蔣國棟歐紅霞

·短著述·

人格障礙傾向?qū)σ钟舭Y住院患者療效的影響☆

蔣國棟*歐紅霞△

人格障礙傾向 抑郁癥 短期臨床療效 緩解

抑郁癥在臨床中很常見，有時(shí)醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)部分患者無論是用藥物治療、心理治療、物理治療或以上三者結(jié)合治療，長期或是短期預(yù)后都較差。這類患者常會出現(xiàn)合并美國《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》（Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders，fourth edition，DSM-Ⅳ）其他幾個(gè)軸的問題，其中之一就是人格障礙（Personality Disorder，PD）問題。近幾年的國內(nèi)外的研究證實(shí)了人格障礙阻礙抑郁癥患者進(jìn)入緩解期、加速抑郁癥的復(fù)發(fā)、影響心理社會功能的修復(fù)等方面［1－2］。關(guān)于人格障礙對于抑郁癥短期療效的影響的研究目前國內(nèi)尚無。良好的短期臨床療效可以增強(qiáng)患者治療的信心，增加治療的依從性，高依從性反過來對治療的療效也會有積極的影響［3］。本研究將探討PD傾向?qū)σ钟舭Y住院患者的短期治療效果的影響。

1 對象和方法

1.1 對象為2010年11月至2011年9月南京腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科住院的抑郁癥患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD17）≥17分；④視聽健全，初中以上文化水平；⑤排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁；⑥患者知情同意，且能夠配合完成研究。分組標(biāo)準(zhǔn)：①PD組，經(jīng)人格診斷問卷（Personality Diagnostic Questionniare，PDQ-4）篩查，所有陽性項(xiàng)目≥30項(xiàng)有明顯人格障礙傾向的抑郁癥患者；②對照組，PDQ-4所有陽性項(xiàng)目＜30項(xiàng)無明顯人格障礙傾向的抑郁癥患者。排除無效PDQ-4問卷，共有92例患者入組。其中PD組51例，男13例、女38例，年齡18～60歲，平均（40.8±12.2）歲，病程0～27年，中位數(shù)4年，初中文化9例、高中或中專文化28例、大學(xué)及以上文化14例，服用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑 （selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）類藥物共計(jì)35例、服用5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑 （Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）類藥物16例；對照組41例，男13例、女28例，年齡18～58歲，平均（43.7±12.0）歲，病程0～23年，中位數(shù)2年，初中文化7例、高中或中專文化20例、大學(xué)及以上文化14例，服用SSRIs類藥物27例、服用SNRIs類藥物14例。兩組之間年齡、病程、性別、服藥情況、受教育程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 PDQ-4為85題得自評問卷，其中包含為10種人格障礙。利用該問卷，可以通過計(jì)算總分篩選個(gè)體是否具有人格障礙。此量表在2002年曾做過信效度的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對于人格障礙的甄別具有較高的敏感性和中度特異性［4］。

1.2.2 調(diào)查方法 對剛住院的患者根據(jù)上述入組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選。對入組患者發(fā)放一般資料調(diào)查表與PDQ-4，并對入組患者進(jìn)行HAMD17評定。入院后第2周末、第4周末再分別對入組患者進(jìn)行HAMD17評定。量表的評定主要由主治醫(yī)師與研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師共同完成，兩人評定的kappa一致性系數(shù)為0.90。

1.2.3 療效指標(biāo) ①療效指標(biāo)HAMD17自基線后的評分變化；②次要療效指標(biāo)為HAMD17總分減分率；③抑郁總體療效評定：HAMD17總分減分率 ＜25%為無效，25%～50%為進(jìn)步，51%～75%為顯著進(jìn)步，＞75%為痊愈。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組之間評分值的變化與減分率的比較分別采用成組t檢驗(yàn)分析與曼－惠特尼（Mann-Whitney）U檢驗(yàn)，總體療效評定采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 HAMD17總分、因子分評分、HAMD17總分減分率比較第2周末，PD組HAMD17總分、情緒因子分、精神焦慮因子分均高于對照組得分，經(jīng)過t檢驗(yàn)兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.54、t＝2.63、t＝2.19，均P＜0.05）。第4周末，PD組HAMD17總分、情緒因子分、睡眠因子分、精神焦慮因子分、軀體焦慮因子分均高于對照組得分，經(jīng)過t檢驗(yàn)兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.80、t＝3.07、t＝2.72、t＝3.36、t＝2.70，均P＜0.01）。第4周末，PD組HAMD17總分減分率低于對照組，經(jīng)過U檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝3.76，P＜0.01），見表1。

2.2 療效評定比較PD組痊愈6例，顯著進(jìn)步25例，進(jìn)步13例，無效7例，有效率為86.3%；對照組痊愈13例，顯著進(jìn)步22例，進(jìn)步6例，無效0例，有效率為100%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.09，P＜0.01）。

3 討論

HAMD17總分是主要療效指標(biāo)，PD組的抑郁癥患者與對照組的抑郁癥患者相比，在第2周末即開始出現(xiàn)主要治療效果上的差異。這也證實(shí)了PD對于抑郁癥臨床癥狀的表現(xiàn)的影響，與國外研究相一致［5］。HAMD17因子分反映病人的精神病理的特點(diǎn)，也能反映靶癥狀群的臨床結(jié)果。兩組之間情緒因子分與精神焦慮因子分在第2周末即開始出現(xiàn)差異，也就是說與對照組相比，PD組的抑郁癥患者情緒癥狀與精神焦慮癥狀的緩解速度更慢。在第4周末，兩組之間除了認(rèn)知障礙因子的評分值之外其他因子都開始出現(xiàn)明顯的差異。這種差異多半是由于情緒癥狀引起的，情緒癥狀是抑郁癥的核心癥狀，情緒癥狀緩解緩慢，進(jìn)而影響患者其他方面癥狀的緩解。值得注意的是兩組之間認(rèn)知障礙因子的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，精神焦慮的差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而認(rèn)知障礙應(yīng)該是最能反映患者人格特點(diǎn)的因素，這可能是由于HAMD17中認(rèn)知功能評定的不全面所造成的，但從精神焦慮上的評分差異也能間接反映了兩組患者在體驗(yàn)癥狀方面的能力是存在差別的。HAMD17軀體焦慮因子分反映的是患者軀體化癥狀的嚴(yán)重程度。HAMD17總分減分率與HAMA14總分減分率是臨床癥狀的緩解程度的指標(biāo)。PD組相比對照組緩解速度更慢。從總體療效上來看，兩組的總體療效也明顯不同，對照組經(jīng)過藥物治療之后，總體臨床療效更好。

總的來說，PD對于抑郁癥患者的影響主要體現(xiàn)在情緒與精神焦慮層面上，PD傾向的抑郁癥患者可能更容易受到情緒的波動(dòng)的影響和受到焦慮的困擾，從而影響他們短期臨床癥狀的緩解。這就使我們在診斷抑郁癥的同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意PD的問題，以便可以更好的進(jìn)行臨床的診療。

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.09.012

☆ 2008年南京市衛(wèi)生局科技發(fā)展項(xiàng)目（編號：YKK08041）

* 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院（南京 210029）

△南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科