孫琦

（浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

胃癌是消化道常見腫瘤，其發(fā)病率和死亡率仍居全部惡性腫瘤的前位，外科手術是胃癌治療的主要手段。近年來，盡管手術技巧、抗生素的應用、營養(yǎng)支持等方面的研究不斷深入，但高齡胃癌患者因其手術耐受性差，術后并發(fā)癥仍較多。因此，良好的護理和及時的處理尤為重要，是手術成功的重要保障。近年來，浙江省中醫(yī)院共對收治高齡胃癌并行根治性切除患者36例，通過加強圍手術期中西醫(yī)結合護理，所有患者均順利恢復，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組胃癌手術患者36例，男性24例，女性12例；年齡70～87歲，平均75.80歲。胃體部癌7例，胃底賁門癌10例，胃竇部癌19例。手術方式為胃癌根治術，其中BilrothⅠ式20例，BilrothⅡ式4例，Roux-en-Y吻合術12例?；加懈哐獕翰?例，心臟病1例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，貧血2例。所有患者均行全身麻醉。手術順利，平均術后12.5 d出院。患者平均住院天數(shù)17.5 d。

2 護理方法

對全部患者運用整體護理及中西醫(yī)結合特色護理的方式，進行術前的心理護理、伴隨癥狀護理，術后進行嚴密的病情觀察和各種并發(fā)癥的中西醫(yī)結合特色預見性護理。

2.1 術前護理（1）術前心理護理。高齡胃癌患者多伴隨諸多心理問題，大多認為沒有治愈的可能，心理充滿焦慮、恐懼，甚至以為癌癥已到晚期，導致情緒壓抑，七情不暢可致人體陰陽失調，經絡阻塞，加之年老氣血運行不暢，更易引起臟腑功能紊亂。針對患者的這種心態(tài)，給予安慰、鼓勵，及時與患者有效溝通，講解疾病的治療方法 和轉歸，耐心細致地做好患者的思想工作，消除其恐懼心理，配合治療和護理。（2）術前伴隨癥狀的護理。伴有共存病的患者，術前需糾正異常生理指標，改善主要臟器功能，使生命器官在圍術期保持最好功能狀態(tài)：①術前發(fā)現(xiàn)有心肌梗死患者最好在心肌梗死控制6個月以上再手術治療；②對合并高血壓病患者嚴密觀察血壓變化，術前應降壓治療至正常范圍，以防術中血壓波動過大致腦血管意外和心力衰竭；③指導患者術前4周戒煙，練習深呼吸，有效咳嗽、咳痰。慢性肺病患者，如有咳嗽，術前盡量不用鎮(zhèn)咳藥，可用祛痰藥，加強呼吸鍛煉，以保持氣道通暢和增加肺泡通氣量；術前避免受涼，防止呼吸道感染；④糖尿病患者術前使用胰島素，并監(jiān)測血糖尿糖變化，指導飲食，把目標血糖值限制在＜8.3 mmol/L［1］，有效預防圍手術期感染、傷口延遲愈合、低血糖和酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生；⑤對合并有貧血者，術前適當輸血和營養(yǎng)支持，以提高患者的血漿蛋白水平，有利于術后傷口愈合。

2.2 術后護理（1）一般護理。術后嚴密觀察監(jiān)測患者生命體征，測量心律、心率、血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化，記錄24 h出入量。在胃腸減壓期間，保持胃管通暢并及時抽空胃內容物，以減輕腹脹及減少毒素吸收，術后每日用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜及吻合口的水腫，減輕胃張力，預防因胃液積聚引起的吻合口破裂。術后準確記錄每日胃腸減壓液體量，為醫(yī)生及時補液，維持水、電解質平衡提供依據(jù)。（2）術后引流管護理。腹腔引流是避免及觀察嚴重并發(fā)癥的重要措施，可以有效觀察手術后有無吻合口漏及出血的發(fā)生。本組患者病史長，手術時間較長，手術創(chuàng)面較大，因此行腹腔引流很必要。術后要妥善固定引流管，保持通暢，仔細觀察引流物的色、質、量，保持引流管的通暢，并做記錄，為判斷術后有無并發(fā)癥的發(fā)生提供診斷依據(jù)。（3）術后并發(fā)癥的觀察與護理。①肺部感染：高齡患者多伴有肺部基礎疾病，呼吸道分泌物易于滯留，且鼻胃管的留置刺激咽部分泌物增多，又因插管破壞了食管下端括約肌的屏障功能，使胃內細菌移行并定植于呼吸道，大量細菌定植于此并隨正壓通氣進入肺部引起呼吸機相關性肺炎［2］。因此術后待患者生命體征平穩(wěn)后，可適當搖高床頭，盡早鼓勵、指導患者咳嗽，咯痰，對于不易咯出分泌物的應采取翻身拍背，霧化吸入等方法 清理呼吸道，使之保持通暢。本組患者中有1例術后發(fā)生肺部感染，通過加強霧化，輔助排痰，患者恢復情況良好。②術后胃癱：胃癱是腹部手術后出現(xiàn)的以胃排空障礙為主要特征的胃動力紊亂綜合征，是胃癌術后常見并發(fā)癥之一。本組患者中1例發(fā)生術后胃癱，其表現(xiàn)為手術后第10日停止胃腸減壓進食流質飲食后出現(xiàn)上腹部飽脹不適，伴惡心、嘔吐。筆者采用早期腸內營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)，加新斯的明足三里穴位注射，有效的促進腸蠕動、腸功能的恢復，患者于術后第24日自愈。③吻合口漏：吻合口漏是胃癌術后最嚴重的并發(fā)癥，本組發(fā)生1例，患者85歲，手術后第8日后表現(xiàn)為腹腔引流管間斷引出未消化的食物，可能與年齡較高，術后出現(xiàn)低蛋白血癥，組織愈合不良引起。嚴密觀察腹痛程度、體溫變化及腹腔引流液的顏色、性質并保持通暢，充分沖洗引流，通過運用廣譜抗生素，腸內、外營養(yǎng)結合治療，第20日腹腔引流管無明顯液體引流出，患者于術后第28日痊愈出院。（4）術后早期腸內營養(yǎng)支持的護理。術后早期腸內營養(yǎng)（EN）是現(xiàn)代快速康復外科的重要組成部分，不僅營養(yǎng)支持，還能促進腸蠕動功能的恢復，促使胃腸道激素的分泌，改善腸黏膜的屏障功能，有效預防術后腸麻痹的發(fā)生［3］。胃癌患者多數(shù)于術前即存在不同程度的營養(yǎng)風險，手術打擊可導致機體分解代謝的增加，明顯影響術后患者的恢復，因此胃癌患者術后營養(yǎng)支持是重要的治療措施。術中將鼻飼管放置于距屈氏韌帶20 cm遠端空腸處，并檢查鼻飼管的通暢性，所有患者均于術后第3日開始經鼻飼管灌注EN混懸液（能全力）500 mL（30 mL/h），若無不適，則于第4日增加至1000 mL（60 mL/h），第5～7日輸入1500 mL（120 mL/h）。所有患者行營養(yǎng)支持時均采用微量法定時檢測血糖，并根據(jù)血糖測量值皮下或靜脈給予短效胰島素。術后第7日，改為流質飲食，并減少一半營養(yǎng)支持的量，術后第8日改為半流質飲食并停用營養(yǎng)支持。在鼻腸管行腸內營養(yǎng)期間，要嚴密觀察腹瀉、腹脹、嘔吐等營養(yǎng)支持可能的并發(fā)癥，良好的護理工作是完成整個營養(yǎng)治療計劃的重要保證。（5）術后中醫(yī)特色護理。胃癌術后，由于內臟受到一定刺激容易產生腸胃等部分內臟功能紊亂，而腸蠕動功能的恢復是保證腹部手術成功的重要環(huán)節(jié)。艾灸具有溫經通絡，行氣活血，通腑消滯、理氣通便，祛濕逐寒，消腫散結，回陽救逆的功效，進而使腸鳴音增強，腸蠕動加快，促進患者早日排氣、排便，消除腹脹、腹痛等術后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，還可使患者早日進食，盡早恢復體能［4］。灸法操作簡便，無副作用，術后采用此方法 來預防或治療腹脹、便秘等并發(fā)癥。治療方法 ：于術后6 h開始，每日灸3次（早、中、晚各1次）。所取穴位：涌泉、足三里、上巨虛、合谷、天樞、神闕。采用艾灸穴位，使患者局部有溫熱感而無灼熱痛為宜，每穴各灸10～15 min，至皮膚紅暈為度。如患者因麻醉等因素導致局部知覺減退，應隨時測知患者局部受熱程度，以防燙傷。本組高齡患者術后腸蠕動恢復慢，部分患者會出現(xiàn)腹脹情況，足三里穴位是陽明胃經的合穴，土中之土穴，回陽九針穴之一，又為四總穴之一。同時是強壯要穴和肚腹疾患之常用穴位，能主治同脾胃有關的臟腑器官病變，對改善脾胃功能、消除脾胃功能失常所產生的病理癥候具有良好的作用，艾灸足三里可調節(jié)機體的陰陽平衡，恢復機體的胃腸功能。

3 結語

高齡患者由于組織和臟器功能的不斷退變，其手術耐受性較差，手術風險及術后并發(fā)癥較高。在高齡胃癌患者圍手術期，術前心理護理及其他伴隨癥狀的有效干預；術后做好病情觀察，胃腸減壓管和引流管的護理，胃腸減壓管保持通暢，觀察引流液及腹部體征變化，掌握好腸內營養(yǎng)液輸注特點，采用中醫(yī)措施促進胃腸功能的早期恢復是手術成功的一大保障。筆者通過中西醫(yī)結合特色護理，有效降低術后并發(fā)癥，提高了患者的生存質量。

［1］ 許媛.圍手術期血糖控制［J］.腹部外科，2009，22（4）：202-203.

［2］ 張夢華.78829例住院患者醫(yī)院感染的調查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（12）：1684-1685.

［3］ 丁一娟.上消化道重建術后的營養(yǎng)支持［J］.臨床外科雜志，2006，14（8）：480-483.

［4］ 張紅江，王新海，孫進曉.艾灸研究足三里穴增強胃運動的中樞作用機制研究［J］.針灸臨床雜志，2001，17（4）：852-861.