王 昊

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

痹證常見癥狀以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、麻木為主，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”但痹證患者?？梢姼魇礁鳂悠つw癥狀及損害，或合并皮膚癮疹，或先以斑疹為首發(fā)，甚或“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”。閻小萍教授為全國第4批名老中醫(yī)藥專家，在治療疑難雜癥方面經(jīng)驗(yàn)豐厚。筆者在跟隨閻師出診等臨床學(xué)習(xí)中，體會(huì)到閻師在臨證中除了靈活運(yùn)用辨治法則診治痹證關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、麻木等諸癥之外，還非常重視痹證患者之皮膚病診治，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，無論是四診合參或是擇法、選方、用藥不忘臟腑辨證與循經(jīng)辨證。茲將其治療痹證皮膚病的經(jīng)驗(yàn)，初步總結(jié)如下，以饗同道。

1 痹證皮膚病之病因病機(jī)

眾所周知，痹證的發(fā)生，或因患者遇氣候變化無常，冷熱交替，或居處陰冷潮濕或濕熱之地或冒雨涉水等，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪乘虛而入，留滯于經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)，致使氣血痹阻而為痹證，如《雜病源流犀燭·諸痹源流》云“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥胺虬俨≈?，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”，閻師認(rèn)為痹證之皮疹的出現(xiàn)亦不外內(nèi)、外二因?yàn)橹?。外因主要為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等諸邪，因風(fēng)為六淫之首，故導(dǎo)致痹病皮疹發(fā)生之外邪常以風(fēng)邪為主導(dǎo)，其他諸邪如寒、熱、濕、燥等邪易依附于風(fēng)邪而侵犯人體，故而閻師診治皮疹首抓風(fēng)邪；另外寒主收引，寒性凝滯易使氣血痹阻于經(jīng)脈，肌膚失養(yǎng)，寒邪致病易出現(xiàn)皮膚僵硬；而濕邪與風(fēng)、熱相搏，浸淫肌膚，充于腠理，或濕熱蘊(yùn)久、化燥傷風(fēng)，或直接感受火燥之邪，血虛風(fēng)燥，而致皮膚瘙癢、干燥、肌膚甲錯(cuò)等皮膚病變。內(nèi)因亦不可忽視，尤其是與肺、心、脾三臟功能失調(diào)相關(guān)，因肺主一身之表，外合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，抵御外邪，護(hù)衛(wèi)肌表，而且肺通過口、鼻、咽喉與外界直接相通，即“天通于肺”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），故而風(fēng)、寒、濕、燥、熱等外邪侵襲人體，常首先犯肺，使肺衛(wèi)失宣、肺竅不利、氣機(jī)不暢而發(fā)?。槐宰C患者常伴有癰疽、瘡疹、癮疹、瘙癢等皮膚癥狀，亦與心臟功能失調(diào)有關(guān)，或因心火旺盛，火熱毒發(fā)于表，或因心失主血脈、心氣血虧虛、肌表失養(yǎng)，血燥生內(nèi)風(fēng)，而致皮膚瘡癤、癮疹、瘙癢等癥，正如《素問·至真要大論》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”；或因各種原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，脾為濕困，濕溢四肢，或脾不能為將水谷精微上輸于肺，肌膚失養(yǎng)，致肌膚甲錯(cuò)等癥。由此不難看出，痹證患者出現(xiàn)皮膚病癥狀的發(fā)生，從內(nèi)、外因而論，或風(fēng)或濕或寒或熱，或肺、心、脾失調(diào)，終將肌膚失養(yǎng)、留滯經(jīng)絡(luò)、氣血痹阻，搏于肌膚之表，引發(fā)皮膚病證。

2 痹證皮膚病之證候

痹證患者可表現(xiàn)出各種各樣的皮膚病變，或四肢不溫，手足青紫或紫紺，如硬皮病；或皮膚散在皮下結(jié)節(jié)或結(jié)塊，鮮紅色至紫紅色，大小不等，按之疼痛，并好發(fā)于小腿伸側(cè)，如結(jié)節(jié)紅斑；或面部紅斑，頰部為主，呈小片狀水腫性紅斑，典型皮損為雙側(cè)皮疹在鼻梁處連接，現(xiàn)蝴蝶樣皮損斑塊，又稱蝶形紅斑，如紅斑狼瘡；或癰疽、瘡疹、癮疹、瘙癢等；或瘙癢發(fā)無定時(shí)，速癢速止，如蕁麻疹；或皮膚粘膜出現(xiàn)深紅色或青紫色片狀斑塊，隨發(fā)熱而出，熱退而消，如成人still’s病之斑疹；或皮膚出現(xiàn)紅色或紫紅色、粟粒狀疹點(diǎn)，高出皮膚、壓之退色，如風(fēng)疹、癮疹；或周身皮膚出現(xiàn)紅斑，迅速形成丘疹、水皰，破后滲液，出現(xiàn)紅色濕潤之糜爛面之濕疹；或?yàn)榍鹫?、斑塊，圓形或不規(guī)則形，上覆蓋有銀白色鱗屑，刮除鱗屑后見發(fā)亮薄膜，再刮薄膜則見點(diǎn)狀出血，如銀屑病皮疹；或皮膚表面特征性青紫色或紫紅色的網(wǎng)狀斑點(diǎn)，多見于上肢、大腿等部位，如網(wǎng)狀青斑；或肢端蒼白、紫紺、紅色交替出現(xiàn)，多因寒冷、情緒變化等誘發(fā)，如雷諾現(xiàn)象。

3 痹證皮膚病之診治思路

痹證皮膚病表現(xiàn)雖然各式各樣，但閻師緊抓其主證，以八綱辨證尤其寒熱辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合臟腑辨證、循經(jīng)辨證之法，總結(jié)如下數(shù)法：一則閻師據(jù)“諸痛癢瘡皆屬于心”、“肺主皮毛”等理論，故而以清心解毒、清泄肺熱為主；二則據(jù)“肺主皮毛”，而益肺陰、潤燥止癢；三則清血熱、消瘡腫；四則養(yǎng)血、祛風(fēng)，取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理。在痹證治療基礎(chǔ)方上常辨證選用導(dǎo)赤散、銀翹散、增液湯、養(yǎng)陰清肺湯、桑菊飲、當(dāng)歸四逆湯、萆薢滲濕湯、消瘰丸等方。常加用藥物有入心肺經(jīng)之連翹和雙花清心火、解瘡毒，入心肝經(jīng)之紫花地丁配伍入肝胃經(jīng)之蒲公英共達(dá)清熱解毒、涼血消腫之作用，霜桑葉甘寒涼潤肺燥而止癢，又桑葉潤肺主毛皮配土茯苓清濕熱而治白屑紅點(diǎn)之銀屑病皮疹，當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤補(bǔ)血活血行瘀而風(fēng)疹自滅，白芷祛風(fēng)消腫止癢專擅治皮膚瘙癢、瘡瘍初起紅腫熱痛之時(shí)，苦參清熱燥濕殺蟲而治濕疹濕瘡等癥，白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒而治濕熱瘡毒、濕疹、疥癬等癥，黃芪補(bǔ)氣健脾、托毒生肌而治氣血虧虛之瘡瘍難潰難腐或潰久難斂之癥。閻師尤擅長循經(jīng)辨證之法，在痹證皮膚病的診治中可據(jù)其皮疹出現(xiàn)之部位辨清其在何處，其屬何經(jīng)，孰與之連，歸何臟腑等，運(yùn)用藥物的歸經(jīng)，酌情選用“引經(jīng)藥”，以達(dá)“引藥直達(dá)病所”，故而療效顯著。

4 典型醫(yī)案

患者，劉某，女性，36歲。2010年8月16日初診。主訴：腰背疼痛8年?，F(xiàn)病史：患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛，無手足小關(guān)節(jié)腫痛曾行離子導(dǎo)入等理療，治療效果不理想，1年前患者腰背疼痛加重，逐漸累及胸鎖關(guān)節(jié)、頸椎疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查HLA-B27（-），類風(fēng)濕因子（-），抗核抗體及抗 ds-DNA 抗體均陰性，頸椎、腰椎X線片未見異常，骶髂關(guān)節(jié)CT示局灶硬化，未明確診斷，來閻師處就診?，F(xiàn)癥見：腰背疼痛，頸椎痛，胸鎖關(guān)節(jié)痛，夜間翻身困難，左手食指痛，雙手足皰疹、色紅、癢，全身畏寒明顯，時(shí)處盛夏季節(jié)仍需穿厚衣，乏力，口干、眼干，納食可，夜眠安，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)其他特殊病史。對頭孢類抗生素過敏。個(gè)人及婚育史：生活、學(xué)習(xí)環(huán)境尚可；否認(rèn)吸煙及飲酒史。已婚，孕2產(chǎn)1流產(chǎn)1。家族史：無特殊家族遺傳病史。查體：枕墻距0 cm，指地距6 cm，頜柄距0 cm，胸廓活動(dòng)度 5 cm，脊柱活動(dòng)度 60°，Schober試驗(yàn) 6 cm，雙“4”字試驗(yàn)陰性。舌淡紅，白薄苔，根著，脈沉略弦滑。西醫(yī)診斷：未分化脊柱關(guān)節(jié)?。籗APHO綜合征。中醫(yī)診斷：大僂（腎虛督寒、邪及肝肺證）患者腎虛于內(nèi)，外受風(fēng)寒濕邪，深侵腎督，督脈循行脊背正中，故腰背疼痛。病久入絡(luò)，瘀血阻滯，故疼痛部位固定，夜間痛甚。治以補(bǔ)腎強(qiáng)督，活血通絡(luò)。處方：補(bǔ)腎強(qiáng)督方加桑寄生25 g，獨(dú)活 10 g，續(xù)斷 25 g，金狗脊 25 g，防風(fēng) 15 g，片姜黃 12 g，葛根20 g，伸筋草 20 g，青風(fēng)藤 20 g，桑枝 20 g，千年健 15 g，砂仁 10 g（打碎）。14劑，水煎服。2010年8月30日二診。患者仍感腰骶痛，腰部發(fā)涼，胸鎖關(guān)節(jié)痛，夜間痛，夜間翻身困難稍有改善，雙手足多發(fā)膿皰疹，畏寒明顯，得熱則舒，口干，雙目干痛，納食可，夜眠安，二便調(diào)。月經(jīng)推遲3～10 d，量少色暗，有血塊，口唇色暗。舌淡紅暗，白苔，略水滑，脈沉弦細(xì)。查血沉74 mm/h，C反應(yīng)蛋白1.6 mg/dL。鑒于患者臨床癥狀仍較重，增強(qiáng)補(bǔ)腎溫經(jīng)通絡(luò)之品，上方增至桑寄生 30 g，片姜黃 15 g，伸筋草 25 g，并加郁金15 g，炒杜仲 20 g，雞血藤 25 g，海風(fēng)藤 15 g。繼予 14劑。2010年9月16日三診?；颊哐就摧^前有減輕，胸鎖關(guān)節(jié)痛亦有減輕，夜間翻身已基本自如，雙手足仍有多發(fā)膿皰疹，畏寒，口干和目干減輕，納食可，夜眠安，二便調(diào)。舌淡紅暗，白苔，脈沉弦細(xì)。上方有效，守方繼進(jìn)，并加徐長卿15 g，土茯苓20 g，連翹20 g加強(qiáng)清熱除濕消膿之力。14劑，水煎服。2010年10月14日四診?；颊叻幒螅p手足多發(fā)膿皰疹已消失，腰背痛較前明顯減輕，已能自如彎腰，偶有胸鎖關(guān)節(jié)痛，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)痛，雙手足皰疹漸消，畏寒，乏力，口干，舌淡紅略暗，白薄苔，脈沉細(xì)略弦。癥狀明顯改善，守方繼進(jìn)，稍事加減，并予炙山甲加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)肝養(yǎng)肝之青陳皮各10 g、香附12 g等。處方：補(bǔ)腎強(qiáng)督方加桑寄生30 g，獨(dú)活 10 g，川續(xù)斷 25 g，金狗脊 25 g，防風(fēng) 15 g，片姜黃 15 g，豨薟草 15 g，伸筋草 30 g，青風(fēng)藤 20 g，桑枝 25 g，千年健 15 g，郁金12 g，炒杜仲25 g，雞血藤 30 g，絡(luò)石藤 30 g，山茱萸肉 20 g，青皮、陳皮各 10 g，香附 12 g，茯苓 30 g，炙穿山甲 15 g。14 劑，水煎服。服藥后腰痛及胸鎖關(guān)節(jié)痛均明顯減輕，僅存2/10，雙手足膿皰未再發(fā)，繼予上方鞏固療效。

按：本例患者為未分化脊柱關(guān)節(jié)病合并SAPHO綜合征，閻師根據(jù)其臨床表現(xiàn)按中醫(yī)大僂辨證，辨為兼腎虛督寒、邪及肝肺證，以補(bǔ)腎強(qiáng)督、調(diào)肝疏肝理氣為法，取得了良效。因患者病情復(fù)雜，病程較久，瘀血阻滯較重，故選用了血肉有情之品炙穿山甲，《本草綱目》記載其具有“除痰瘧寒熱，風(fēng)痹強(qiáng)直疼痛，通經(jīng)脈，下乳汁，消癰腫，排膿血，通竅殺蟲”。閻師認(rèn)為本藥性善走竄，內(nèi)達(dá)臟腑，外通經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀之力強(qiáng)于一般活血通絡(luò)之品，性專通利經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)，引藥直達(dá)病所，尤其是大僂活動(dòng)期，血沉、C反應(yīng)蛋白增高、夜間痛較重者應(yīng)用更佳。正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”。值得注意的是對于膿皰疹的治療，閻師據(jù)“肺主皮毛”、“諸痛癢瘡皆屬于心”等理論，故而選用了入心肺經(jīng)之連翹清心火、解瘡毒，入肺肝經(jīng)之霜桑葉疏散風(fēng)熱、清肝明目，入肺脾胃經(jīng)之白芷散風(fēng)、除濕、消腫排膿、止痛，諸藥合之，使熱消、濕祛、膿除、腫消而膿皰疹愈，取得了較好的治療效果。