趙曉暉 指導(dǎo) 趙斌

（甘肅省成縣中醫(yī)院，甘肅成縣742500）

趙斌主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，甘肅省第7批優(yōu)秀專家，甘肅省第4、5批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會第6屆理事會副會長。趙師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其是在內(nèi)科、急癥、腦病診治方面有諸多獨(dú)到之處，并先后實(shí)現(xiàn)了以“四大學(xué)說”（中醫(yī)學(xué)物質(zhì)理論體系、中風(fēng)病辨證論治新體系、輸液反應(yīng)辨證論治體系、中醫(yī)異物病因?qū)W說）和“四大療法”（中醫(yī)綜合療法、覆吸療法、小劑量速治法、中醫(yī)灌腸突擊療法）為代表的系統(tǒng)學(xué)術(shù)體系創(chuàng)新。尤其是趙師創(chuàng)立的“中醫(yī)綜合療法”，倡導(dǎo)在辨證論治原則下兼取諸法之長，打殲滅戰(zhàn)，可使頑疾危癥速獲康愈。筆者有幸侍診，對其在疑難重（雜）癥方面獨(dú)特的診療技術(shù)和學(xué)術(shù)思想有所領(lǐng)悟，茲舉驗(yàn)案2則，以說明之。

1 病例資料

案2：趙某，女性，29歲，2011年3月2日收住甘肅省成縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科?；颊哂?011年2月20日在某醫(yī)院產(chǎn)鉗助娩一女嬰，產(chǎn)后大出血（出血量不詳），曾輸血600 mL。產(chǎn)后第4日出現(xiàn)性情急躁，頭痛，失眠，繼而胡言亂語，時悲時喜，哭鬧不安。該院當(dāng)時給予鎮(zhèn)靜類藥物治療（具體藥物不詳）效果不佳，于2011年2月27日出院。出院后上述癥狀逐漸加重，甚則打人毀物，口中穢語，時靜時躁，遂再次到該院治療，給予抗精神類、鎮(zhèn)靜類藥物（具體藥物不詳），效果仍不佳。當(dāng)時癥見：精神差，身體偏瘦弱，面色晄白，口唇干裂，眉頭緊鎖，兩目怒視，眼神怨恨，性情狂躁，言語雜亂，回答不切題，努力表示自己無精神病，大罵父親及丈夫強(qiáng)迫自己生兒子，對醫(yī)務(wù)人員仇視，接近時直呼救命，近2 d喝水少，吃飯少，4 d無大便，幾乎無睡眠，發(fā)病時尋死覓活，對家人充滿仇恨。入院輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.40×109/L，RBC 1.86×1012/L，HGB 63 g/L，PLT 83×109/L。血型A型、Rh（+）。心電圖、胸片、頭部CT等檢查因患者不配合而未做。中醫(yī)診斷為：癲狂（痰火擾心）。西醫(yī)診斷為：（1）產(chǎn)后精神分裂癥；（2）產(chǎn)后貧血。入院給予一級護(hù)理；精神科護(hù)理常規(guī)；陪護(hù)2人，西藥給予營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。趙師經(jīng)過查體，認(rèn)為患者系因肝郁日久化火，煉津?yàn)樘?，壅滯腸腑，又遇胎氣損傷，引致痰火上擾，蒙蔽心神。治宜清泄肝火，峻下熱結(jié)，降痰寧神，醒神開竅。故囑分步治療，（1）即刻以異丙嗪25 mg加氯丙嗪50 mg肌注。（2）待靜臥時，續(xù)以方藥，予大承氣湯合礞石滾痰湯加減，處方（中藥配方顆粒）：大黃1包，芒硝1包，枳實(shí)1包，青礞石2包，膽南星1包，龍骨2包，牡蠣2包，當(dāng)歸1包，川芎1包，百合2包，首烏藤2包，酸棗仁1包，柴胡1包，黃芩1包，竹茹1包。溫開水化為200 mL溶液，行中醫(yī)灌腸突擊療法，保留時間最少30 min，1日2次。（3）5%葡萄糖注射液250 mL加清開靈30 mL靜滴，0.9%氯化鈉注射液加天麻素0.4 g靜滴，5%葡萄糖注射液250 mL加醒腦靜注射液10 mL靜滴。

2011年3月3日二診：精神較前有所好轉(zhuǎn)，疲倦，口唇干裂，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。前1日行中醫(yī)灌腸突擊療法大概1 h后大便2次，大便色黑，奇臭，有硬結(jié)塊，便后感輕松。睡眠仍差，納差。方藥對癥，繼續(xù)守前藥方，行中醫(yī)灌腸突擊療法治療。

2011年3月4日三診：患者與家人發(fā)生爭執(zhí)后，停止肌注鎮(zhèn)靜劑，守前法治療病情有反復(fù)，癥狀如前，再予異丙嗪25 mg加氯丙嗪50 mg肌注，前方加菖蒲1包，柏子仁1包，繼續(xù)中醫(yī)灌腸突擊療法，停天麻素和醒腦靜注射液。2011年3月5日四診：經(jīng)前法治療后，大便下稀糞黏液，色黑，日3、4次，神情漸轉(zhuǎn)安靜，少言，不妄動，惟夜不寐，煩躁，食欲不振，口淡無味，舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦，前方去芒硝，加萊菔子1包，神曲2包，白術(shù)1包，繼續(xù)直腸滴注，液體續(xù)清開靈入液靜滴，新加5%葡萄糖注射液250 mL加參麥注射液20 mL靜滴。2011年3月7日五診：患者神識轉(zhuǎn)清，問答切題，偶有多言，食欲較好，夜寐可，惟神疲、乏力，胸悶，咯稀白痰，舌苔白膩，脈細(xì)滑，治如前法，前方去龍骨、牡蠣、首烏藤、棗仁，加入半夏1包，陳皮1包，薏苡仁1包，白豆蔻1包，繼續(xù)中醫(yī)灌腸突擊療法。2011年3月9日六診：患者意識復(fù)常，精神較好，自動配合治療，大便1日3次，質(zhì)稀，色不黑，飲食佳，有腹脹，前方去大黃、枳實(shí)，加大腹皮1包，繼續(xù)中醫(yī)灌腸突擊療法。停止輸液，復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.86×109/L，RBC 2.62×1012/L，HGB 83 g/L，PLT 445×109/L。2011年3月12日七診：病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，食眠俱佳，大便正常，每日1次，脈細(xì)緩有力，舌淡紅苔白，病已向愈，故請求出院回家調(diào)養(yǎng)。為鞏固療效準(zhǔn)予出院帶藥：青礞石30 g，膽南星15 g，天竺黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，香附15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，龜版15 g，牡蠣30 g，竹茹20 g，百合30 g，陳皮15 g，佛手10 g，枳殼10 g，柏子仁15 g，大黃10 g（泡服）。3劑，口服，每日3次。出院后繼續(xù)用疏肝解郁、養(yǎng)心安神之法治療1月余，口服約15余劑，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

案2：馬某，女性，20歲。1988年2月14日因其子患“新生兒破傷風(fēng)”死亡，精神刺激過度，致發(fā)哭鬧不安，時悲時喜，譫言妄語，不避親疏，棄衣而走，登高而歌，不食不眠，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院用鎮(zhèn)靜劑治療無效，遂于1988年2月20日轉(zhuǎn)來我院。刻癥見面色白，精神錯亂，不食，舌質(zhì)黯紅，苔少，脈沉細(xì)而滑；化驗(yàn)血常規(guī)：WBC 4.0×109/L，HGB 40 g/L。辨癥為精神分裂癥，證屬肝郁化火、痰擾心神，故先后用冬眠靈、魯米那交替肌注，且每日劑量分別達(dá)到300 mg、200mg，另肌注抗生素及靜滴水解蛋白、維生素等（當(dāng)時因條件所限而未輸血），中藥從疏肝解郁、清熱瀉火立法，處以礞石滾痰丸合天麻鉤藤飲加減4劑，病情依舊。無奈之際，細(xì)辨其證，屬痰火挾瘀，當(dāng)以峻劑攻伐，但又懼于血象化驗(yàn)報(bào)告，遂建議家屬將其轉(zhuǎn)外地精神病院治療，卻因大雪阻道，未能如愿，家屬亦不同意轉(zhuǎn)院。于此進(jìn)退維谷之際，乃立破釜沉舟之舉，即處“平狂湯”以瀉下通腑，袪談化瘀，開竅醒神：青礞石25 g，芒硝30 g（沖），三棱15 g，莪術(shù)15 g，郁金15 g，木香5 g。先予1劑，強(qiáng)行灌服，并嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、神志，以防其虛脫。藥后，患者開始瀉出黃色稀便，后呈深綠色黏液，日達(dá)10余次，隨之而精神安定，睡眠尚可，食欲增進(jìn)，每日進(jìn)餐100～150 g，對答基本切題，另感頭昏、乏力，故二次處方時，守前方去芒硝，加生大黃10 g，草蔻10 g，焦三仙各10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，炒棗仁15 g，生龍骨、牡蠣各30 g。輔以液體支持療法。服進(jìn)5劑后，進(jìn)食每日增至500 g，神識清晰，近乎常人，HGB升至50 g/L，但面色白，多夢，時而心悸，均屬氣血兩虧之證，更以歸脾湯加減化裁，連服16劑，復(fù)查血常規(guī)報(bào)告：HGB 90 g/L。視其舉止、精神皆歸正常，又因家庭經(jīng)濟(jì)受限，故續(xù)處前方，囑回家常服。5月中旬又來復(fù)診，HBG 120 g/L。追訪1年，病未復(fù)發(fā)。

2 體會

趙師療疾，簡括為治癲“三部曲”：首先用鎮(zhèn)靜劑，發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神的作用，使患者不躁動，便于應(yīng)用藥物治療，用藥主要有安定、冬眠合劑等；繼而用中藥清泄通腑、安神定志之大法，處方主要用承氣輩、礞石滾痰湯、滌痰湯等加減；再用疏肝解郁、養(yǎng)心安神之大法，處方主要用柴胡疏肝散、天王補(bǔ)心丹等加減。然例1虛實(shí)夾雜，標(biāo)本難辨，這“3部曲”不是必須順次而行，可以兼加使用。

癲狂一病，其所發(fā)機(jī)理，如《素問·至真要大論》提出“諸躁狂越，皆屬于火”；《難經(jīng)·二十難》認(rèn)為“重陰者癲”，“重陽者狂”；《丹溪心法·癲狂》“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間”。本案所舉2例，大率治療均重在清肝火，峻下熱結(jié)，治療重在清泄肝火，峻下熱結(jié)，降痰寧神，醒神開竅，然參入理化檢查后，就頗有矛盾，對于貧血患者，從西醫(yī)而言，急需足量補(bǔ)血。然而，本例患者確系產(chǎn)后發(fā)生癲狂，二者相兼，化驗(yàn)RBC僅有1.86×1012/L，HGB僅有63 g/L，急于施補(bǔ)則癲狂愈甚，欲與攻下，又恐脫血。于此矛盾之中，吾師一語中的，指出此例主要是由情志不暢，肝失疏泄，氣郁化火，與痰熱相結(jié)，痰熱擾心則致癲狂，留滯大腸，大腸傳導(dǎo)失司，則致便秘，蒙蔽清竅則精神狂亂，其貧血雖為病本，然痰瘀之標(biāo)不速除，其本終難得復(fù)，邪實(shí)則傷正，故急則治其標(biāo)。趙師處方予大承氣湯合礞石滾痰湯加減專于攻下、瀉火、滌痰。大黃、青礞石等雖苦寒峻下，傷人元?dú)?，耗人陰血，但對癥投之，起效迅速，故《素問·六元正紀(jì)大論》說“有故無殞，亦無殞也”，宜反復(fù)攻下，待其神識轉(zhuǎn)清方止。痰瘀消，則氣血調(diào)，氣血調(diào)則痰瘀易除，痰瘀除則氣血生化之源暢旺，貧血自能糾正，癲狂亦隨之減輕（此法曾在《杏林探幽》中有詳細(xì)的描述，可參考），待迅速控制病情后，緩則治其本，故以疏肝解郁、養(yǎng)心安神佐以清熱化痰、醒神開竅之法治療，以獲痊愈。

案2為重度貧血，HGB僅有40 g/L，檢驗(yàn)指標(biāo)與中醫(yī)證候表現(xiàn)相悖。吾師提出：從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所檢測之“血”，其實(shí)包括中醫(yī)的精血在內(nèi)，精血的生成是飲食精微所化生，但體內(nèi)存在病理因素時，如痰火煎熬，氣滯血瘀等，則精血生成受限，此時應(yīng)先解決病理因素。對于現(xiàn)代檢測設(shè)備，吾師提出：在積極學(xué)習(xí)、引進(jìn)、利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)時，應(yīng)著重其臨床指導(dǎo)價值，但不因其數(shù)值變化而以之確定中醫(yī)的治法與方藥，尤其在檢驗(yàn)指標(biāo)與中醫(yī)證候不符時，必須始終緊扣辨證論治的原則。

中醫(yī)綜合療法［1-2］和中醫(yī)灌腸突擊療法［3-4］是趙師畢生經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的“四大療法”中的其中兩法。中醫(yī)綜合療法可以充分發(fā)揮各種療法的優(yōu)勢，有步驟地實(shí)施治療。本例采用中藥從口、直腸、靜脈3道同時分路合進(jìn)，尤其在關(guān)鍵之機(jī)充分發(fā)揮中醫(yī)灌腸突擊療法優(yōu)勢，由于施治準(zhǔn)確迅猛，使邪無招架之力，正氣源源得濟(jì)，故而取得滿意療效。

［1］ 趙斌.試論“中醫(yī)綜合療法”［J］.中外健康文摘，2011，8（11）：37.

［2］ 趙斌.關(guān)于中醫(yī)綜合療法的學(xué)術(shù)思路與意義探討［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25（2）：30.

［3］ 趙斌.中醫(yī)藥救治急癥舉隅［J］.甘肅省中醫(yī)學(xué)校校刊，1988，1（9）：33.

［4］ 趙斌.杏林探幽［M］.甘肅：甘肅民族出版社，1999：139.