李志強(qiáng)

昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院,云南昆明650000

七氟醚是一種新型鹵族吸入性麻醉藥,化學(xué)名甲基-六氟-異丙基醚,無(wú)色透明,芳香無(wú)刺激性的揮發(fā)性液體[1],常用于成人麻醉.具有誘導(dǎo)迅速,麻醉深度易調(diào)節(jié),蘇醒快,過(guò)程平順、安全,對(duì)呼吸道刺激較小對(duì)循環(huán)抑制較輕,寬容度大,且具有一定肌松作用等優(yōu)點(diǎn),亦適用于小兒各科臨床麻醉.現(xiàn)就其在小兒臨床麻醉中的應(yīng)用綜述如下.

1 全麻中的應(yīng)用

七氟醚具有較強(qiáng)的麻醉和鎮(zhèn)痛的作用,其血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.63,低于其他臨床常用麻醉藥,故具有易誘導(dǎo)、蘇醒迅速的特點(diǎn)[2].且七氟醚芳香,無(wú)氣道刺激性,對(duì)呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的影響較小,極少引起興奮、躁動(dòng)的發(fā)生.術(shù)后躁動(dòng)多見(jiàn)于麻醉蘇醒期,尤其以拔管期最為多見(jiàn).即使七氟醚的吸入濃度高達(dá)8%,也極少引起咳嗽、屏氣、喉痙攣發(fā)生[3].應(yīng)由家長(zhǎng)陪同患兒在誘導(dǎo)前進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間,使用面罩吸入七氟醚,使患兒不知不覺(jué)間睡去,盡可能降低患兒在陌生環(huán)境中的恐懼心理,同時(shí)也盡可能避免了家長(zhǎng)對(duì)于患兒哭鬧產(chǎn)生的擔(dān)心與心理傷害,使治療過(guò)程更具備人性化.有研究表明,使用8%七氟醚以及5 L/min的氧誘導(dǎo),患兒的睫毛反射僅消失70 s左右,且在插管期間無(wú)屏氣、咳嗽、支氣管痙攣、喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生.體重較低的患兒由于心輸出量較大,組織血液循環(huán)較豐富,七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)較低,可更有效避免患兒哭鬧的發(fā)生,同時(shí)肺血管阻力的降低,可有效減少缺氧、發(fā)紺的發(fā)生.小兒口咽部腫物切除術(shù)采用七氟醚進(jìn)行全身麻醉的效果較好,由于咽喉部是攝取食物、呼吸空氣的共同通道,吸入麻醉與口咽部中午切除術(shù)須共用同一氣道,為達(dá)到手術(shù)過(guò)程操作容易以及不給患兒留下心理陰影的目的,麻醉師在操作過(guò)程中不可直接接通氣道

七氟醚可用于手術(shù)過(guò)程中的麻醉維持.七氟醚維持麻醉深度具有較強(qiáng)的可調(diào)節(jié)性,且還能減輕內(nèi)毒素誘導(dǎo)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[4].據(jù)報(bào)道,患者與術(shù)中吸入濃度2%～3%的七氟醚、50%N2O以及50%O2時(shí),生命體征與血流動(dòng)力學(xué)呈平穩(wěn)狀態(tài),術(shù)中切皮時(shí)DBP、HR、SBP未出現(xiàn)明顯波動(dòng),麻醉深度易于控制,鎮(zhèn)痛效果較佳.七氟醚可造成外周阻力下降繼而影響患者血壓,與其他常用吸入麻醉藥相比,其血壓降低較小,且改變吸入濃度后,麻醉深度隨之迅速下降或升高,無(wú)需使用升壓藥或者大量補(bǔ)液.且七氟醚的血器分配系數(shù)低,可預(yù)測(cè)麻醉后蘇醒時(shí)間.

據(jù)報(bào)道,七氟醚對(duì)腎血流以及食管下段括約肌的影響較小,但具有肝臟毒性,或與鈉石灰反應(yīng)產(chǎn)物有關(guān)[4].據(jù)Strum的研究[5],七氟醚的降解程度隨著鈉石灰的溫度升高而升高.據(jù)謝觀土研究,半開(kāi)放式的中短小手術(shù)中,患兒吸入濃度6%的七氟醚后,肝功能指標(biāo)呈小幅上升趨勢(shì)[5].故,如出現(xiàn)患兒術(shù)前肝功能損傷或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患兒肝功能的變化.

躁動(dòng)是小兒七氟醚麻醉后最常見(jiàn)的問(wèn)題,術(shù)后疼痛、惡心嘔吐是導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)的主要原因,但是無(wú)術(shù)后疼痛的患兒也有可能出現(xiàn)躁動(dòng).如手術(shù)結(jié)束前30 min使用曲馬多(1 mg/kg),可加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期的鎮(zhèn)痛作用,手術(shù)結(jié)束時(shí)立即使用丙泊酚(1 mg/kg),可明顯降低躁動(dòng)、惡心嘔吐的發(fā)生率.

2 專科手術(shù)的應(yīng)用

2.1 門(mén)診手術(shù)

目前,我國(guó)門(mén)診手術(shù)量日趨增多,其中很大一部分是兒科門(mén)診手術(shù).據(jù)報(bào)道,歐美一些國(guó)家的小兒門(mén)診手術(shù)已達(dá)兒科擇期外科手術(shù)的50%以上.鑒于小兒生理與心理的特殊性,其非住院手術(shù)的麻醉方法與安全性尚值得探討.較為理想的小兒非住院手術(shù)麻醉應(yīng)具備住院率低、無(wú)麻醉相關(guān)的并發(fā)癥以及對(duì)患兒的行為、心理的影響較小等特點(diǎn).肌內(nèi)注射氯胺酮的基礎(chǔ)麻醉后,再用氯胺酮、安定靜脈維持是最為常用的小兒麻醉方法,氯胺酮雖有一定的鎮(zhèn)痛作用,但可造成交感神經(jīng)興奮引起心血管效應(yīng)及分泌物增多,并易造成患兒哭鬧,增加呼吸道分泌物,術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng),且蘇醒時(shí)間較長(zhǎng),氯胺酮若劑量過(guò)大會(huì)引起患兒呼吸抑制.吸入麻醉適用于靜脈開(kāi)放困難或畏懼注射的小兒,具有誘導(dǎo)起效快、恢復(fù)快、對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響較小,無(wú)難聞氣味,患兒易于接受,且術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、復(fù)睡等不良反應(yīng)發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn),是替代氯胺酮作為小兒非住院手術(shù)的理想麻醉方法.

2.2 心臟外科手術(shù)

據(jù)研究,七氟醚對(duì)心肌有較好的保護(hù)作用,可提高心肌ATP水平,增加心肌能量?jī)?chǔ)量,升高心肌缺血后Ca2+-ATP酶的活性,延緩心肌ATP耗竭.小兒心臟手術(shù)麻醉時(shí),施以濃度8%的七氟醚以及5 L/min氧氣吸入誘導(dǎo)后,患兒未出現(xiàn)明顯呼吸抑制,以及躁動(dòng)、喉痙攣、咳嗽、嘔吐、分泌物增加等不良反應(yīng);血壓較入手術(shù)室時(shí)相比,出現(xiàn)小幅度下降;血氧飽和度較入手術(shù)室時(shí)相比,增高較顯著.

七氟醚不影響心肌的供氧,對(duì)心肌的抑制作用較輕,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾不顯,對(duì)心肌的兒茶酚胺的敏感性無(wú)影響.可用于發(fā)紺患兒:①有效防止或減輕患兒哭鬧,減少缺氧的發(fā)生;②誘導(dǎo)迅速,降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率,經(jīng)誘導(dǎo)后可升高血氧飽和度;③降低右心室流出道痙攣的可能性,使心率保持平穩(wěn).

2.3 小兒下腹部手術(shù)

小兒下腹部及會(huì)陰部的短小手術(shù)要求患兒在術(shù)后出手術(shù)室時(shí)應(yīng)處于完全清醒狀態(tài),且熟手疼痛需得到一定的緩解,因此對(duì)麻醉的要求較高.小兒下腹部手術(shù)常采用七氟醚復(fù)合骶管阻滯麻醉.骶管阻滯操作較簡(jiǎn)便,鎮(zhèn)痛效果較好,具有一定的肌松作用,可保持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn),且無(wú)需氣管插管,吸入全麻的藥量較少.小兒骶管解剖標(biāo)記較明顯易觸及,且骶管腔小,若從骶管腔直接給藥,可造成麻醉藥向胸部硬膜外的擴(kuò)散.若給予常用劑量藥物,麻醉平面可達(dá)T4-6,而七氟醚不良反應(yīng)較少,麻醉深度易控制,患兒易接受,可滿足小兒下腹部及會(huì)陰部手術(shù)麻醉的需求.

2.4 骨科手術(shù)

小兒骨科手術(shù)無(wú)論是采用靜脈全麻、插管全麻或神經(jīng)阻滯都有一定的弊端.上肢骨科手術(shù)常采用臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法,但是小兒往往不能很好配合尋找異感.而腋路法雖穿刺較簡(jiǎn)單,對(duì)小兒的生理影響較小,且成功率高、并發(fā)癥少,但單純腋路法的定位不夠準(zhǔn)確,橈側(cè)阻滯不完全.下肢骨科手術(shù)單純骶管阻滯麻醉法,小兒配合度不理想,且不具備鎮(zhèn)靜的作用.單純氣管插管全麻手術(shù)過(guò)程相對(duì)平穩(wěn),但恢復(fù)較慢,多需要配合抗拮藥,拔管需等待較長(zhǎng)時(shí)間,且術(shù)后煩躁、疼痛發(fā)生率較高.非氣管插管麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需增加麻醉用藥量,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,給麻醉管理增加了難度.而喉罩復(fù)合七氟醚-丙泊酚麻醉既具有插管麻醉的平穩(wěn)又具備非插管全麻的快速周轉(zhuǎn)率.小兒骨科手術(shù)中采用喉罩復(fù)合七氟醚-丙泊酚,操作簡(jiǎn)單,通氣保持良好,拔管快,麻醉安全性較高,血壓、心率雖有上升但幅度較小,但不易引發(fā)明顯的心血管反應(yīng).此外,予以少量芬太尼既有助于維持一定麻醉深度,又能減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生,且對(duì)呼吸道有較強(qiáng)抑制作用.

2.5 眼科手術(shù)

小兒先天性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間較短,麻醉須做到安全,誘導(dǎo)時(shí)間短,易蘇醒,監(jiān)護(hù)時(shí)間較短,常使用小劑量氯胺酮聯(lián)合七氟醚作為小兒眼科的手術(shù)麻醉.小劑量氯胺酮靜注具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果.氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的靜脈麻醉藥物,但常伴有蘇醒延遲、惡心嘔吐、分泌物增加、循環(huán)興奮、呼吸道不暢等不良反應(yīng),且由于麻醉師患兒的不自主性肢體活動(dòng),要求氯胺酮用藥量較大.采用七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),減輕了肌注氯胺酮的痛苦,明顯縮短誘導(dǎo)時(shí)間.七氟醚聯(lián)合小劑量氯胺酮可明顯降低術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生,且誘導(dǎo)快而平穩(wěn),蘇醒時(shí)間較短,且患兒易于接受,是小兒先天性白內(nèi)障手術(shù)的理想選擇.

2.6 靜脈穿刺術(shù)

小兒易產(chǎn)生嚴(yán)重恐懼和不安情緒,不能很好配合靜脈穿刺術(shù)的實(shí)行,常導(dǎo)致穿刺不順利或多次反復(fù)穿刺,甚至?xí)斐舍t(yī)患糾紛.目前靜脈穿刺術(shù)多再?gòu)?qiáng)迫或欺騙狀態(tài)下進(jìn)行.據(jù)崔桂萍等人的臨床報(bào)道,小兒靜脈穿刺前予以吸入麻醉誘導(dǎo),可有效提高靜脈穿刺的成功率,減少穿刺次數(shù).小兒的心排血量和肺泡通氣量高于成人,組織血液循環(huán)豐富,油/氣分配系數(shù)、血/氣分配系數(shù)相對(duì)較低,吸入藥物較成人更易到達(dá)腦組織,而七氟醚血器分配系數(shù)低,僅為0.63,且具有吸收快、清除快、溶解度低、刺激性小、麻醉深度易調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn),故更適合小兒臨床麻醉.據(jù)報(bào)道,小兒靜脈穿刺采用七氟醚吸入麻醉,患兒無(wú)躁動(dòng)發(fā)生,呼吸循環(huán)穩(wěn)定,蘇醒時(shí)間較短,不良反應(yīng)較輕[5].

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