周 英

（廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

真武湯出自張仲景《傷寒論》一書，原名玄武湯，由茯苓、芍藥、白術(shù)、附子、生姜5味組成，功效溫腎陽(yáng)、利水氣，主要用于腎陽(yáng)虛衰，兼水氣為患的病癥，臨床應(yīng)用頗廣。老年人因其生理特點(diǎn)，常患有多種慢性疾病，遷延不愈，致心、脾、腎陽(yáng)虛，水津不布，聚而為濕，濕邪滯留的部位不同，癥狀各異。筆者遵異病同治之原則，用治常見老年病獲得佳效。茲舉驗(yàn)案如下。

1 糖尿病腎病

黃某，女性，69歲，退休工人，廣州人?；颊哂?型糖尿病10載，3年前診斷為糖尿病腎病。曾長(zhǎng)期服用糖適平、拜糖蘋等降糖藥物，血糖控制不理想。診斷為糖尿病腎病后改為胰島素治療，血糖時(shí)有增高。近半年來，反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫?？淘\：畏寒神疲，口干不欲飲，手足麻木，腰酸軟，四肢不溫，著棉衣不覺熱，雙下肢腫甚，納呆寐安，小便量少，2～3次/夜，大便秘結(jié)，二三日一行。查：面色萎黃，體型偏胖，舌質(zhì)黯淡，邊有瘀斑、齒印，苔白膩，脈沉細(xì)無力。辨證為脾腎兩虛，水邪泛濫，夾濕夾瘀。予真武湯：熟附子 6 g（先煎），白術(shù) 20 g，茯苓 15 g，干姜 6 g，赤芍 15 g，豬苓 15 g，丹參 15 g，枳殼 15 g，黨參 20 g，玉米須 20 g，田七片10 g（先煎），淮山 20 g，沙參 15 g，炙甘草 6 g，4 劑水煎服。 二診：見患者雙下肢浮腫明顯減退，訴口干及手足麻痹減輕，但畏寒，手足麻木，腰酸軟，夜尿減至1次，大便稍硬，舌脈同前。上方去沙參、淮山，加柴胡10 g，山茱萸肉12 g，附子增至8 g，7劑水煎服。三診時(shí)水腫基本消退，諸癥均減，大小便轉(zhuǎn)常。加大熟附子用量為10 g，服藥7劑后見水腫消退，納增，精神轉(zhuǎn)振，諸癥不顯。

按：該案患者，消渴病遷延日久加之飲食不節(jié)而致脾腎陽(yáng)虛，脾虛則運(yùn)化失司，水濕潴留，精微下泄，腎虛則封藏失職，不能化氣行水，則水濕內(nèi)停。雙下肢浮腫、小便量少是水濕停聚于內(nèi)之征；舌脈象再合患者畏寒肢冷，則全身一派虛寒之象可見。陽(yáng)虛不能化水，水濕留于下肢則下肢腫甚；陽(yáng)氣虛不能溫煦四肢故見四肢不溫；膀胱氣化失職故見小便量少?；颊呔弥尾挥瞿顺桑纭堆C論》云“凡物有根逢時(shí)必發(fā)……，瘀血即其根也”。瘀血不去，血流瘀滯，則腎失血養(yǎng)。故辨證為水腫，水邪泛濫，夾濕夾瘀。選仲景之真武湯以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)，化濁利水，適合此患者脾腎陽(yáng)氣衰敗，水濕內(nèi)聚之虛實(shí)夾雜的病機(jī)。方中附子辛熱溫腎中之陽(yáng)，白術(shù)燥濕健脾，生姜佐附子之助陽(yáng)，茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，芍藥既可斂陰和營(yíng)，又可制附子剛烈之性。加用活血利水之品如豬苓、丹參、玉米須等，化瘀行水并用，兩者相得意彰，效果更佳。

2 慢性支氣管炎

梁某，男性，62歲。訴有高血壓病史10余年，咳喘六載有余，曾至多家醫(yī)院求治，診斷為慢性支氣管炎，高血壓Ⅲ級(jí)極高危。病初經(jīng)西藥抗感染治療后，咳喘暫好轉(zhuǎn)，近2年咳喘遇寒頻發(fā)，西醫(yī)抗菌素治療效果甚微。就診時(shí)見患者咳嗽有痰，色白量多，氣短，胸中憋悶，夜間尤甚，形寒背冷，肢末不溫，納少，寐欠安。觀其面色晄白，下肢浮腫，舌質(zhì)淡黯，邊有齒痕，苔白膩水滑，切其脈，沉細(xì)而滑。胸部X片示慢性支氣管炎伴感染、肺氣腫，心影增大。斷為脾腎陽(yáng)虛、寒飲內(nèi)伏，上射于肺之證。予真武湯合小青龍湯：熟附子（先煎）6 g，赤芍 15 g，茯苓 15 g，干姜 6 g，白術(shù)12 g，炙麻黃 6 g，法半夏 12 g，細(xì)辛 5 g，五味子 6 g，炙甘草 8 g，薏苡仁20 g，5劑。二診：咳嗽、氣短、胸痛等癥狀緩解，痰量較前減少，下肢浮腫減輕。但仍感背寒怕冷，四肢不溫，苦于夜寐欠安，舌暗苔白滑，脈沉細(xì)而滑。上方增熟附子為8 g，加雞血藤20 g，黨參20 g，3劑。三診：訴咳喘大減，吐痰減少，夜能平臥，胸中覺暢，下肢腫消，手足轉(zhuǎn)溫，唯有不欲納食、小便頻數(shù)，此為脾腎陽(yáng)虛之癥也。上方去法半夏、雞血藤，增薏苡仁為30 g，加淮山20 g、豬苓15 g、車前草15 g，生姜3片，5劑。后繼續(xù)守方加減調(diào)治2周余，咳喘等癥基本緩解，苔白不膩，脈略沉。復(fù)查X線示雙肺紋理稍粗，肺部炎癥大部分消散吸收。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按：本案例證情復(fù)雜，虛實(shí)夾雜?；颊邇?nèi)有下元虧虛，外又感受寒邪，則發(fā)為咳喘之證。咳喘吐痰，色白量多，背部惡寒，舌苔水滑，為風(fēng)寒引動(dòng)內(nèi)蓄之痰飲，寒水相搏，壅遏于肺，肺失宣降所致。畏寒肢冷再結(jié)合舌脈則脾腎虧虛之象可見。真元虧虛，水液不能蒸化，儲(chǔ)留而為水腫。陽(yáng)氣虛失其溫煦則四肢不溫。故以真武湯溫陽(yáng)化氣行水，小青龍湯溫肺化飲，使寒飲去，肺氣通暢而咳喘自平。兩方合用，既加強(qiáng)溫腎化水，又能增進(jìn)化痰降濁、止咳平喘的作用。仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意顯見于此。

3 肝硬化腹水

范某，男性，68歲，退休干部。以“腹脹，伴雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作2年余，加重20 d”為主訴?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，2年間水腫逐漸加重，經(jīng)抽胸、腹水化驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)明確病因，B超示：肝硬化，脾腫大伴大量腹水。曾在某西醫(yī)院住院治療，當(dāng)時(shí)診斷為肝硬化腹水，服用速尿等利尿治療，效果不理想。察面色萎黃，舌淡黯而胖，苔薄白而滑潤(rùn)，腹脹如鼓、拒按，呈蛙狀腹，雙下肢高度水腫，按之如泥，畏寒神疲，四肢不溫，口渴但不欲飲，納呆，溺清白而少，脈沉細(xì)無力。此乃真陽(yáng)衰極，土不制水所致。中醫(yī)辨證為臌脹、水腫（脾腎兩虛，氣滯血瘀，夾痰夾濕）。治以健脾益腎、行氣活血、利水消腫。方用真武湯合五苓散加味：茯苓 20 g，白術(shù) 12 g，白芍 15 g，熟附子（先煎）8 g，干姜 8 g，太子參 15 g，桂枝 6 g，澤瀉 12 g，豬苓 15 g，車前草15 g，香附15 g，薏苡仁20 g，炙甘草6 g。6劑。服藥后下肢水腫消退大半，腹脹、口渴等癥減輕，四肢微溫，溺量增多，小便量增至每日2100 mL，納食有增，舌暗苔薄白，脈沉但較前有力。此乃虛焰漸退，正氣漸復(fù)之佳象。

按：本案癥因多端，探本求源，虛為其本，水乃其標(biāo)。病位在肝，涉及脾腎，正如《諸病源候論》云“水病者，內(nèi)脾腎虛故也。腎虛不能宣解水，脾虛又不能制水，故水氣盈溢”。究其腹水之因?yàn)槠⒛I功能失調(diào)，脾虛不能制水，則水濕逗留；腎虛則水不能化而泛濫，以致三焦決讀無權(quán)，水液聚積于腹而成鼓脹。治療單用逐水易傷正，純用扶正易助邪。故既要救急治標(biāo)，又要顧體扶正。方選真武湯合五苓散，真武湯為溫腎化氣利水之方；五苓散為健脾利水滲濕之劑；二方合用能健脾行氣利水，又因氣行則血行，故二方相合能治本虛而標(biāo)實(shí)之鼓脹證。方中附子振腎陽(yáng)，以散寒水；桂枝溫陽(yáng)利水；白術(shù)、茯苓、豬苓、枳殼以健脾益氣運(yùn)中，扶其正而制其水；同時(shí)茯苓、豬苓、澤瀉又可淡滲利尿；芍藥活血脈、利小便，既能和陰又可制姜附剛燥之性；加車前子利水逐邪，莪術(shù)除“積聚之氣”，大腹皮破氣導(dǎo)滯。本方集疏肝、健脾、育陰、補(bǔ)腎、利水為一體。既無重伐傷正之品，又無扶正而戀邪之藥，藥性相互牽制，相輔相成，故獲奇效。