王正林

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

高熱是兒科多種感染性、傳染性疾病的常見癥狀，多屬中醫(yī)學(xué)溫病范疇。筆者根據(jù)溫病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，運(yùn)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)治療溫病的理論，結(jié)合小兒生理病理的特點(diǎn)，自擬退熱飲治療小兒外感高熱衛(wèi)氣同病證。退熱飲重用生石膏，配以知母、黃芩為主藥，清熱瀉火，清解氣分邪熱；輔以金銀花、板藍(lán)根、生地黃、牡丹皮清熱解毒涼血；佐以紫蘇葉、薄荷發(fā)散解表利咽，生大黃、淡竹葉通利二便；蘆根為使藥，即可生津止渴，又能和胃寬中，防止寒涼藥物傷胃。全方清熱瀉火，解毒涼血，祛邪而不傷正，養(yǎng)陰而不戀邪，衛(wèi)氣同治，重在清解氣分溫?zé)嶂啊，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 截?cái)囝D挫、先證而治

關(guān)于溫病的治療，葉天士提出了“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的治則。就現(xiàn)代中醫(yī)臨床而言，因種種原因多數(shù)溫?zé)岵』颊呔驮\時(shí)極少僅見典型衛(wèi)分證，往往呈現(xiàn)衛(wèi)氣同病、氣營同病的臨床表現(xiàn)。20世紀(jì)70年代末期，姜春華教授提出“葉氏雖認(rèn)識(shí)了溫病全過程的發(fā)展規(guī)律，但沒有掌握截?cái)?、扭轉(zhuǎn)方藥”，主張宜直用苦寒直折之品泄其邪熱，截?cái)嗖∏榘l(fā)展的治療觀點(diǎn)，這無疑是溫?zé)岵≈委熇碚摰囊淮髣?chuàng)新，使中醫(yī)治療溫病更加積極主動(dòng)。外感高熱發(fā)病急、熱勢(shì)高、病情重、傳變快，小兒稚陰稚陽，易虛易實(shí)，不耐寒熱，在高熱狀態(tài)下，更加易于傳變，發(fā)生閉、脫、痙、厥的病變。因此，對(duì)小兒外感高熱更應(yīng)及時(shí)、有效地控制病情、降低體溫。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的防治原則，運(yùn)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)，先證而治的理論，筆者仿清瘟敗毒飲方意，自擬退熱飲用藥包括清熱解毒藥、宣散衛(wèi)分藥、清解氣分藥、涼血活血藥等。該方將衛(wèi)氣營血各個(gè)階段的用藥溶于一爐，既提高了退熱效果，又有效地阻止了病情的傳變。外感高熱治療必須把住氣分關(guān)。溫病氣分階段是正邪斗爭的關(guān)鍵時(shí)期，高熱為氣分證的典型表現(xiàn)，而高熱又是產(chǎn)生傷陰的直接原因，傷陰是溫病的病理基礎(chǔ)，傷陰的輕重將直接決定溫病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。把住氣分關(guān)應(yīng)重用生石膏，一般用量應(yīng)在30 g以上?！侗静萁?jīng)疏》云“石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘能除大熱”。張錫純治療溫病善用生石膏，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)石膏有多次闡述，如“石膏之質(zhì)，中含硫氧，是以涼而能散，有透表解肌之力。外感有實(shí)者，放膽用之直勝金丹”，又說“白虎湯證或白虎加人參湯證，往往于服藥后周身得汗而解者。即使服藥后未即得汗，而石膏所含硫氫氧之宣散力，實(shí)能排除內(nèi)熱，息息自毛孔而透出，此雖非汗解亦等于出汗也”。觀之臨床，患者服退熱飲后，多數(shù)不是大汗出，而是全身微汗?jié)B出，且綿綿不斷，隨著汗出體溫亦逐漸下降，這與西醫(yī)用糖皮質(zhì)激素或解熱鎮(zhèn)痛劑控制體溫時(shí)出現(xiàn)的大汗出，體溫大起大落，易于反彈有所不同。這一現(xiàn)象正體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療外感高熱的優(yōu)勢(shì)所在，也驗(yàn)證了張錫純對(duì)石膏退熱作用的認(rèn)識(shí)是符合臨床實(shí)際的。

2 清熱解毒、貫于始終

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感熱病是由六淫、疫癘之氣引起?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩啤按蠖菊?，皆五行標(biāo)盛爆裂之氣也”。所謂毒邪包括偏盛之邪氣、時(shí)毒之邪和疫癘之邪。葉天士在“溫邪上受首先犯肺”論述中直接提出了“溫邪”之說，溫邪是溫病病因的總稱，其中包括了具有溫?zé)峁残远骶咛攸c(diǎn)的多種致病因素。以高熱為主要表現(xiàn)的溫?zé)岵【哂邪l(fā)病急、熱勢(shì)高、病情重、傳變快的特點(diǎn)，多與溫?zé)岵⌒爸兄虏⌒詮?qiáng)、毒力大的致病因素有關(guān)?？傊?，小兒外感高熱主要是感受溫?zé)岫拘八?，?yīng)重用清熱解毒的藥物治其本。臨床上常用的清熱解毒藥有：金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、蒲公英、紫花地丁、虎杖、黃芩、黃連、山梔子等，組方時(shí)選用2～3種即可。用清熱解毒法治療小兒外感高熱應(yīng)掌握2個(gè)法度，一是早用，在衛(wèi)分階段即可加入清熱解毒藥；二是重用，量要大，劑要重，甚至可日夜連服2～3劑，這對(duì)把好氣分關(guān)尤為重要。清熱解毒藥能廣泛應(yīng)用于溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營血各個(gè)病程階段，其藥效既有抗菌、抗病毒、抗炎和滅活內(nèi)毒素等作用，又能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，保護(hù)細(xì)胞器（溶酶體和線粒體），以達(dá)到扶正解毒之目的。

3 宣散通利，邪有去路

小兒外感高熱因感受火熱毒邪所致，屬實(shí)熱證，“實(shí)則瀉之”，其治療應(yīng)以祛除病邪為主。中醫(yī)學(xué)祛邪治法有多種，外感高熱的治法應(yīng)在清熱解毒，瀉火涼血的同時(shí)，宜發(fā)汗、通利二便，給邪以去路。汗法是通過發(fā)散解表，祛除外邪的常用方法?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤绑w若燔炭，汗出而散”，葉天士治療溫病提出“在衛(wèi)汗之可也”。正如吳鞠通所說 “溫病亦喜汗解”，“妙在導(dǎo)邪外出，”其實(shí)宣散透邪的汗法適用于溫病的各個(gè)階段。筆者治療小兒外感高熱常用薄荷、蘇葉，二者涼溫不同、相互為用。薄荷辛涼，歸肺肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱，發(fā)汗解表?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言“薄荷味辛，氣清郁香竄，性平，其力能內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，宣通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)，服之能透發(fā)涼汗，為溫病宜汗解之要藥”。紫蘇葉辛溫，歸肺脾經(jīng)，發(fā)汗解表以退熱。運(yùn)用汗法治療外感高熱要注意：一是薄荷、蘇葉不宜久煎，待其他藥物煎煮10 min以后再放入，以保留藥物的揮發(fā)成分；二是使患者全身微汗?jié)B出，且綿綿不斷，而不宜大汗淋漓，傷陰亡陽；三是患者服藥后要多飲溫水，稀粥等，以資汗源，既可促使身體及時(shí)汗出，又能做到汗出透徹。

小兒外感高熱因感受火熱毒邪所致，極易傷津化燥，形成陽明腑實(shí)證，出現(xiàn)大便秘結(jié)。小兒脾常不足，又加進(jìn)食高蛋白、高熱量食物過多，久則化熱生火，形成火熱體質(zhì)，更易大便干結(jié)。正如《咽喉經(jīng)驗(yàn)密傳·治則凡例》云“凡患癥……若至第三日，憎寒壯熱，其勢(shì)必重，需問大便通利否……若二便不通，仍內(nèi)有實(shí)火，非用降火解毒重劑與通二便之藥，斷難取效”；“溫邪上受，首先犯肺”，肺與大腸相表里，使用瀉下通便之法釜底抽薪，蕩滌腸胃，使邪有出路，以頓挫熱勢(shì)。下法對(duì)小兒外感高熱有獨(dú)到療效，用于腑實(shí)之前，多能取得事半功倍之效，故不論大便秘結(jié)有無均可用之。瀉下通便首選生大黃。大黃性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，瀉下攻積，清熱瀉火解毒，活血祛瘀。掌握大便的次數(shù)是用藥的關(guān)鍵，以大便質(zhì)軟或稀，每日排便以2～3次為宜。如瀉下如水，次數(shù)過多則易于傷陰耗氣，使熱邪內(nèi)陷形成變證。邪有去路還包括通利小便，對(duì)小便短赤者尤為適宜。利小便作為佐使藥，選擇1～2種利尿藥即可，筆者常選用竹葉、蘆根。竹葉性味甘、淡、寒，歸心、肺、胃經(jīng)，既可利尿，又可清熱除煩、生津。用于熱病煩熱口渴、小便短赤不利者可達(dá)到一藥多用的目的。蘆根性味甘、寒，歸肺、胃經(jīng)，清熱生津利尿，善導(dǎo)氣分之邪由小便而出?！秳e錄》記載蘆根“主消渴客熱，小便不利”。宣散通利，邪有去路，可促進(jìn)退熱，縮短病程，提高療效。

4 養(yǎng)陰護(hù)胃，扶助正氣

溫?zé)岵「邿犭A段熱邪熾盛，充斥內(nèi)外，燔灼表里，劫奪津液，導(dǎo)致機(jī)體不同程度地陰傷?！瓣柺t陰病”，熱盛傷陰是溫?zé)岵〉幕静C(jī)。陰傷的程度和性質(zhì)直接影響著病勢(shì)的演變和發(fā)展，“逆?zhèn)鳌焙汀皟?nèi)陷”等多由此產(chǎn)生。若“一旦陰液耗盡，則陽無留戀，必脫而死也”。因此，治療小兒外感高熱應(yīng)重視顧護(hù)陰液，“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。養(yǎng)陰護(hù)液首先須認(rèn)清祛邪與扶正的關(guān)系。火熱毒邪是傷陰的根本原因，通過清熱解毒，瀉火涼血，宣散通利等各種藥物，及時(shí)有效地清除熱毒邪氣，才能有利于減少陰液損傷。否則，火熱毒邪不除，徒持養(yǎng)陰增液，亦難于達(dá)到保津養(yǎng)陰之目的。在清除熱邪為主的前提下，配伍養(yǎng)陰保津的藥物，以防患于未然。筆者常用生地黃，該藥性味甘、苦、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，清熱涼血，養(yǎng)陰生津。小兒外感高熱用之，一可有助于截?cái)嗯まD(zhuǎn)，頓挫熱勢(shì)；二可養(yǎng)陰生津；三可助大黃通利大便。本品如用鮮者效果更佳。

小兒脾常不足，患兒在發(fā)熱時(shí)多食欲減退，治療外感高熱的藥物多性味寒涼，則易于傷胃。因此，顧護(hù)患兒胃氣十分重要。為了避免或減少傷胃，筆者在配方時(shí)，常選用既能祛邪，又可和胃的藥物，如紫蘇葉、蘆根具有行氣寬中，和胃止嘔的作用。在服藥方面，采用涼藥溫服，重劑頻服，每日藥量分5～6次服用，以及飯后服用的方法。必要時(shí)可加入砂仁等1～2種養(yǎng)胃和胃的藥物。

5 典型病例

馬某，女性，6歲，2011年3月15日就診。發(fā)熱1 d，伴頭痛，鼻塞，咽喉疼痛，口干，全身乏力，食欲減退，大便2 d未排，平時(shí)大便干，小便短赤。查T 39.3℃，P 89次/min，面紅目赤，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，全身無皮疹，舌尖紅，苔薄黃而干，脈浮數(shù)。腹軟，未觸及壓痛點(diǎn)。查血細(xì)胞分析：WBC 7.2×109/L，N 0.52，L 0.41，西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫（衛(wèi)氣同?。?。治法：清熱解毒，瀉火涼血。以自擬退熱飲治療，處方：金銀花10 g，板藍(lán)根 10 g，生石膏 40 g（先煎），知母 10 g，黃芩 10 g，生地黃10 g，牡丹皮 10 g，紫蘇葉 10 g（后入），薄荷 10 g（后入），生大黃6 g（后入），淡竹葉 6 g，蘆根 10 g。 水煎服，煎藥液 400 mL，分 5次溫服，2劑，每日1劑。囑服藥時(shí)不宜空腹，多次進(jìn)食小米稀粥、溫水或其他飲料。10︰00第1次服藥，藥后1 h開始微汗，2 h排便 1次，13︰00 T 38.7℃，次日 2︰00 T 37.3℃，其間又排稀便1次。2劑藥服完，體溫正常，諸癥痊愈，囑清淡飲食善后。