焦華琛李曉 李運倫 指導(dǎo) 丁書文

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

丁書文系山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，山東省首屆名中醫(yī)，國家“十一五”科技支撐計劃“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承研究”指導(dǎo)教師，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)教師，第3、4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，山東省中醫(yī)藥學(xué)會心臟病專業(yè)委員會主任委員，筆者師從丁書文教授10年，深感在心律失常治療方面受益匪淺?，F(xiàn)將丁老師治療早搏的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對早搏病因病機(jī)的認(rèn)識

早搏屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。中醫(yī)學(xué)對心悸的認(rèn)識由來已久，記載較多，關(guān)于病因病機(jī)的學(xué)說主要有外感說、心陽不足、腎陽虧虛、陰陽氣血俱虛等。丁老師認(rèn)為心悸的發(fā)病中最關(guān)鍵的病理因素是火、痰、毒。

1.1 火丁老師將體內(nèi)之火分為郁火和相火。他常言，中醫(yī)學(xué)中，“郁火”包括3方面的內(nèi)容［1］：外感六淫郁滯從陽化火；體內(nèi)病理產(chǎn)物（痰、瘀、食等）郁滯化火；五志內(nèi)傷，郁久化火。相火理論源自《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中對于內(nèi)熱有這樣的論述“陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。強(qiáng)調(diào)這種“內(nèi)熱”是以脾胃氣虛為基礎(chǔ)的。丁老師認(rèn)為，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，痰熱、陽熱體質(zhì)者日益增多，超重和營養(yǎng)過盛者在人群中的比例增大，加之過用煙酒，肥甘厚膩，內(nèi)生邪毒多從熱化。因此郁火中又以第2、3方面的病理因素為主。

1.2 痰丁老師常引用明代龔居中在《紅爐點雪》中對痰火證本質(zhì)作出較明確的闡釋“然以病之先后而言，則火為痰之本，痰為火之標(biāo)，而其陰虛，則為致痰致火之本矣”。關(guān)于病因，他認(rèn)為水虧火熾金傷是根本因素“稟賦素怯，復(fù)勞傷心腎，耗奪精血而致者；有外感風(fēng)寒，傷肺致久咳，絕其生化之源而致者……有膏粱逸士，酗酒恣欲，勞傷脾腎而致者；有熏陶漸染者，種種之異，難以枚舉”。他認(rèn)為，現(xiàn)代人之體質(zhì)較之以往變化很大，痰濕、痰熱者甚眾，心系疾病中兼痰者十有六七。特別是體型肥胖、胸悶憋喘兼滑脈者，遣方用藥時一定要兼顧健脾消痰。

1.3 毒丁老師認(rèn)為在心血管疾病中“毒”具有以下幾個方面的特點［2］：（1）既有外感也有內(nèi)傷。外感邪毒往往起病迅速，直達(dá)心脈，形成“內(nèi)陷”之勢；內(nèi)傷成毒往往是在七情過極、過用煙酒、宿痰內(nèi)伏的基礎(chǔ)上經(jīng)過長時間的病理過程逐漸形成。（2）多與火邪協(xié)同。毒襲人體，正氣衛(wèi)外，邪正劇爭，化火生熱，因此毒邪致病多出現(xiàn)火熱證候。（3）病情復(fù)雜、纏綿難愈。毒之為患，既可彌漫五臟六腑，又可傷及氣血津液，病位多變，病變多樣，病程較長。

2 治房早重辨證

丁老師認(rèn)為房性早搏與室性早搏在病因、病機(jī)方面差異較大。較典型的房早見于以下幾類。

2.1 心氣不足、肝氣郁滯精神壓力大，過度緊張所致，與自主神經(jīng)功能紊亂關(guān)系密切。除了早搏較頻繁外，還常有善驚易恐、失眠、心慌、乏力、易怒等兼癥。此證多屬思則氣結(jié)，肝氣郁滯，心脈不通所致，治療時應(yīng)以益心氣、行氣活血為主，常予自擬黃芪一號方。藥用黃芪、麥冬、五味子、延胡索、三七粉（沖服）、冰片（沖服）、川芎、炙甘草、酸棗仁等。善驚者加紫石英、琥珀；失眠者加夜交藤；易怒者加柴胡、郁金。丁老師在治療這一類房早時特別注意少用桂枝。他認(rèn)為心氣不足、肝氣郁滯最易出現(xiàn)心脈蘊(yùn)熱，桂枝性熱，善走心脈，易助心火，因此要慎用，否則有增加房早次數(shù)的可能。

2.2 素有痼疾，心脈失養(yǎng)這一類型患者多數(shù)年齡在15～30歲之間，曾有心肌炎病史。具有較典型的體質(zhì)特征：瘦長體型，肩窄，面色黃白，多汗，易感冒，氣短?；颊邔贇馓擉w質(zhì)，氣虛推動不利，心脈失養(yǎng)，發(fā)為心悸之癥。這類患者因既往有心肌炎等痼疾，往往療程較長，需要2～3個月左右方見顯效。治療常在黃芪一號方的基礎(chǔ)上加人參、西洋參補(bǔ)氣溫陽，舌苔黃者不用參而黃芪量加至60 g；多汗者加生熟地、當(dāng)歸、黃柏；易感冒者加防風(fēng)；氣短者加薤白、黃芩。

3 治室早重病因

丁老師在治療室早的過程中十分重視對室性早搏病因的分析，他常講，不同病因?qū)е碌氖以缰委熡袝r大相徑庭。

3.1 冠心病所致室早冠心病所致的室早往往總數(shù)不多，較少出現(xiàn)頻發(fā)的室速，患者的自覺癥狀較輕，以胸悶、心慌、乏力為主。丁老師認(rèn)為這一類早博的治療原則是益氣活血、清熱解毒。對于胸痹的病機(jī)，共識是氣虛血瘀。丁老師認(rèn)為，氣虛血瘀確是冠心病的基本病機(jī)。一則胸痹發(fā)病者多為老年人，氣虛是共有的特征；二則胸痹的主癥胸悶、胸痛、夜間發(fā)作、痛有定處均符合瘀血為病的特點。除了基本病機(jī)外，部分患者還有熱毒結(jié)心的特征：病程較長，胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)治療效果不佳，伴心慌、室早，夜間發(fā)作較頻繁，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃而干或黃燥，脈弦滑或沉遲無力。治療上，冠心病所致的室早常以生脈散加減為主方，熱毒結(jié)心者常合用黃連解毒湯、清宮湯等。常用的清熱解毒藥有黃連、黃芩、青蒿、連翹等，用量以9～15 g為佳，不宜過大，以防過涼傷中。

3.2 原發(fā)性室早原發(fā)性室早往往找不到基礎(chǔ)病，室早次數(shù)較多，室上速或者成對、間位室早多見，有時可合并其他重癥心律失常，如房撲等。丁老師認(rèn)為這一類心律失常往往治療周期較長，有時可達(dá)3個月，短期用藥效果不佳。最常見的證型有氣虛血瘀、肝氣郁結(jié)、心血不足、痰熱內(nèi)擾等證型，常用方劑有血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、歸脾湯等。對于痰熱內(nèi)擾證，丁老師常予自擬鉤藤方加減：鉤藤、黃連、黃芩、豨薟草、青蒿、苦參、炙甘草。乏力者加黃芪、人參；心悸不安者加生龍牡、紫石英、茯神；胸悶者加薤白、木香、水蛭；胸痛者加延胡索、三七粉、冰片。

4 特色用藥

青蒿入藥，最早見于《五十二病方》，其性味苦寒，入肝、膽、腎經(jīng)，是傳統(tǒng)抗瘧中藥?！兜崮媳静荨贩Q其可“去濕熱，消痰”。丁老師在辨治早搏時常用青蒿一藥祛痰火，清內(nèi)熱。根據(jù)患者體質(zhì)及內(nèi)熱程度的不同用量可在9～30 g之間。冰片性涼，味辛苦，入心肺經(jīng)。以往冰片多入丸、散劑，丁老師首先將其應(yīng)用于內(nèi)服。適用于早搏胸悶、胸痛明顯者，因冰片走竄之力強(qiáng)，有很好的芳香通絡(luò)、行氣止痛的功效。用量以0.1～0.2 g沖服或納入膠囊中吞服。由于目前入藥的冰片多為合成品，因此有一定的胃腸道刺激性，有胃腸疾病者不宜應(yīng)用。三七性溫，味甘、微苦，具有活血止血、散瘀止痛的功效，因其藥效明顯，又有“金不換”之稱。丁老師將三七粉入藥，每遇胸部刺痛、舌質(zhì)黯、有瘀斑瘀點、脈澀者加3 g沖服，有很好的活血止痛效果。

5 驗案舉隅

鄧某，女性，46歲，2009年9月16日就診?；颊咂鸩髦萌胄g(shù)后2年，伴頻發(fā)室早2年。1989年曾患心肌炎，2007年出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，置入起搏器后出現(xiàn)頻發(fā)室早。就診時癥見：體倦乏力，頭暈，夜間頭脹，胃脘怕冷，喜熱飲食，大便不盡感，納可，眠一般，面色暗淡，舌暗紅，苔膩，脈沉細(xì)緩。辨證：心陽不足，脈絡(luò)失養(yǎng)。方藥：黃芪45 g，麥冬15 g，五味子9 g，生地黃15 g，山茱萸肉12 g，茯苓15 g，丹參15 g，川芎12 g，木香9 g，淫羊藿15 g，干姜6 g，砂仁6 g，炒棗仁30 g，炙甘草9 g，肉桂6 g。2009年9月23日二診：服上方后自感早搏減少，納可，頭暈好轉(zhuǎn)，現(xiàn)乏力，失眠，腰椎部疼痛，胃脘脹痛，便后有下墜感，雙足涼，手汗，舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)。方藥：黃芪45 g，麥冬15 g，五味子9 g，生地黃15 g，山茱萸肉12 g，茯苓15 g，丹參15 g，川芎12 g，木香9 g，淫羊藿15g，干姜6 g，砂仁6 g，炒棗仁30 g，炙甘草9 g，肉桂6 g，升麻9 g，柴胡12 g，知母12 g，黃柏12 g。2009年10月6日三診：自感早搏基本消失，乏力明顯，畏寒，舌暗紅苔薄白，脈沉。方藥：制附子9 g，杜仲15 g，人參15 g，生黃芪45 g，麥冬15 g，五味子6 g，丹參15 g，川芎12 g，水蛭6 g，桂枝12 g，木香9 g，砂仁6 g，延胡索15 g，炒棗仁30 g，升麻9 g，柴胡9 g，炙甘草6 g。2009年10月20日隨診，自述已基本痊愈。

［1］ 丁書文，李曉，李運倫.熱毒學(xué)說在心系疾病中的構(gòu)建與應(yīng)用［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，28（6）：413-416

［2］ 丁書文，李曉，李運倫，等.心系疾病中的熱毒學(xué)說［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，2004，19（10）：592-594