于曉敏 張洪 孟凡琳 張曉云

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610072）

2011 年全球倡議，慢性阻塞性肺疾病（COPD）被更新了定義［1］：“COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度”。世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示，目前COPD已成為全球第4位死亡原因，且逐年增加，預(yù)計到2020年將上升為全球第3位死亡原因，疾病致殘率也將上升到第5位［2］。近期對我國北部及中部地區(qū)10萬成年人的調(diào)查顯示，在農(nóng)村COPD占疾病死亡率的首位，其發(fā)病率占15歲以上人群的3%，推測我國COPD患病人數(shù)約為2500萬人［3］。COPD患者一年內(nèi)平均會出現(xiàn)1～3次慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（AECOPD），而其治療費用占患者全年治療費用的一半以上。2002年WHO將其列在世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第5位，資料顯示，AECOPD患者住院死亡率高達11%～24%，出院后1～2年內(nèi)死亡率也高達22%～35.6%，AECOPD發(fā)作次數(shù)是COPD患者的獨立死亡因素，是COPD患者自然病程中的重要事件，與患者的致殘率和致死率密切相關(guān)［4］。因此，有效控制COPD的發(fā)作次數(shù)和病情的進展對改善患者的生活質(zhì)量有重大意義。

1 AECOPD的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展

西醫(yī)對AECOPD的發(fā)病機制以及并發(fā)癥并不十分明確，但是最近的研究［5］數(shù)據(jù)顯示，肺部以及全身的慢性炎癥為AECOPD的主要病理生理改變，這一慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)肺實質(zhì)的破壞（產(chǎn)生肺氣腫），損傷正常的修復(fù)和防御機制（造成小氣道纖維化）。這些改變導(dǎo)致氣體陷閉和進行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他癥狀［1］。COPD的慢性炎癥累及肺臟各個部位，且各部位都具有炎癥特異性，中央氣道以中性粒細(xì)胞浸潤為主，巨噬細(xì)胞位于氣道腔、氣道壁和肺實質(zhì)。AECOPD的發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)［6］，細(xì)菌、病毒感染以及空氣污染均可以誘發(fā)加重，其中約50%與細(xì)菌感染有關(guān)，臨床研究提示吸入的糖皮質(zhì)激素通過抑制氣道炎癥可以減少AECOPD的發(fā)病率，降低死亡率。研究證明［5-7］，AECOPD發(fā)病率與本身疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，GOLD分級為COPDⅢ級的患者每年發(fā)病率為3.43%，COPDⅡ級的患者每年平均發(fā)病率為2.68%；肺功能差的患者發(fā)病率明顯增加；同時研究還發(fā)現(xiàn)既往發(fā)病率高則提示今后發(fā)病率也相應(yīng)增高。

針對AECOPD的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)近5年來并未出臺指南性的治療方案，常規(guī)治療多參照2011年COPD全球倡議、2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會COPD學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診療指南》以及《實用內(nèi)科學(xué)》相關(guān)章節(jié)（第13版）相關(guān)內(nèi)容制定，包括藥物治療（支氣管擴張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素）、呼吸支持和處理并發(fā)癥，其中激素和抗生素應(yīng)用在控制急性發(fā)作及控制感染方面目前仍無可替代，但大多治療局限于對癥處理。近期研究表明疫苗接種、肺康復(fù)治療可減少AECOPD的發(fā)生率，但迄今為止，尚無一個藥物能有效控制COPD的發(fā)作次數(shù)和病情的進展［8］。但在患者生命質(zhì)量及預(yù)后評價的相關(guān)研究不少。如張劭夫［9］研究發(fā)現(xiàn)6 min行走試驗對于評價慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力和預(yù)測預(yù)后具有較大的應(yīng)用價值，且簡便易行，重復(fù)性好，能客觀反映患者的病情狀況；古利明等［10］發(fā)現(xiàn)圣·喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷（SGRQ）是評價COPD患者生活質(zhì)量有效、敏感、可行的方法 ；劉賢兵等［11］發(fā)現(xiàn)SGRQ在評測COPD患者治療效果時，不僅與肺功能及臨床癥狀有很好的相關(guān)性，而且還可以較好地反映患者心理變化；王慧敏等［12］發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分可以用來預(yù)測慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的預(yù)后；張奕翠等［13］研究表明BODE指數(shù)能更好地預(yù)測COPD患者急性加重的次數(shù)及病情嚴(yán)重程度，對于COPD患者遠(yuǎn)期預(yù)后評估有重要意義，適合在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

2 AECOPD的中醫(yī)藥治療進展

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）以咳、痰、喘、氣短等為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇。針對AECOPD的中醫(yī)藥治療有內(nèi)治和外治兩種方法 ，但目前仍以內(nèi)治法為主。

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 清熱化痰法因AECOPD患者多表現(xiàn)為咳嗽喘促，痰多黃稠，身熱面赤，口干口苦，大便秘結(jié)，小便黃短，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或濡滑，故有學(xué)者治療上以清熱化痰為主。荊小莉等［14］應(yīng)用千金葦莖湯加減治療AECOPD辨證為痰熱阻肺證患者60例，指出千金葦莖湯加減可以通過抑制炎癥細(xì)胞釋放NFKB，阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，減輕AECOPD患者的炎癥反應(yīng)。李建生等［15］自擬清熱化痰方藥治療AECOPD患者，2周后發(fā)現(xiàn)該方藥可明顯改善患者的臨床癥狀（咳嗽、咯痰、胸悶、喘息、食欲不振）和肺功能，促進炎癥的吸收，提高生存質(zhì)量。

2.1.2 活血化瘀法有實驗和研究證實COPD存在著不同程度的微循環(huán)障礙，活血化瘀治療能改善血液循環(huán)、血流變和組織供血。左昔清等［16］用丹紅注射液配合西藥治療AECOPD，結(jié)果 治療組與對照組血氣分析指標(biāo)均有改善，而治療組改善更為明顯，其全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積改善亦優(yōu)于對照組。

2.1.3 痰瘀共治法久病咳喘，痰濁阻滯，肺氣不利，治節(jié)失司，心血營運不暢，瘀血阻礙肺氣，而致痰瘀互結(jié)的病理變化?！兜は姆āた人浴分刑岢觥胺蚊浂龋蜃蠡蛴也坏妹?，此痰挾瘀血礙氣而病”。強調(diào)了痰、瘀是導(dǎo)致肺脹病情加重的關(guān)鍵因素，故有學(xué)者提出痰瘀共治。如韓桂玲等［17］用化濁祛瘀法治療COPD急性發(fā)作期31例，治療組患者癥狀、體征的改善明顯優(yōu)于對照組，患者面色及舌苔情況亦明顯好轉(zhuǎn)。劉曉穎［18］用化痰逐瘀法治療42例急性加重期COPD屬痰瘀阻肺證，可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低肺循環(huán)阻力，改善肺功能而達到治療目的 。

2.1.4 痰瘀熱并治法COPD患者由于病程較長，反復(fù)發(fā)作，而導(dǎo)致肺、脾、腎三臟虧虛。脾為后天之本，肺氣虛弱，子病及母，脾氣亦虧，脾虛則水濕不化，聚而為痰，痰濕阻肺，郁而化熱，肺氣雍遏不暢，咳喘遂生。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血運無力而致瘀，且脾虛痰聚，阻礙氣道，氣滯而成血瘀，又久病入絡(luò)，均致血脈瘀阻。故有人將痰濕、血瘀、肺熱作為AECOPD主要致病因素，治療上采用痰瘀熱并治。高潔等［19］觀察清肺化痰逐瘀湯配合西醫(yī)治療AECOPD患者，認(rèn)為清肺化痰逐瘀湯可明顯減輕AECOPD患者的臨床癥狀（咳嗽、喘息、舌下靜脈迂曲、氣短及顏面口唇紫紺），降低血液流變學(xué)中全血黏度、血漿比黏度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞比容。

2.1.5 溫肺化飲法COPD久病遷延，肺脾腎功能失調(diào)，以至水飲內(nèi)停，急性加重期為外感風(fēng)寒誘發(fā)，則表寒引動內(nèi)飲，水寒射肺，肺失宣降，故臨床有將“外寒內(nèi)飲”作為急性加重期主要病機者。如張霞等［20］認(rèn)為麻黃、白芍復(fù)方中藥能外解風(fēng)寒，內(nèi)散水飲，具有溫肺化飲的功效，并從實驗研究發(fā)現(xiàn)該方藥不僅能緩解臨床癥狀，且可以一定程度上糾正COPD細(xì)胞因子紊亂。

2.1.6 通腑瀉下法肺與大腸相表里，肺氣壅塞易致腑氣不通，而出現(xiàn)腹脹、大便不通，正如《理瀹駢文》曰“風(fēng)寒入肺皆令人咳，肺既絡(luò)大腸，又與大腸相表里。肺咳不已，往往大腸受之”。故有學(xué)者運用通腑瀉下之法，使腑氣得通，則肺氣得宣，以達到治療目的 。如林嬿釗等［21］觀察通下法配合無創(chuàng)通氣治療AECOPD呼吸衰竭，證實通下法可提高通氣效率，控制肺部感染，減少機械通氣時間，顯著減少無創(chuàng)通氣的副作用，并可降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.7 扶正祛邪法有學(xué)者抓住COPD本虛標(biāo)實的病理性質(zhì)，認(rèn)為在急性期固然是偏于標(biāo)實，但仍有本虛的存在，故在祛邪的基礎(chǔ)上兼顧扶正或以扶正為主，可以通過扶正以能更好的祛邪。黃練秋等［22］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用固本平喘湯口服，認(rèn)為可較快改善患者的通氣功能，控制肺部感染，升高血氣氧分壓（PaO2），降低二氧化碳（PaCO2）潴留，縮短病程，明顯改變患者的生活質(zhì)量。韓云等［23］以培土生金法治療AECOPD合并呼吸衰竭行機械通氣患者，提示中醫(yī)培土生金法可改善患者的營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)費用和住院費用。

2.2 外治法

中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為“有諸內(nèi)必形諸外”、“肺合皮毛”、“肺開竅于鼻”，均為本病的外治法提供了理論基礎(chǔ)?！皟?nèi)病外治”理論創(chuàng)始人吳師機在《理瀹駢文》中提出“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者法耳”。

2.2.1 針灸治療萬文蓉［24］根據(jù)COPD的不同狀態(tài)制定了“宣散法、升散法、斂散法”三散法針灸治療COPD，對于AECOPD患者總有效率為91.7%。辛瑾琛等［25］將砭石療法納入到中西醫(yī)結(jié)合治療，即在西醫(yī)常規(guī)治療以及中藥湯劑（二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減）口服的基礎(chǔ)上配合砭石熱熨背部（使用兩塊長20 cm、寬10 cm的砭石，加熱至40℃左右，熱熨背部（第2胸椎開始）20 min，每日2次，發(fā)現(xiàn)臨床顯效率比僅用西醫(yī)常規(guī)治療高。

2.2.2 推拿（穴位按摩）劉素蓉等［26］在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用穴位按摩法治療AECOPD患者，比單純西醫(yī)治療能更明顯改善咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀。

2.2.3 中藥穴位貼敷李風(fēng)森等［27］采用中藥穴位經(jīng)皮給藥結(jié)合西藥治療AECOPD患者，組方為炙麻黃、杏仁、黃芪、雪蓮等，研末后加氮酮、甘油等制成膏劑，取3 g貼敷穴位，分別置于肺俞、膻中、脾俞、風(fēng)門、定喘穴上。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)該中藥透穴給藥后對細(xì)胞免疫功能有改善作用。

2.2.4 中藥霧化吸入錢俊峰［28］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用痰熱清注射液霧化吸入治療AECOPD，可明顯提高療效及改善癥狀和體征。朱莉莉等［29］觀察細(xì)辛腦注射液霧化吸入配合常規(guī)療法治療AECOPD，結(jié)果 表明聯(lián)用細(xì)辛腦治療組，患者癥狀積分及血氣分析結(jié)果 均明顯優(yōu)于常規(guī)組。

2.2.5 支氣管肺泡灌洗張偉等［30］采用魚腥草注射液灌洗聯(lián)合機械通氣序貫治療，與采用生理鹽水灌洗加機械通氣治療作對照。結(jié)果 顯示中藥組治療后呼吸衰竭糾正時間、感染控制窗出現(xiàn)時間、機械通氣時間及機械通氣后住院天數(shù)與對照組相比，均有顯著性差異。

2.2.6 中藥灌腸陳宏等［31］根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論，以通腑瀉熱中藥湯劑灌腸治療AECOPD，使邪有出路，氣機通暢，升降趨常，結(jié)果 氣促、咳嗽、咯痰等癥狀明顯減輕，肺功能、胸片明顯改善。韓云等［32］應(yīng)用中醫(yī)調(diào)腸法（電針雙側(cè)足三里、上巨虛、豐隆、曲池穴，中藥“宣白大承氣湯”灌腸）配合無創(chuàng)通氣治AECOPD呼吸衰竭的患者，研究得出中醫(yī)調(diào)腸法能夠改善AECOPD合并呼衰無創(chuàng)通氣患者的營養(yǎng)狀況，增強機體的免疫功能。有資料顯示［33-36］中西醫(yī)結(jié)合治療在改善AECOPD患者臨床癥狀和體征方面（咳嗽、咯痰、氣喘、啰音）與單純西醫(yī)治療相比，更具有優(yōu)勢；另外，中西醫(yī)結(jié)合具有價格低廉、療效確切等特點，適合我國國情。但是目前中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD的研究也存在很多問題：對方法 學(xué)應(yīng)用不夠重視、臨床試驗規(guī)范性較差、中醫(yī)診治缺少量化指標(biāo)，證候量化不細(xì)致、缺乏循證醫(yī)學(xué)研究的支持等諸多因素在一定程度上影響了研究結(jié)論 的真實性和重復(fù)性，研究結(jié)果 難以得到醫(yī)學(xué)界的承認(rèn)。

3 結(jié)語

綜上所述，目前西醫(yī)對AECOPD的治療主要局限于病因治療及對癥處理，而中醫(yī)通過辨證治療可以緩解急性發(fā)作期的癥狀，改善肺功能，抑制炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)，改善氣道重塑，減少疾病的發(fā)病次數(shù)，提高患者的生存質(zhì)量。若在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證，進行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢，采用相應(yīng)的中藥湯劑、針灸、穴位貼敷等綜合治療，確立中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD的方案，并建立一個具有較高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD的指南應(yīng)用于臨床，可以解決單純西醫(yī)治療難點。如痰液引流不暢、糾正心衰以及利尿劑所致的水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良等治療矛盾，并達到改善癥狀、增強療效、縮短療程、提高救治成功率的效果。

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