療組93.1%、對(duì)照組81.0%。治療組與對(duì)照組對(duì)比，χ2=3.945( ＞ 3.841)，P ＜ 0.05，有顯著性意義。

1.5.8 針灸結(jié)合高壓氧 賈曉玲等［30］以高壓氧并針刺治療腦卒中后吞咽障礙，提示：高壓氧并針刺不僅能改善腦卒中患者的吞咽功能，而且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，生存質(zhì)量明顯提高。

1.6 針灸結(jié)合康復(fù)綜合治療

歐陽櫻君等［31］采用康復(fù)訓(xùn)練配合舌三針治療腦卒中后吞咽困難的治療，療效明顯，提示：康復(fù)訓(xùn)練配合舌三針明顯改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能，顯著減低誤吸性肺炎發(fā)生率，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。張凌［32］采用吞咽訓(xùn)練配合針灸治療腦卒中后吞咽障礙的療效，以飲水試驗(yàn)和X線動(dòng)態(tài)造影錄像檢查來評(píng)價(jià)療效，結(jié)論：吞咽訓(xùn)練加針灸能提高腦卒中后吞咽障礙的吞咽能力，效果優(yōu)于單純針灸治療。林飛燕等［33］評(píng)價(jià)針刺治療中風(fēng)慢性期吞咽障礙的療效和安全性，將65例患者隨機(jī)分為針刺配合吞咽訓(xùn)練組和單純吞咽訓(xùn)練組，根據(jù)床邊吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)：治療組總有效率94.2%;視頻熒光吞咽造影(VFG)評(píng)價(jià)，治療組88.5%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示：針刺配合吞咽訓(xùn)練治療中風(fēng)慢性期吞咽障礙療效顯著且安全。張盤德等［34］探討針灸配合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效及療效評(píng)價(jià)方法，提示：針灸加吞咽訓(xùn)練、吞咽肌的電刺激加吞咽訓(xùn)練比單獨(dú)的吞咽訓(xùn)練療效更好，對(duì)嚴(yán)重的吞咽障礙患者，針灸加吞咽訓(xùn)練的療效好于電刺激加吞咽訓(xùn)練，并且療程更短。

2 循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)

綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，目前尚無高質(zhì)量的RCT研究來說明針灸治療卒中后吞咽障礙的有效性。就國內(nèi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)來看，存在以下問題：①科研設(shè)計(jì)：缺少真正的隨機(jī)、雙盲、多中心、大樣本的科研設(shè)計(jì);未對(duì)卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行進(jìn)一步分層研究;隨訪登記資料不全;部分試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法使用不當(dāng)。②納入標(biāo)準(zhǔn)：由于腦卒中后吞咽障礙在發(fā)病14天內(nèi)部分有自愈傾向，故只有少數(shù)作者將入選病例選擇在腦卒中亞急性期吞咽障礙的患者，避開了有自愈傾向的輕癥患者，并排除了伴意識(shí)障礙不能配合檢查的患者，從而避免了影響其結(jié)果的評(píng)價(jià)，并使入選病例在年齡、病情程度及吞咽功能方面更具可比性。③治療方法：如何在循證醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，規(guī)范針灸切入時(shí)間，如分急性期、亞急性期、后遺癥期;規(guī)范取穴、手法，發(fā)揮針灸的優(yōu)勢(shì)。選穴方面：使用頻率最高的組方是人迎、廉泉、風(fēng)池、天突?？梢钥闯觯樉闹委熌X卒中后吞咽障礙取穴重視舌咽部局部取穴。吞咽障礙分為口腔期、咽期、食管期。卒中后吞咽困難，其咽反射因?yàn)橛幸欢ǔ潭缺Ａ?，卒中后吞咽功能障礙患者通常在口腔準(zhǔn)備期、口腔期功能障礙更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為：咀嚼、食塊成形、食塊移送困難，治療選穴方面應(yīng)加強(qiáng)口、面、舌的相關(guān)穴位刺激。但從目前針灸取穴來看，大多數(shù)穴位還是在舌咽部，且針灸的刺激手法、刺激量、療程等方面未達(dá)到相對(duì)統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，難以真正證實(shí)針刺的有效性。④療效評(píng)估：無統(tǒng)一的療效公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，多采飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，而較少實(shí)用吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)—VFSS(videofluoroscopic swallowing study)，導(dǎo)致不可避免的測(cè)量偏倚，使得療效結(jié)果難以具有說服力。⑤針灸治療的作用機(jī)制：多為臨床療效觀察，鮮有探討機(jī)理。機(jī)理的說明無外乎通竅利咽，改善循環(huán)，提高吞咽運(yùn)動(dòng)等方面，比較籠統(tǒng)，缺少動(dòng)物試驗(yàn)的支持。⑥意向性分析：多數(shù)臨床研究均未顯示在最后的資料分析中采用了意向分析，從而降低了臨床研究的科學(xué)性和可靠性。

3 展望

為了更好地順應(yīng)循證醫(yī)學(xué)模式，證明針灸在循證醫(yī)學(xué)模式下的優(yōu)勢(shì)，建議能夠開展嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、盲法、多中心、大樣本的臨床科研，規(guī)范針灸手法的操作與穴位的選擇、進(jìn)一步統(tǒng)一吞咽障礙的療效評(píng)估等，完善隨訪機(jī)制，采用更加合理的統(tǒng)計(jì)處理，加入意向性分析，開展動(dòng)物試驗(yàn)等使針灸在卒中后吞咽障礙上的臨床研究水平得到提高，使其療效更具說服力與可靠性。

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