楊德禮 李國華

(云南紅河州第四人民醫(yī)院內(nèi)二科 云南紅河州 661600)

1 臨床資料

2007年至2011年我院收治9例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者中:男性7例,女性2例,年齡42～73歲,平均59歲,7例主要表現(xiàn)為胸背部疼痛,占80%,2例血壓顯著異常升高降壓效果差。2例股動(dòng)脈聞及血管雜音,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,1例左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,9例頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,3例車禍傷,6例高血壓病史。9例術(shù)前CTA確診為Stanford B型主動(dòng)脈夾層。

2 治療方法

9例患者腔內(nèi)修復(fù)由我院心內(nèi)科介入醫(yī)師完成。全麻,左肱動(dòng)脈置入5F動(dòng)脈鞘,導(dǎo)管至升主動(dòng)脈左前斜45°造影確定主動(dòng)脈夾層第一破口,破口顯示不清可增加投照體位,明確第一破口至左鎖骨下動(dòng)脈開口距離、左右椎動(dòng)脈優(yōu)勢情況、正常主動(dòng)脈直徑,評估錨定區(qū),錨定區(qū)不夠可覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈或煙囪技術(shù);穿刺股動(dòng)脈,置入6F動(dòng)脈鞘,預(yù)置血管縫合器,軟泥秋導(dǎo)絲配合導(dǎo)管,全程造影確認(rèn)在真腔內(nèi),9F動(dòng)脈鞘擴(kuò)張,經(jīng)超硬導(dǎo)絲放入攜帶血管覆膜支架的輸送器,控制性降壓釋放,覆蓋第一破裂口,造影檢查破口封堵情況;有內(nèi)漏覆膜支架貼壁不佳可采用球囊擴(kuò)張,效果滿意后撤出輸送系統(tǒng),血管縫合器縫合穿刺血管。6例未覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈,1例覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈,2例覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈并行煙囪技術(shù),1例出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏,球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏消失。鎖骨下動(dòng)脈支架Boston Scientific8～37mm球擴(kuò)支架,材料上海微創(chuàng)胸主動(dòng)脈覆膜支架直徑30～38mm、長度140～160mm。

3 結(jié)果

9例均治療成功,成功率100%。平均手術(shù)時(shí)間1.5h。隨訪:術(shù)后CTA隨訪1～6個(gè)月無內(nèi)漏、支架無移位。

4 討論

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection)據(jù)內(nèi)膜撕裂部位分為:Stanford A型:內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈,Stanford B型:內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈峽部、降主動(dòng)脈,不累及升主動(dòng)脈。病因多為高血壓,此組中除3例車禍,可能為減速傷,余多考慮長期高血壓控制不佳所致。

4.1 臨床表現(xiàn)

(1)胸背部突發(fā)撕裂樣疼痛;(2)難以控制的高血壓;(3)心血管癥狀:在主動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)突發(fā)性舒張期吹風(fēng)樣雜音,脈搏改變;(4)神經(jīng)癥狀:可造成腦或脊髓缺血,偏癱、截癱、神志改變、反射異常、視力障礙;(5)壓迫癥狀:夾層假腔壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈時(shí)引起難以解釋的消化道癥狀。

4.2 輔助檢查

升主動(dòng)脈造影對夾層分離的診斷較準(zhǔn)確,CTA血管成像可確診。

4.3 診斷與鑒別診斷

突發(fā)胸背部劇烈疼痛、高血壓、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或難以解釋的消化道癥狀應(yīng)考慮本病。車禍后胸痛應(yīng)警惕本病。需與急性心肌梗死、急性動(dòng)脈栓塞相鑒別。

4.4 治療

內(nèi)科治療主要是緩解疼痛、降壓治療,B型主動(dòng)脈夾層治療基于缺血、破裂或主動(dòng)脈快速增長的影像學(xué)證據(jù)。胸主動(dòng)脈夾層主要有外科開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)2種方法;Stanford A型需要外科開放手術(shù)或雜交手術(shù),外科開放手術(shù)死亡率并發(fā)癥極高,Stanford B型夾層覆膜支架覆蓋破口逐漸代替外科開放手術(shù)。多數(shù)醫(yī)院具有多排螺旋CT提高了主動(dòng)脈夾層的檢出率,心內(nèi)科介入醫(yī)師是介入最成熟的一個(gè)群體,導(dǎo)管操作非常嫻熟,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)技術(shù)不十分復(fù)雜,心內(nèi)科介入醫(yī)師主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療技術(shù)是可行的,主動(dòng)脈夾層以胸痛待查收住心內(nèi)科,部分醫(yī)院心內(nèi)科介入醫(yī)師開展此項(xiàng)工作。心內(nèi)科介入醫(yī)師開展此項(xiàng)工作目前尚存爭議,我國東西部經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展不均衡,尤其在西南基層醫(yī)院,學(xué)科建設(shè)不完全,心內(nèi)科介入醫(yī)師開展此項(xiàng)工作對挽救此類患者的生命是一個(gè)良好的補(bǔ)充。應(yīng)嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證,心內(nèi)科介入醫(yī)師術(shù)前應(yīng)強(qiáng)化CTA片的閱讀,對手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用,根據(jù)圖像選擇動(dòng)脈入路,真腔的進(jìn)入是治療成功的關(guān)鍵,用血管縫合器較血管切開費(fèi)用較高,是心內(nèi)科介入醫(yī)師開展此項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn),不久國產(chǎn)血管縫合器的出現(xiàn)和主動(dòng)脈夾層輸送系統(tǒng)直徑的改進(jìn),股動(dòng)脈直徑不夠0.8mm、過度迂曲不適合行介入的患者將成為可能,不切開血管置管的介入治療將成為大多數(shù)Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的一種趨勢,心內(nèi)科介入醫(yī)師開展主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是可行的,應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

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