曲振瑞 曲亞麗

急性心肌梗死(AMI)是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血，導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，血清心肌酶增高，心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型[1]。在發(fā)達(dá)國(guó)家已位居心血管疾病死亡之首。我國(guó)AMI的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，因此，越來(lái)越引起人們的重視。更好配合新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求，現(xiàn)將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 AMI溶栓療法的護(hù)理

靜脈溶栓是近年來(lái)AMI治療的重要方法之一，掌握溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及溶栓后的觀察及護(hù)理規(guī)律十分重要。

1.1 心電監(jiān)測(cè)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 AMI溶栓治療24 h內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，以室性早搏多見(jiàn)。臨床護(hù)理上要求根據(jù)心梗部位的不同，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的不同類型心律失常。前壁AMI患者，應(yīng)警惕快速室性心律失常的發(fā)生，搶救時(shí)首選利多卡因等藥物治療。頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時(shí)，立即給予電復(fù)律。下壁AMI患者，應(yīng)注意房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時(shí)，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，治療給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，床旁備好人工心臟起搏器[2]。

1.2 不穩(wěn)定狀態(tài)的護(hù)理[3]溶栓治療后，如果心絞痛持續(xù)存在，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物不能緩解，ST段再度抬高，表明心梗還在進(jìn)展；同時(shí)，由于溶栓挽救了瀕死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復(fù)發(fā)作的心絞痛。這兩種情況均為不穩(wěn)定狀態(tài)。積極治療不穩(wěn)定狀態(tài)可以預(yù)防心梗再發(fā)，降低病死率。不穩(wěn)定狀態(tài)患者的護(hù)理除必要的心電監(jiān)護(hù)外，還應(yīng)注意擴(kuò)張血管藥物的使用，如使用硝酸甘油制劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)滴速。如果連續(xù)使用硝酸甘油制劑24 h，中間應(yīng)停藥6~10 h。心絞痛緩解24 h后，可改為口服硝酸甘油制劑。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情及血壓，準(zhǔn)確記錄藥物使用的時(shí)間，以配合醫(yī)生用藥。

2 PTCA術(shù)中的護(hù)理

目前一致認(rèn)為，AMI發(fā)病24 h內(nèi)或雖然超過(guò)12 h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者以及并發(fā)心源性休克的患者，應(yīng)首選PTCA術(shù)。

2.1 嚴(yán)重心律失常多發(fā)生在術(shù)中，主要因?qū)Ч茉诠跔顒?dòng)脈腔內(nèi)刺激或擴(kuò)張時(shí)心肌缺血所致。PTCA術(shù)后發(fā)生的心律失常，主要是在拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)，迷走神經(jīng)反射性引起心動(dòng)過(guò)緩[4]。因此，應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀上示波顯示的心律、心率。拔除動(dòng)脈鞘管前，詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免疼痛或緊張誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。

2.2 急性血管閉塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)。約60%~80%的患者發(fā)生在導(dǎo)管室內(nèi)，18%的患者發(fā)生在術(shù)后30 min~6 h，24%的患者發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心律及胸痛的癥狀和心電圖的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時(shí)記錄心電圖并給予處理。

3 PTCA術(shù)中的護(hù)理

3.1 術(shù)后低血壓護(hù)理 據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，急診PTCA術(shù)的低血壓發(fā)生率為33.3%，且以術(shù)后4 h內(nèi)居多。術(shù)后指導(dǎo)患者大量飲水，以促進(jìn)造影劑的盡快排出，但仍有患者因液體攝入量不足而出現(xiàn)低血壓。一般認(rèn)為，術(shù)后輸液晶體與膠體之比應(yīng)為2:1，24 h補(bǔ)液總量應(yīng)根據(jù)心功能狀況與術(shù)中造影劑使用量而定。

3.2 嚴(yán)密觀察局部血管循環(huán)情況 注意觀察穿刺局部有無(wú)出血、皮下血腫及淤血，對(duì)比兩側(cè)肢體皮膚顏色及溫度，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估、記錄足背動(dòng)脈情況，術(shù)后評(píng)估、對(duì)照，避免并發(fā)癥發(fā)生。

4 健康教育

4.1 住院期間的宣教 教育形式通常有：護(hù)士向患者及家屬介紹疾病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防等知識(shí)；同時(shí)編制宣教手冊(cè)供患者及家屬閱讀。定期舉辦知識(shí)講座，觀看教育錄像，并進(jìn)行心得交流。主要教育內(nèi)容包括：疾病知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)休息注意事項(xiàng)。

4.2 社區(qū)“生命網(wǎng)”[6]“生命網(wǎng)”1995年起源于北美及歐洲國(guó)家，目前在美國(guó)及歐亞地區(qū)20多個(gè)國(guó)家廣泛開(kāi)展，其目的是使患者入院或首次門診后能夠全面得到冠心病危險(xiǎn)因素控制，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我保健，從而提高患者的生存質(zhì)量，降低冠心病的發(fā)生率和病死率。

“生命網(wǎng)”根據(jù)入網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，建立檔案。門診患者要進(jìn)行電話隨訪、指導(dǎo)。住院期間對(duì)患者的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)的治療方案。出院時(shí)，將其病歷轉(zhuǎn)交門診醫(yī)生和護(hù)士接管后繼續(xù)隨訪。門診患者在入網(wǎng)后4~6 d進(jìn)行第1次隨訪，住院患者在出院后4~6周，以后每3個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要監(jiān)測(cè)血清總膽固醇、甘油三酯、高密度及低密度膽固醇、肝功及血糖水平。結(jié)果表明，隨訪患者疾病均得到不同程度的控制，2/3以上可達(dá)到治療目標(biāo)。目前，“生命網(wǎng)”這一系統(tǒng)健康教育形式仍處于普及發(fā)展期，它的巨大價(jià)值還未得到更多人的認(rèn)識(shí)和推廣，應(yīng)不斷完善，改進(jìn)管理方法，使其作為一個(gè)由醫(yī)院向社區(qū)延伸的教育平臺(tái)，使廣大患者受益。

[1]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:157.

[2]李淑榮.急性心肌梗死靜脈溶栓患者1周內(nèi)的臨床特點(diǎn)[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(9)；667-668.

[3]朱文鈴.不穩(wěn)定性心絞痛治療進(jìn)展[J].臨床誤診誤治，2002，15(4)：241-243.

[4]王蓓.心血管疾病介入治療并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(4)：381-382.

[5]高潤(rùn)霖.冠心病介入治療進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2002，17(5)：326-327.

[6]李香香.冠心病二級(jí)預(yù)防的護(hù)理模式-生命網(wǎng)的建立[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(4)：15-17.