洪彩娟李珍 指導(dǎo) 傅志泉

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053；2.浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310009）

肝硬化難治性腹水是肝硬化失代償期發(fā)展至晚期的重要表現(xiàn)，是指對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）治療無(wú)效的腹水，或者治療性腹腔穿刺術(shù)放腹水后很快復(fù)發(fā)，利尿治療失敗的腹水［1］。本病屬臨床常見難治癥之一，西醫(yī)治療不僅價(jià)格昂貴，有較大副作用，且療效欠佳。杭州市名中醫(yī)傅志泉主任醫(yī)師是浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事消化內(nèi)科臨床教研近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝硬化難治性腹水的病機(jī)關(guān)鍵在于水寒、土濕、木郁，治宜暖水燥土疏木為主，以真武湯為基本方，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，往往能驗(yàn)于臨床，屢獲奇效。筆者有幸從師于傅師，聆聽教悟，受益頗深?，F(xiàn)將導(dǎo)師對(duì)肝硬化難治性腹水的理論認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)特點(diǎn)

肝硬化難治性腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，是風(fēng)、癆、鼓、膈4大頑癥之一，其病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜。傅師認(rèn)為，肝硬化腹水的形成，其病因不外乎內(nèi)、外兩方面：情志失調(diào)、酒食不節(jié)、勞欲過(guò)度、黃疸積聚日久不愈為內(nèi)因；感染濕熱邪毒等為外因。如《景岳全書·腫脹》曰“少年縱酒無(wú)節(jié)，多成水臌”，又云“凡七情、勞倦、飲食、房闈，一有過(guò)傷，皆能戕賊臟氣，以致脾土受虧，轉(zhuǎn)輸失職，正氣不行，清濁相混，乃成此證”。肝硬化腹水的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝、脾、腎三臟功能損傷為本，氣滯、水停、血瘀為標(biāo)。

1.1 水寒、土濕、木郁為本傅師認(rèn)為肝硬化病位雖在肝，但日久則損及脾腎，發(fā)展至難治性腹水階段，幾乎所有病例均有脾腎陽(yáng)虛證候，其病機(jī)重點(diǎn)在于水寒土濕木郁。傅師認(rèn)為脾為調(diào)濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之樞，是人體氣機(jī)升降的樞紐。如《丹溪心法》亦云“脾能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是謂無(wú)病”。傅師認(rèn)為腹水形成在于氣水循環(huán)受阻。自然界中地面的水吸熱可以化成水蒸汽上升到空中，空中的水蒸汽遇冷又變成雨降到地面。人法自然，故人體內(nèi)存在同樣的氣水循環(huán)，而這一循環(huán)的樞紐在于脾胃。人體氣機(jī)左升右降，肝腎之陰隨脾上升而化氣，氣隨肺胃右降又可化水。肝硬化日久，至難治性腹水形成階段，病已傳脾，脾陽(yáng)虛則升降失常，氣水不化，循環(huán)受阻，水濕停聚為患。傅師認(rèn)為肝腎同源，肝病日久及腎。腎主水，腎虛則無(wú)以蒸騰水而化氣；腎氣虛，土失溫煦，則無(wú)力制水反被水侮。正如《辨證奇聞》所說(shuō)“夫腎司開闔，腎氣從陽(yáng)則開，腎氣從陰則闔；陽(yáng)太盛則水道大開，陰太盛則水道常閉；陽(yáng)為腎中之火，而陰為腎中之寒也。腎寒則脾胃亦寒，水畏熱而不畏寒，此寒土之所以難制水也。”傅師認(rèn)為木生于水而成于土。肝硬化則肝木受損，至難治性腹水形成時(shí)已病及脾腎。腎氣虛，下焦水寒，無(wú)以蒸騰化氣，則水不涵木致肝木失養(yǎng)；同時(shí)土失溫煦，脾土不升，則致肝木郁而不升。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，脾腎虧虛可進(jìn)一步加重木郁；肝木郁而不升又可進(jìn)一步導(dǎo)致脾腎之虛，最終肝脾腎三臟功能失調(diào)出現(xiàn)惡性循環(huán)，導(dǎo)致水寒土濕木郁。

1.2 氣滯、水停、血瘀為標(biāo)傅師認(rèn)為肝硬化難治性腹水多脾腎陽(yáng)虛，腎虛土失溫煦，則脾土不升，肝木亦郁而不升；肝脾無(wú)以升，則肺胃無(wú)以降，如此，則水無(wú)以上升化氣，氣無(wú)以下降化水，氣水循環(huán)受阻，導(dǎo)致氣滯，水停。肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血皆肝家所灌注。脾腎陽(yáng)虛，肝木隨脾陽(yáng)陷而不升，腎水無(wú)以上騰涵木，肝木失養(yǎng)，疏泄失職，則血瘀而不行。氣、血、水3者又相互影響，加重氣滯、水停、血瘀這一病理基礎(chǔ)。因此，肝硬化難治性腹水均有氣滯、水停、血瘀這3個(gè)標(biāo)證，只是主次不同而已。

2 辨證論治

傅師認(rèn)為肝硬化腹水病機(jī)關(guān)鍵在于肝脾腎功能失調(diào)，故治療重點(diǎn)在于調(diào)節(jié)三臟功能，糾正水寒土濕木郁之本，同時(shí)兼顧氣滯、水停、血瘀之標(biāo)。臨床上多用真武湯加味為基本方（炮附子、茯苓、生姜、白芍、白術(shù)、蘇梗、澤瀉、丹參）以暖水燥土疏木，行氣利水，活血化瘀，并根據(jù)標(biāo)證主次進(jìn)行加減治療。

2.1 標(biāo)證以氣郁為主腹部脹滿明顯，面色萎黃，納差，大便次數(shù)多或便溏，小便不利，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉弦。治療上始終要抓住肝脾腎三臟的主要矛盾，在溫腎健脾的基礎(chǔ)上，加疏肝理氣之品。傅師喜用上述基本方加桂枝、陳皮、枳殼、木香、砂仁、大腹皮等。

2.2 標(biāo)證以濕滯為主腹部脹滿，口干口苦，惡心嘔吐，納差不欲食，尿少色黃，大便溏而黏穢，頭暈，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。傅師認(rèn)為肝木郁而不舒，氣機(jī)郁滯，日久生熱，傳之于脾；木不疏土，脾失建運(yùn)，水濕不化，停與熱結(jié)而成濕熱之邪。脾喜燥惡濕，濕熱之邪最易傷脾，脾土受之，又以其濕熱傳于膀胱（五行之性，病則傳其所勝），出現(xiàn)小便不利，淋澀而黃赤之癥。脾土不升，則胃土不降，膽火隨胃上逆，故臨床可見口苦、惡心嘔吐等癥。治療上仍以調(diào)節(jié)肝脾腎為主，輔以清熱利濕、和胃降逆。傅師喜在基本方上加豬苓、澤瀉、車前子、黃芩、黃連、半夏等。

2.3 標(biāo)證以血瘀為主腹部脹滿，小便不利，面色黧黑，眼眶青黑，甚至可見肝掌、蜘蛛痣等，皮膚枯槁，舌紫暗、苔白，脈弦澀。傅師認(rèn)為肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血皆肝家所灌注。肝木郁則血行瘀滯，血瘀日久，失其華鮮，則紅變而紫，紫變而黑。肌膚失養(yǎng)，則皮膚枯槁；肝主五色，肝血瘀阻，則目眥青黑。治以基本方加活血化瘀之品，傅師喜用當(dāng)歸、赤芍、紫丹參、桃仁、牡丹皮、桂枝等。

3 病案舉隅

黃某，男性，77歲，因反復(fù)腹脹、乏力23年入院治療，診斷為乙肝后肝硬化肝功能失代償期門脈高壓腹腔積液?；颊唛L(zhǎng)期服用利尿劑、適時(shí)補(bǔ)人血白蛋白等治療，就診時(shí)自訴腹脹明顯，納差，乏力，便溏，查體：面色萎黃，腹部膨隆，雙下肢浮腫，雙下肢皮膚干，有脫屑，有色素沉著，舌質(zhì)胖、暗紫，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：臌脹，脾腎陽(yáng)虛，氣滯血瘀型，予真武湯加味治療。方藥：制附子9 g，干姜6 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，生姜衣6 g，薏苡仁30 g，桂枝6 g，澤瀉16 g，大腹皮16 g，桑白皮12 g，車前子16 g，大棗10 g，陳皮10 g，蘇梗16 g，厚樸10 g，紫丹參15 g，赤芍12 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g。水煎服，5劑，患者尿量明顯增多，雙下肢浮腫消退，腹部膨隆明顯減輕，乏力、納差情況好轉(zhuǎn)。仍用此方加減治療2個(gè)月，腹脹消失，腹水基本消退。

4 臨床體會(huì)

傅師認(rèn)為肝硬化難治性腹水之所以難治，在于肝脾腎3臟功能失調(diào)，3臟相互影響，又可以彼此加重臟腑失調(diào)情況，陷入惡性循環(huán)。故治療要抓住病機(jī)關(guān)鍵，肝脾腎三者并調(diào)，兼以行氣利水，活血化瘀，標(biāo)本同治。真武湯出自《傷寒論》，由炮附子、茯苓、生姜、白芍、白術(shù)組成，適用于脾腎陽(yáng)虛、水氣內(nèi)停等證，為溫陽(yáng)利水經(jīng)典方。方中附子可溫腎暖水，白術(shù)、茯苓燥土制水，白芍，“酸能泄肝木以疏水”，且可“收肝而斂陰氣，陰平陽(yáng)秘”，“若生姜者，并用以散四肢之水氣而和胃也”（羅美《古今名醫(yī)方論》卷3錄趙羽皇）。如此，則水溫土燥而陽(yáng)升，陽(yáng)升則水升化氣，氣又隨陰降而生水，陰陽(yáng)互根，氣水互化，循環(huán)不止，而無(wú)停飲積水之弊。更加蘇梗、澤瀉、丹參行氣利水，活血化瘀，使既停之氣、血、水得化，如此，則腹水可消。因此，在臨床上對(duì)肝硬化難治性腹水的治療應(yīng)認(rèn)清水寒土濕木郁這一病機(jī)關(guān)鍵，以暖水燥土疏木為主，根據(jù)氣滯、水停、血瘀三者的主次情況進(jìn)行選方用藥，可提高臨床療效。

［1］ 崔眾，賈繼東.2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水治療的推薦意見［J］.中華肝臟病雜志，2004，12（9）：572.