高彩虹指導(dǎo)楊道文

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中日友好醫(yī)院，北京100029）

咯血是支氣管擴(kuò)張的常見并發(fā)癥，也可見于其他呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺間質(zhì)纖維化等，是內(nèi)科急癥之一，大咯血甚至可導(dǎo)致患者死亡?？┭?dú)w屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，辨治多從肝火犯肺考慮，益氣活血者甚少。余師楊道文教授臨證首重審機(jī)辨治，求本溯源，現(xiàn)將其應(yīng)用益氣活血法辨治咯血急重癥之經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 病例資料

患者高某，女性，51歲，2011年2月14日入院，主訴“咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作21年，活動(dòng)后喘憋、氣短10余年，加重7 d”。曾明確診斷為“肺結(jié)節(jié)?、羝凇?、“間質(zhì)性肺疾病”、“支氣管擴(kuò)張”，長期應(yīng)用激素治療?？贪Y見患者神清，精神可，面色晦暗，陣發(fā)性咳嗽，咯痰色淡黃，喘息，氣短，動(dòng)則加重，納少，眠差，二便尚可。舌質(zhì)淡黯，苔薄黃，脈沉細(xì)。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞11.1×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.6%、紅細(xì)胞4.22×1012/L、血紅蛋白123 g/L、血小板201×109/L，凝血功能無異常，痰培養(yǎng)提示為銅綠假單胞菌感染，胸部CT提示雙肺間質(zhì)纖維性病變伴炎癥，支氣管擴(kuò)張。經(jīng)頭孢吡肟抗感染治療4 d后，諸癥未見好轉(zhuǎn)；2月18日夜間患者突發(fā)咯血，色鮮紅，約30 mL，予云南白藥對(duì)癥止血治療，追問病史訴已間斷咯血6年，每年發(fā)作2～3次，初期僅痰中帶血，后逐漸加重，最多時(shí)日咯血量達(dá)60 mL左右，抗感染、止血治療有效。次日4:00咯血20 mL，色鮮紅，予酚磺乙胺、血凝酶靜點(diǎn)；12:00再次咯血約30 mL，色暗紅，有血塊，呼吸困難明顯，下病重通知，加用垂體后葉素緩慢滴注止血治療，真菌培養(yǎng)見白色假絲酵母菌感染，抗生素升級(jí)為美羅培南+萬古霉素+氟康唑；2月25日患者仍咯血，予垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶、酚磺乙胺及維生素K1、K3聯(lián)合止血治療，同時(shí)予營養(yǎng)支持，并請(qǐng)放射科介入預(yù)行肺動(dòng)脈栓塞治療，但支氣管動(dòng)脈造影檢查提示左側(cè)支氣管動(dòng)脈正常，右側(cè)支氣管動(dòng)脈迂曲，遠(yuǎn)端分支血管走行紊亂，部分分支血管粗細(xì)不均，管壁欠光整，實(shí)質(zhì)期未見明確造影劑外溢現(xiàn)象，導(dǎo)絲反復(fù)選擇未能將微導(dǎo)管頭端置于右側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)，動(dòng)脈栓塞治療失??；2月26日日咯血量約70～80 mL，鮮血中夾雜有暗紅色血塊，血常規(guī)提示紅細(xì)胞2.12×1012/L、血紅蛋白84 g/L、血小板126×109/L，凝血六項(xiàng)尚正常，繼續(xù)聯(lián)合用藥止血治療，同時(shí)下病危通知，與家屬交代病情。

2月27 日余師楊道文主任醫(yī)師查房：患者嗜睡，精神弱，面色蒼白，仍有咳嗽、咯血，9∶00咯鮮血約40 mL，喘息氣短，乏力汗出，時(shí)有惡心嘔吐，納眠差，3日未大便。舌淡暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。辨證當(dāng)屬中醫(yī)咯血之氣虛血瘀、肝氣上逆、刑金犯肺之證，停止血藥物，予益氣活血、平肝肅肺中藥湯劑口服，方藥如下：生黃芪90 g，當(dāng)歸10 g，代赭石60 g，太子參30 g，柿蒂10 g，黃芩炭20 g，厚樸10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，瓦楞子30 g，生龍骨60 g，生牡蠣60 g，水蛭10 g，三七粉6 g（沖服）。服1劑后，精神轉(zhuǎn)佳，咳嗽、咯痰略有減輕，痰色微黃，痰中夾帶少量鮮血，仍有惡心，納眠差；3劑后仍有陣發(fā)性咳嗽，咯痰色白質(zhì)黏，偶有血痰，色暗成點(diǎn)狀，喘息、氣短略緩解，無惡心、嘔吐，進(jìn)食量增加，夜間可入睡。效不更方，7劑后患者精神狀態(tài)良好，咳嗽明顯減輕，咯痰色白量少易咯出，無咯血及血痰，喘息、氣短明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，出院后調(diào)整中藥繼續(xù)鞏固療效，隨診至今（2012年5月27日）未再發(fā)生咯血。

2 體會(huì)

咯血?dú)w屬于中醫(yī)“血證”范疇，《景岳全書·血證》曰“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又桑┗鹞舛?。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣”。概而言之，對(duì)血證的治療可歸納為治氣、治血、治火三個(gè)原則?！夺t(yī)貫·血證論》云“血隨乎氣，治血必先理氣”。而治氣又有實(shí)證之清氣降氣，虛證之補(bǔ)氣益氣之法；治血包括祛瘀止血、涼血止血或收斂止血；而火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機(jī)，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。

世人治咯血，多從肝論治，而從氣虛血瘀論治者甚少。從肝論治者，木火刑金者是也，或情志失常致肝火旺盛，上逆犯肺，煎灼嬌臟，血絡(luò)破損，血熱妄行，或久病失治，肝腎陰虧，體陰不足，虛火上炎，灼金損絡(luò)而出血；然肺為主氣之臟，助心行血，人體一身之氣血運(yùn)行皆以肺氣宣發(fā)肅降為原動(dòng)力，血行于脈中之前提又是氣的統(tǒng)攝作用和脈道的通利。肺病咯血者多喘咳日久，肺氣虛損，甚則累及脾腎，使氣之生化乏源或腎失攝納，而氣虛益甚，虛則攝血無力，使血不循經(jīng)溢于脈外而咯血；或氣虛日久，血運(yùn)不暢而生瘀血，瘀阻脈絡(luò)，迫血離經(jīng)而出血，終至氣虛血瘀之證候。

余師楊道文教授治肺疾首重氣之調(diào)攝，認(rèn)為肺病日久者氣必虛，此為病本，故臨證喜用大劑黃芪以補(bǔ)氣之不足，每獲良效。該患者咳嗽、咯痰、喘憋、氣短多年，肺氣必虛，且已累及脾腎而見動(dòng)則喘憋氣短加重之癥，四診又見精神孱弱，面色晦暗，納少，眠差，舌質(zhì)淡黯，苔薄黃，脈沉細(xì)，此間氣虛血瘀之證不難辨別。此外，患者既往長期應(yīng)用激素維持治療，形成肝腎陰虧、陰虛燥熱之素體，此次發(fā)病季節(jié)為立春，肝木升發(fā)旺盛之季，雖主因外感風(fēng)寒之邪，然入里與素?zé)嵯嗪隙路螣崽堤N(yùn)之證，此為病之標(biāo)。隨病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)咯血癥狀，量多色鮮紅，西醫(yī)治療乏效，故予中醫(yī)審機(jī)辨治之。臨證見患者仍有劇烈咳嗽，間斷咯鮮血，喘息，氣短，乏力，汗出，時(shí)有惡心、嘔吐，納食少，睡眠差，大便3 d未行。舌暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。辨為咯血之氣虛血瘀、肝氣上逆、刑金犯肺之證，予益氣活血，平肝肅肺之中藥湯劑口服。方中應(yīng)用大劑量生黃芪峻補(bǔ)肺脾之氣，太子參益氣生津；當(dāng)歸、水蛭、三七粉活血化瘀；桑白皮、黃芩炭清泄肺熱；代赭石、生龍骨、牡蠣等降上逆之肝氣，并有收斂止血之效；柿蒂、厚樸、杏仁等降肺胃之氣，綜合諸藥，達(dá)到止血而標(biāo)本兼治之效。

《內(nèi)經(jīng)》曰“治病必求于本”，即審機(jī)論治。肺主氣，司呼吸，其病變必有氣機(jī)失常之因素，尤老年患者及肺疾日久失治者，氣虛必可窺見一斑，“一葉落而知天下秋”，執(zhí)此一癥便可判定氣虛之侯。此外，氣虛日久，或運(yùn)血無力，或津液輸布失常而痰濕內(nèi)阻，血運(yùn)不暢，終致血瘀之證，此亦為血證病機(jī)之根本。故臨床治療咯血，尤氣虛血瘀之證不著者，若治療乏效，可適當(dāng)加用益氣活血之藥，或可見奇效。