張根實(shí)張春紅任雪松周睿嫻

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

1 病例資料

患者竇某，女性，23歲，2012年1月27日就診?；颊哂? d前起床穿衣時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴小便失禁，面目蒼白，家屬否認(rèn)患者發(fā)病時(shí)存在肢體抽搐、嘔吐、大汗、發(fā)熱等癥狀。急到當(dāng)?shù)馗浇t(yī)院救治，但自主呼吸尚未恢復(fù)。為進(jìn)一步治療遂到我院。入院時(shí)，患者神志不清，肌張力低，未飲食，未大便，并伴有肺部感染。查體：T 37.1℃，P 108次/min，R 18次/min，Bp 92 mmHg/54 mmHg。血?dú)夥治鯯pO295%。急查ECG、顱腦CT及MRI，未見(jiàn)明顯異常，排除心腦血管病變。家屬否認(rèn)患者曾患有其他病史、過(guò)敏史及家族史。初步以缺血缺氧性腦病治療。予以醒腦，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，控制血壓，抗感染等對(duì)癥治療。入院后第2日，患者可自主睜眼，撤除呼吸機(jī)，可自主平穩(wěn)呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及水泡音，胸部CT提示雙肺感染。治療不變。入院后第3日，患者突然于2∶30出現(xiàn)呼吸困難，SpO230%，速予吸痰、翻身、拍背后，SpO260%。速上呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，SpO2恢復(fù)至95%。此后患者病情平穩(wěn)，神智恍惚，刺激后可睜眼，光反射存在，自主呼吸平穩(wěn)，并于入院后第6日撤除呼吸機(jī)，拔除插管，SpO2保持在90%左右。此后繼續(xù)予以醒腦，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗感染及高壓氧艙治療。入院后第20日，患者神志清，言語(yǔ)不利，可進(jìn)食，肢體活動(dòng)尚可，肌力4級(jí)，心律齊，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，偶有咳嗽，無(wú)痰；自述肢體偶有震顫。其間查頭MRA示未見(jiàn)異常。生化檢查除肌酐、脂蛋白偏高外，余項(xiàng)正常。繼續(xù)其他治療并請(qǐng)針灸科予以針刺配合治療。當(dāng)時(shí)患者神清，無(wú)頭暈頭痛，言語(yǔ)不清，進(jìn)食少，四肢無(wú)力偶有震顫，眠可，二便調(diào)，面色少華，舌淡，苔少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：痿癥，屬氣陰兩虛證。擬醒腦開(kāi)竅，益氣養(yǎng)陰為針刺治療原則。取穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、風(fēng)池、完骨、天柱、足三里、太溪、四神聰、神庭、頭維；除水溝、神庭、四神聰外余穴均取雙側(cè)。操作：先針內(nèi)關(guān)，進(jìn)針20～25 mm，施捻轉(zhuǎn)提插復(fù)式瀉法，施術(shù)1 min；繼則水溝，進(jìn)針10～15 mm采用雀啄瀉法，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度；足三里直刺35～40 mm，采用小幅度（捻轉(zhuǎn)幅度小于90°）、高頻率（120～160轉(zhuǎn)/min）捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；風(fēng)池向側(cè)眼角直刺25～40 mm；完骨、天柱直刺25～40 mm，采用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，神庭、頭維斜刺25～40 mm采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，要求雙手操作，每穴施手法1 min，余穴常規(guī)操作。留針30 min，每日治療1次。入院后第40日，患者除會(huì)話時(shí)發(fā)音尚不清楚外，其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)。入院后第45日，患者神清，語(yǔ)言及肢體后動(dòng)尚可，飲食睡眠可，二便正常。自述肢體仍有不自主震顫。家屬要求出院，但繼續(xù)目前治療方案。隨診2個(gè)月，恢復(fù)正常生活，肢體不自主抖動(dòng)好轉(zhuǎn)，余癥未復(fù)發(fā)。

2 病案分析

猝死是一種急性癥狀發(fā)生后即刻或者在1～6 h內(nèi)發(fā)生的意外死亡的現(xiàn)象。臨床主要表現(xiàn)為心跳驟停和呼吸停止，可依次出現(xiàn)心音消失、脈搏觸不到，血壓測(cè)不出、意識(shí)突然喪失，可伴抽搐，呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止、昏迷、瞳孔散大。導(dǎo)致猝死的原因很多，而心臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系疾病、呼吸系統(tǒng)疾病是其常見(jiàn)病因，此外也有難以確定的病因。上述患者比較年輕，在排除心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的因素下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是否為其病因尚不明確，諸多文獻(xiàn)［1-3］中提到癲癇猝死。但此患者由于一直狀態(tài)良好及諸多原因未作相關(guān)檢查，故無(wú)法確診是否患有癲癇，但不排除癲癇致病。從中醫(yī)學(xué)角度分析，此患者為年輕女性，長(zhǎng)期情志不遂，氣血不暢，終致氣血逆亂而暈厥。病情穩(wěn)定后，因長(zhǎng)期臥床飲食不調(diào)，故氣陰兩虛而致痿癥。故采用醒腦開(kāi)竅、益氣養(yǎng)陰為針刺原則進(jìn)行治療。內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交穴以醒神開(kāi)竅；風(fēng)池、天柱、完骨改善椎-基底動(dòng)脈供血。研究表明，醒腦開(kāi)竅針刺法能有效改善血流指標(biāo)，降低血黏度，增加大腦血流量，保護(hù)和修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞的作用［4］。四神聰、神庭、頭維以醒腦神、益精髓；取腎經(jīng)、胃經(jīng)穴位太溪、足三里以益氣養(yǎng)陰。諸穴合用，共收醒腦開(kāi)竅、益腦髓、養(yǎng)氣陰之功。

［1］ 解旭東，馬巍.無(wú)法解釋的癲癰患者碎死［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2002，29（1）：74-76.

［2］ 刁芳明，伍新顏，胡湘蜀，等.癲癇猝死研究進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（3）：299-301.

［3］ 王佐飛.癲痛引起碎死的法醫(yī)學(xué)鑒定［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，1991，7（1）：26-29.

［4］ 石學(xué)敏.“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療中風(fēng)病9005例臨床研究［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，11（1）：3-5.