劉 婧張桂波王 凡指導(dǎo) 東貴榮

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

東貴榮教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科主任、主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)針灸?？茙ь^人、國家教育部重點(diǎn)（培育）針灸學(xué)科第一學(xué)術(shù)帶頭人，國務(wù)院特殊津貼專家。東貴榮教授自幼師從父親東述學(xué)名中醫(yī)家傳三代醫(yī)術(shù)，又熟習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，同時(shí)又得以張縉、于致順等著名針灸學(xué)家身帶傳教，而集中西醫(yī)藥、針灸技術(shù)于一身?，F(xiàn)有幸拜師侍診，尤感東教授在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患方面有獨(dú)到之處，受益匪淺，現(xiàn)將其治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

多發(fā)性抽動(dòng)癥［1］又稱抽動(dòng)穢語綜合征，以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)伴有發(fā)聲性抽動(dòng)為主要臨床特征，初始為面部表情肌的不自主運(yùn)動(dòng)為主，可見眨眼、皺眉、縮鼻、撇嘴等，隨后自上而下逐漸波肢體、軀干，表現(xiàn)為擺頭扭頸、聳肩抬臂、握拳甩手、踢腿、頓足等。發(fā)聲性抽動(dòng)則表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)出的叫聲、哼聲、清嗓聲等，重者可出現(xiàn)穢語、重復(fù)語言。病情常隨環(huán)境、精神因素波動(dòng)，可伴有強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙，而神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無陽性體征。東教授認(rèn)為目前治療多選用多巴胺受體阻滯劑、選擇性單胺能拮抗劑、多巴胺自身受體激動(dòng)劑、α受體激動(dòng)劑，常用藥物如氟哌啶醇、泰必利等，長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致小兒記憶力減退，注意力不集中和錐體外系病變?nèi)缯痤?、?qiáng)直等，故臨床治療應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，針灸為主輔以中藥，減少西藥用量，提高療效、降低不良反應(yīng)。

中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無此病名，但有相關(guān)病癥的記載，《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》曰“水生肝木，肝為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名曰慢驚”。目前中醫(yī)治療有從肝論治、從肺論治、從脾論治［2-4］，未有統(tǒng)一的說法。東貴榮教授則認(rèn)為“五臟藏神”，即“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”，結(jié)合小兒為“稚陰稚陽”之體、“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變”（《溫病條辨·解兒難》），具有臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病迅速，易轉(zhuǎn)變的生理特性，認(rèn)為該病發(fā)生與五臟功能失調(diào)相關(guān)。腎主藏精，為先天之本，若先天不足或后天失養(yǎng)，腎精虧虛，真陰不足，則致水火不濟(jì)，心火擾動(dòng)。心主血脈而藏神，為精神之所舍，心屬火為陽臟，小兒生機(jī)旺盛，心火易亢，加上腎水不能上濟(jì)于心，心陰不足則心神不寧；腎陰虧虛，水不涵木，肝為剛臟，體陰用陽，肝陰虛無以制陽，肝陽失潛，浮越上亢則易擾心神。肝藏血，主筋藏魂，肝血不足，血不養(yǎng)筋，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，《通俗傷寒論》中有載“血虛生風(fēng)者，非真風(fēng)也，實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足振顫，肌肉潤(rùn)動(dòng)，類似風(fēng)動(dòng)，故曰內(nèi)虛暗風(fēng)，通稱肝風(fēng)”；肝主疏瀉喜條達(dá)，《丹溪心法》亦指出小兒“肝常有余”，肝氣過盛，肝失疏泄之職，氣機(jī)郁滯，日久積而化火，火極生風(fēng)，引發(fā)肝風(fēng)上擾，《幼科發(fā)揮》曰“肝有風(fēng)則目連剳小搐……得心熱則搐”。肝風(fēng)、心熱均可導(dǎo)致連續(xù)眨眼、抽動(dòng)?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故出現(xiàn)點(diǎn)頭、搖頭、伸頸、擺臂、揚(yáng)手、握拳、蹬足等抽動(dòng)表現(xiàn)。《景岳全書·卷四十·小兒則》曰“木實(shí)則搐而有力，及目上視動(dòng)札頻睫”；《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》中亦有語“風(fēng)病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目不能任，故目連劄也”。小兒脾虛，易為飲食所傷，《景岳全書·小兒則》云“小兒飲食有任意偏好者，無不致病”。脾胃本虛，加之飲食偏嗜，過食生冷肥甘厚味及辛辣刺激之品，則運(yùn)化失司，氣血生化無源，血不營(yíng)心，則心神失養(yǎng)?！捌樯抵础?，脾虛則聚濕成痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，痰食交阻，郁而化熱化風(fēng)，上擾咽喉則可見吐痰、喉間痰鳴等癥狀；又有肝亢生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰，上擾神竅，則神志不寧。肺為嬌臟，不耐寒熱，外邪常先犯肺，若肺金虛則無以制肝木，若肺金宣降不及，肝氣有余而亢動(dòng)，往往風(fēng)火相煽，抽動(dòng)乃作。故其病在五臟，責(zé)在心、肝、腎，為五臟陰陽不相維系失調(diào)所致，陰不足而陽有余，陽失制約而躁動(dòng)，陰虛陽亢是本病主要的發(fā)病機(jī)制，風(fēng)、火、痰為主要致病因素，本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛為病理特點(diǎn)。

2 辨證施治

東貴榮教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)提出 “腦和脊髓為腧穴與臟腑相關(guān)聯(lián)的反饋調(diào)節(jié)中心，經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)肢節(jié)，同時(shí)經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)腦”理論，認(rèn)為頭穴透刺是針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵；并依據(jù)五臟俞穴主五臟，五臟主五神理論，確立了膀胱經(jīng)五臟俞穴調(diào)治神志??；根據(jù)陰陽氣血失衡的基本病因病機(jī)，提出選穴必先辨病因、辨氣血、辨臟腑、辨經(jīng)絡(luò)，對(duì)疾病定位定性，從而診察陰陽、明經(jīng)取穴。

2.1 五臟俞調(diào)五神 在中醫(yī)學(xué)的整體觀念中，人體的生命活動(dòng)以五臟為中心，以五臟所藏精、氣、血、津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟之內(nèi)蘊(yùn)育五神，主宰人體情志活動(dòng)。五臟神氣依存于五臟精氣，對(duì)人的精神情志活動(dòng)起到協(xié)調(diào)作用，五臟功能失調(diào)可以導(dǎo)致五神失常。膀胱經(jīng)背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的俞穴，《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》云“迫藏刺背，背俞也”，通過針刺五臟背俞穴，調(diào)節(jié)五臟功能，使陰陽氣血平衡。據(jù)此東貴榮教授提出“針刺五臟俞調(diào)節(jié)五神”的臨床應(yīng)用理論。本病為五臟陰陽不相維系失調(diào)所致，腎陰虧虛，肝血不足，血虛生風(fēng)，筋脈失養(yǎng)；肝陽失潛，陽亢風(fēng)動(dòng)，脾氣虧虛，痰濁內(nèi)生，風(fēng)痰上擾心肺，故心神不寧、喉中有聲，五臟功能紊亂、五神失守為本病發(fā)病機(jī)制。足太陽膀胱經(jīng)背俞穴為臟腑之氣輸注出入之處，內(nèi)應(yīng)臟腑、外注于背，具有反映臟腑功能狀態(tài)、調(diào)節(jié)臟腑氣血的作用。循行上足太陽膀胱經(jīng)直接與腦聯(lián)系“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)……挾脊抵腰中……絡(luò)腎，屬膀胱”。此外膀胱經(jīng)與督脈交會(huì)于額、頂、項(xiàng)、背等部，并在脊柱兩側(cè)與督脈相互貫通，由此通過督脈加強(qiáng)了與腦的聯(lián)系，故“針刺五臟俞調(diào)五神”意在通過調(diào)五臟之氣、安五臟之神，使氣血調(diào)和、陰平陽秘、精神內(nèi)守，五神各有所藏。刺法上采用透刺法中的豎透，首先由肺俞進(jìn)針，循膀胱經(jīng)走行方向往心俞穴透刺，由此循經(jīng)接力再由心俞穴透向肝俞、肝俞穴透向脾俞、脾俞穴透向腎俞。膀胱經(jīng)本經(jīng)透刺，有利于加強(qiáng)刺激強(qiáng)度、促進(jìn)針感、通經(jīng)接氣，溝通各背俞穴間的聯(lián)系，同時(shí)順經(jīng)透刺又屬針刺補(bǔ)瀉中的補(bǔ)法，益于補(bǔ)益經(jīng)氣，加強(qiáng)循經(jīng)傳導(dǎo)。

2.2 頭穴透刺、開竅醒神 頭為諸陽之會(huì)，《素問·脈要精微論》曰“頭者，精明之府”，“五臟六腑之精氣皆上升于頭”，“手足六陽經(jīng)皆上循于頭面”，臟腑精氣通過經(jīng)脈上行頭面注于腦。腦為髓之海，氣在頭者，止之于腦，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云“人之神明有體用，神明之體藏于腦”，腦為元神之府，統(tǒng)領(lǐng)五臟之神，維持著人體活動(dòng)的整體性。臟腑之氣通過經(jīng)絡(luò)上達(dá)于腦，五臟神氣太過或不及均可影響到腦的功能；腦則通過經(jīng)絡(luò)支配臟腑及精神活動(dòng)，臟腑與腦通過經(jīng)絡(luò)維系，以氣血為基礎(chǔ)，相互影響。故針刺頭穴可以刺激諸陽之會(huì)，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和臟腑，起到“血脈和利，精神乃居”（《靈樞·平人絕谷篇》）的作用。督脈的循行“起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦，上巔，循額，至鼻柱”；足太陽膀胱經(jīng)則“起于目?jī)?nèi)毗，上額，交巔，入絡(luò)腦”；“肝足厥陰之脈，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”；足少陽膽經(jīng)的循行也經(jīng)過頭部“起于目?jī)?nèi)眥，上抵頭角”。頭穴透刺選擇百會(huì)透太陽穴區(qū)，貫穿頂、額、顳三區(qū)，交通百會(huì)-承靈-懸厘-太陽，跨督脈、足太陽、足少陽三條陽經(jīng)，又具有多經(jīng)、多區(qū)的特點(diǎn)。督脈上行入腦，為陽脈之海，為一身陽氣之所聚。足太陽主一身之表，有助疏散外風(fēng)，驅(qū)邪解表。足少陽能平息內(nèi)風(fēng)，息風(fēng)開竅。所以這一穴區(qū)具有統(tǒng)調(diào)一身之陽氣的功能。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，百會(huì)透太陽穴區(qū)的所在恰好與大腦皮層中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)在頭部投影區(qū)相一致，針刺可促進(jìn)該區(qū)局部血液循環(huán)，直接調(diào)節(jié)中樞運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，協(xié)調(diào)手足運(yùn)動(dòng)，減少不自主活動(dòng)。百會(huì)透太陽為異經(jīng)透刺，橫跨三經(jīng)，透刺可擴(kuò)大主治范圍，溝通經(jīng)脈之間的經(jīng)氣。輔以神庭透上星，為督脈的本經(jīng)透刺，旨在加強(qiáng)督脈的經(jīng)氣；雙側(cè)本神穴透囟會(huì)，為足少陽膽經(jīng)透督脈的異經(jīng)透刺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦額葉主要與情感智力相關(guān)，神庭透上星、本神透囟會(huì)均位于大腦額葉投影區(qū)，意在調(diào)整情感，控制情緒，從而達(dá)到安神定志的目的。

2.3 循經(jīng)選穴、平衡陰陽

2.3.1 通督調(diào)神 督脈貫脊絡(luò)腦為陽脈之海，可通陽瀉熱。水溝、大椎為督脈經(jīng)穴，水溝穴開竅醒神鎮(zhèn)驚，大椎為諸陽之會(huì)，宣散一身陽熱之氣，二穴合用醒腦開竅。

2.3.2 滋水涵木、安神定志 陰陽蹺脈均起于足下，陰蹺脈在目?jī)?nèi)眥與陽蹺脈、手足太陽膀胱經(jīng)會(huì)合，陽蹺脈與足少陽膽經(jīng)會(huì)于項(xiàng)后，蹺脈有濡養(yǎng)眼目、司眼瞼之開合和下肢運(yùn)動(dòng)的功能。照海、申脈同為八脈交會(huì)穴，分別為陽、陰蹺脈所起，照海透申脈可調(diào)節(jié)陰陽蹺脈之經(jīng)氣，從而平衡“一身左右之陰陽”，在上可調(diào)節(jié)眨眼、在下可抑止頓足。風(fēng)池穴屬于足少陽膽經(jīng)，又是足太陽膀胱經(jīng)、陽維的交會(huì)穴，可疏通少陽膽經(jīng)經(jīng)氣、醒腦寧神。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，可通經(jīng)絡(luò)、行氣血；太沖乃肝經(jīng)原穴、輸穴，有息風(fēng)止痙之功，與合谷相配屬開四關(guān)法，可平肝息風(fēng)、調(diào)和陰陽。肝藏血、主筋，陽陵泉為膽經(jīng)合穴、筋之會(huì)，可養(yǎng)血柔筋；再配以肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴三陰交補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽，足太陰脾經(jīng)的血海健脾養(yǎng)血；足少陰腎經(jīng)原穴、輸穴太溪，滋陰降火、潛陽安神。諸穴相配，使肝經(jīng)之氣得疏、肝經(jīng)之血得養(yǎng)、肝經(jīng)之筋得濡、肝經(jīng)之竅得潤(rùn)，合以手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴，寬心理氣、調(diào)養(yǎng)心神。

2.4 隨證加減 痰火擾神加足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆和胃降濁、清熱化痰，行間、內(nèi)庭、支溝清瀉肝火，少陰心經(jīng)輸、原穴神門清心豁痰、醒神開竅；氣血不足、髓海虧虛者加中脘調(diào)和中焦、健運(yùn)脾胃，中脘為胃之募穴、腑會(huì)，與胃之合穴足三里、大腸募穴天樞相配健脾助運(yùn)、益氣養(yǎng)血，髓會(huì)懸鐘，補(bǔ)養(yǎng)可使髓海得充，合而化生氣血以助生髓之源。

2.5 隨癥加減 眨眼皺眉者加印堂、陽白、攢竹；聳鼻加迎香；口角抽動(dòng)者加地倉、頰車、承漿；伴有叫聲或有穢語者加刺四神聰。

3 結(jié) 語

東貴榮教授積多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)證表現(xiàn)多樣、病情復(fù)雜，病機(jī)特點(diǎn)為腎陰虧虛，肝血不足，血虛生風(fēng)；肝陽失潛，陽亢風(fēng)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)；木旺克土，脾氣虧虛，心營(yíng)失養(yǎng)；脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，風(fēng)痰上擾心肺，故心神不寧、喉中有聲，風(fēng)、火、痰為主要致病因素。故治療上東教授強(qiáng)調(diào)必須審證求因，依據(jù)“謹(jǐn)查陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的針刺治療原則，謹(jǐn)守病機(jī)，以滋陰潛陽、健脾養(yǎng)血、通督調(diào)神為指導(dǎo)思想，采用頭穴透刺、五臟俞透刺為主，輔以陰陽調(diào)衡循經(jīng)配穴的治療方法，以頭穴開竅醒神，直達(dá)病所；五臟俞調(diào)五臟之原氣，追本求源之調(diào)五臟之神；循經(jīng)選穴，平衡氣血陰陽；重視辨證分析，隨癥/證加減，處方靈活，因人而宜；善用透刺，疏通經(jīng)氣。從而達(dá)到局遠(yuǎn)配合，相得益彰，主次相輔，整體調(diào)節(jié)的效果，臨床療效顯著。《靈樞·根結(jié)》說“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”。小兒多發(fā)性抽動(dòng)正是由于陰陽失衡所致，故針灸能發(fā)揮其調(diào)節(jié)陰陽的作用。除針刺治療外，東教授也特別注重患兒生活調(diào)理，飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，飲食宜忌辛辣刺激及性寒傷脾之品，不宜飲用咖啡等刺激性飲料；避免長(zhǎng)時(shí)間看電視或上網(wǎng)游戲；適當(dāng)鍛煉，避免感冒、增強(qiáng)體質(zhì)、放松心情，從而提高療效并減少復(fù)發(fā)。

［1］劉智勝.小兒多發(fā)性抽動(dòng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：148-154.

［2］于作洋.劉弼臣從肺論治小兒抽動(dòng)-穢語綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13（4）：81-83.

［3］高鴻.從肝論治抽動(dòng)-穢語綜合征探析［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18（3）：182-184.

［4］張占玲.徐榮謙教授治療小兒抽動(dòng)-穢語綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)兒科雜志，2009，5（6）：3-5.