陳濱海

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310005）

難治性面癱，又可謂頑固性面癱，是指經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月的常規(guī)西醫(yī)或針灸治療，仍未見恢復(fù)或顯著恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)歸之于“口僻”、“吊線風(fēng)”等證，西醫(yī)則診斷為“面神經(jīng)炎”或“面神經(jīng)麻痹”等，其病因?yàn)槊嫔窠?jīng)受到外來(lái)病原體（通常為病毒）侵襲導(dǎo)致面神經(jīng)炎癥而發(fā)病。故西醫(yī)常規(guī)治療為抗病毒、抗炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方法 。針灸治療本證，亦為常規(guī)選用的手段。而一般認(rèn)為某些難治性的病人因其神經(jīng)損害層面較深、程度較重，或復(fù)因患者本身素體較弱，故常規(guī)治療的效果欠佳，臨床恢復(fù)過(guò)程較慢或較為困難。對(duì)于此類患者，筆者結(jié)合自身體會(huì)探討如下。

1 辨經(jīng)絡(luò)虛實(shí)決病情散陽(yáng)明之邪為要法

對(duì)于本病，首先應(yīng)該辨其病位?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，交頞中，旁納太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出夾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過(guò)客主人，循發(fā)際，至額顱。大腸手陽(yáng)明之脈，其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出夾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”。面部為手足三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行之處，而其表淺者，為經(jīng)絡(luò)之皮部和經(jīng)筋布散之所。又曰“足陽(yáng)明之筋……上頸，上挾口，合于下結(jié)于鼻，上合于太陽(yáng)，太陽(yáng)為目上網(wǎng)，陽(yáng)明為目下網(wǎng)，其支者，從頰結(jié)于耳前……其病……卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開”。陽(yáng)明經(jīng)筋幾乎布散了面部大部，故本病與陽(yáng)明之經(jīng)筋功能失調(diào)關(guān)系最為密切。筆者認(rèn)為，本病多由衛(wèi)表不固，衛(wèi)氣不能散于皮部和經(jīng)筋，以致絡(luò)脈空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪夾雜寒濕熱之邪乘虛侵入，導(dǎo)致局部氣血痹阻，尤其是陽(yáng)明經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，以致肌肉縱緩不收而患病。其次辨虛實(shí)。經(jīng)曰“邪之所湊，其氣必虛”，而本病年輕患者一般無(wú)明顯全身氣血陰陽(yáng)虛餒之態(tài)，多為經(jīng)絡(luò)局部閉阻不通或局部絡(luò)虛不行，且本病與中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之口眼歪斜亦有深淺之別。故臨床應(yīng)以祛邪之法為主則，或稍輔以扶正，然勿犯實(shí)實(shí)之誡。年老者，其確有全身虛弱之證，則隨陰陽(yáng)氣血以扶之，然驗(yàn)之于臨床，多以氣虛陽(yáng)虛之老人患本病為主。

《素問(wèn)·痿論》言“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陰陽(yáng)總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛則宗筋縱……治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”。此處主言足痿之不用，而咎其病機(jī)，則可互通。痿者，痹也，經(jīng)脈之氣血不通之謂。故借鑒于治療面癱一證亦可。當(dāng)然，此處“獨(dú)取”，為言其重，非言其孤也。故其治療大法，總以宣散陽(yáng)明之邪為主。筆者認(rèn)為桂枝加葛根湯可與之?！秱摗酚帽痉街委煛疤?yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者”。其病機(jī)為外邪侵襲致經(jīng)輸不利，氣血不能敷布，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故用桂枝加葛根湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，升津舒經(jīng)。而筆者取其解肌舒經(jīng)之功用于治療面癱確有實(shí)效。劉渡舟［1］亦認(rèn)為本方具有驅(qū)風(fēng)通經(jīng)，滋潤(rùn)經(jīng)脈的作用，而用于風(fēng)中陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)之口僻。桂枝湯本身就具有內(nèi)調(diào)脾胃，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血雙重功用，再加用葛根養(yǎng)經(jīng)疏絡(luò)，則可解肌疏絡(luò)療面癱。而筆者常在本方中再加入白芷、升麻兩味引經(jīng)報(bào)使、宣散升提，則其效更彰。

2 病久多瘀多入絡(luò)通絡(luò)散瘀為常法

王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》（次注）中云“病在血絡(luò)，是為奇邪”。《普濟(jì)方》載“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日治療不痊，須為之調(diào)血”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云“凡久病從血治為多”。同時(shí)，葉天士還認(rèn)識(shí)到許多疾病“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。即古人常謂，久病多有瘀，久病多入絡(luò)，驗(yàn)之于頑固性面癱證，確是如此。

牽正散源自《楊氏家藏方》，“治口眼?斜”。歷來(lái)用于治療風(fēng)中頭面經(jīng)絡(luò)之口僻、目瞤等證。葉天士指出“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法 ，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)徒入臟腑者有間”。此法多憑蟲類藥走竄善行之特點(diǎn)，搜剔血絡(luò)，溫通血脈。而方中白附子入陽(yáng)明經(jīng)而走頭面，善散陽(yáng)明之風(fēng)邪，全蝎、僵蠶皆為蟲類藥物，功擅祛風(fēng)搜絡(luò)化瘀。故3味合用，共奏祛風(fēng)通絡(luò)之功。張秉成《成分便讀》謂“此方所治口眼?斜無(wú)他證者，其為風(fēng)邪在經(jīng)而無(wú)表里之證可知”，故在臨床，必須在此基礎(chǔ)上隨證治之。而筆者常在本方中再加入蜈蚣一味。蜈蚣通絡(luò)之功甚于全蝎，尤為搜風(fēng)通絡(luò)之要藥，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之，其性尤善搜風(fēng)”，合于牽正散，則宣通絡(luò)脈，直達(dá)病所。

3 方劑劑型應(yīng)合理運(yùn)用牽正散散劑優(yōu)于湯劑

筆者治療難治性面癱一證，習(xí)用牽正散散劑合用桂枝加葛根湯湯劑加減。方者，藥方也；劑者，調(diào)劑也?！胺健焙汀皠边B用的根本含義是指群藥相并，調(diào)和所宜。由于中醫(yī)方劑化學(xué)構(gòu)成及其相互之間反應(yīng)的復(fù)雜性，方劑中藥物藥效在人體內(nèi)實(shí)現(xiàn)，需借助劑型這個(gè)載體發(fā)揮作用。組方相同，劑型不同，藥效并不完全相同。所以，臨床上時(shí)有用方相類，由于劑型不同而療效相差懸殊的情況。故《圣濟(jì)經(jīng)》云“治內(nèi)者，自內(nèi)以達(dá)外，湯醴丸散之類，治外者，由外而通內(nèi)，膏熨蒸浴粉之類”。臨床工作中劑型的選擇應(yīng)根據(jù)病情變化的需要，“因病而設(shè)，因證而別”，果能如此，則屢能中的。

根據(jù)筆者臨證經(jīng)驗(yàn)，牽正散用散劑不僅療效明顯優(yōu)于湯劑，同時(shí)又節(jié)省了藥量?，F(xiàn)代大量臨床實(shí)踐表明，宜散方采用散劑，以超乎尋常的偏小劑量可以取得與全量湯劑相當(dāng)?shù)呐R床療效，特別是有些宜散方采用散劑具有同方湯劑不可替代的臨床功效［2］。李東垣說(shuō)“大抵湯者蕩也，去大病用之。散者散也，去急病用之。丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩，而治之意也”。《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》就已經(jīng)明確記載“藥性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒漬者、宜膏煎者、亦有一物兼宜者、亦有不可入湯酒者，并隨藥性不得違越”。這一論述精辟地概括了中藥劑型選擇必須遵循中藥藥性的根本原則。名醫(yī)蒲輔周認(rèn)為近代以來(lái)，散劑這一傳統(tǒng)治療方法 ，被許多臨床醫(yī)師忽視，許多療效卓著的宜散方，如玉屏風(fēng)散、異功散等，也改為大劑量湯劑煎服，實(shí)在大非所宜［3］。在當(dāng)前生藥緊缺的情況下，使用散劑可比同一處方下的湯劑節(jié)約藥材幾倍，甚至幾十倍。前人之所以創(chuàng)制散劑這一型，是由于反復(fù)實(shí)踐的結(jié)果 ，是前賢智慧的結(jié)晶，我們必須認(rèn)真對(duì)待。

4 典型病案

張某，女性，12歲，2009年9月2日就診。初時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)其兒談笑時(shí)嘴角歪向一側(cè)，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。醫(yī)院查體示右側(cè)眼瞼不能完全閉攏，額紋及鼻唇溝消失，不能鼓腮吹口哨，刷牙漏水，咀嚼不便。追問(wèn)病史，患兒2周前曾患“感冒”。遂診斷為“特發(fā)性面癱”。予以西醫(yī)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療1周未有寸效，遂加用糖皮質(zhì)激素繼續(xù)治療1周仍罔效。期間同時(shí)予以針刺治療7～8 d，因患兒年幼懼怕針刺后遂告停。患兒家屬擔(dān)心病情，遂轉(zhuǎn)診于當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)治療，處以牽正散加防風(fēng)、秦艽、白蒺藜、黃芪、太子參、當(dāng)歸之屬祛風(fēng)通絡(luò)扶正之法，同時(shí)囑鮮黃鱔血每日涂敷于患處，治療半月余，仍未顯效。余診之，患兒面證如前，納寐佳，舌淡紫苔薄白，脈浮細(xì)。處方：白附子12 g，白僵蠶15 g，全蝎9 g，蜈蚣1條。共研末，早晚各服3 g，以湯藥送服。湯方：桂枝9 g，赤芍6 g，炙甘草5 g，川芎6 g，白芷5 g，葛根12 g，升麻6 g，羌活6 g，大棗12枚，生姜3片。5劑，水煎服，每日1劑。患兒家屬3 d后喜而來(lái)告，面證已愈大半，遂囑繼續(xù)原方服藥。1周后獲全效。

［1］ 劉渡舟.傷寒論十四講［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1982：59-60.

［2］ 白海生，馬靜，白雪霞.論中藥制劑對(duì)藥效的影響［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2000，11（8）：690.

［3］ 汪曉筠.試論中藥煮散［J］.青海醫(yī)藥雜志，1996，26（1）：60.