劉艷萍

（昆明市疾病預防控制中心，云南 昆明 650228）

昆明市 2003年全面推行現(xiàn)代結(jié)核病防治策略（即?DOTS?策略），至2004年，昆明市5區(qū)1市8縣實現(xiàn)了DOTS全覆蓋。DOTS策略是世界衛(wèi)生組織向全球推行并被認為是結(jié)核病控制中效果最好的策略，具有提高結(jié)核病治愈率、阻斷結(jié)核菌傳播、防止新的感染、阻斷多耐藥結(jié)核病例的產(chǎn)生和耐藥菌的傳播、節(jié)省治療經(jīng)費、恢復勞動生產(chǎn)力、產(chǎn)生巨大的投資效益等優(yōu)勢[1]。

1 昆明市結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀

昆明市及14縣（市、區(qū)）由疾控中心內(nèi)設結(jié)防科負責本地區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃管理，同時14縣（市、區(qū)）疾控中心負責患者的診斷與治療。這樣的結(jié)核病防治的工作模式首先充分發(fā)揮了疾控縣、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡的優(yōu)勢，覆蓋了轄區(qū)全部人口，同時也規(guī)范了結(jié)核病人的診斷、治療與管理[2]，取得了很大成績。2004～2010年登記管理肺結(jié)核病人情況見表1。

表1 2004～2010年14縣(市、區(qū))登記的活動性肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)情況 例

1.1 DOTS策略的優(yōu)勢

1.1.1 病人發(fā)現(xiàn)穩(wěn)中有升

2004～2010年昆明市登記管理的肺結(jié)核病人穩(wěn)中有升，結(jié)核病防治取得了較好成績，特別是從2006年起能夠完成省級下達指標任務。

1.1.2 病人的治愈率高

2003～2010登記發(fā)現(xiàn)、收治及管理初治涂陽肺結(jié)核病人6436人，初治涂陽治愈5948人，治愈率92.41%。除對結(jié)核病病人的管理規(guī)范外，縣、鄉(xiāng)、村疾病防治工作宣傳面廣，覆蓋了轄區(qū)所有人口。

1.2 DOTS策略存在的不足

1.2.1 涂陰病人的發(fā)現(xiàn)困難

從2003年起昆明市發(fā)現(xiàn)涂陰病人較涂陽病人少，至2010年所有納入項目治療與管理肺結(jié)核病人中初治涂陽6436人、復治涂陽614人及初治涂陰1246人。2006年以來昆明市在完成涂陽指標任務的情況下，對涂陰病人發(fā)現(xiàn)與管理較低。涂陽與涂陰病人的發(fā)現(xiàn)數(shù)之比為7.17:1，這一比值與云南省乃至全國存在較大差異（初治涂陽與涂陰之比：全國2005年為1.5:1、2009年1.03:1；云南省為 1.42:1），表明昆明市初治涂陰病例的診治與登記存在問題。

1.2.2 轉(zhuǎn)診、追蹤到位率低

昆明市結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診及追蹤到位率低。2005～2010年昆明市轉(zhuǎn)診到位率為47.61%，追蹤到位34.85%，綜合到位率49.01%。四城區(qū)與其他郊縣（區(qū)）有明顯差距，城區(qū)的轉(zhuǎn)診到位率為21.27%、追蹤到位率27.76%、綜合到位率32.59%；而郊縣（區(qū)）為67.68%、44.11%、70.45%。

1.2.3 對納入項目外的病人情況缺失

表現(xiàn)在昆明市對未納入項目的病人治療情況的不掌握。

以上因素嚴重影響了昆明市結(jié)核病防治工作質(zhì)量，分析產(chǎn)生的原因，尋找一個符合昆明市結(jié)防工作的新模式，對提高昆明市結(jié)防工作質(zhì)量具有重要意義。

2 DOTS策略存在不足的原因分析

2.1 考核工作重涂陽、輕涂陰

由于結(jié)核病控制項目目標要求，每年省級機構(gòu)對各州、市肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)數(shù)量下達了指標任務，年終考核主要是針對涂陽病例中初治涂陽病人的發(fā)現(xiàn)數(shù)和病人治愈情況，而對涂陰病例未做考核要求，這使基層工作人員的工作中重點偏向初治涂陽病人的發(fā)現(xiàn)，而忽視對涂陰病例的發(fā)現(xiàn)和管理。

2.2 涂陰病例診斷困難

昆明市及縣（市、區(qū)）疾控中心從事結(jié)核病防治人員的數(shù)量配備不足。以2009年全市統(tǒng)計數(shù)據(jù)為例，昆明市及14個縣（市、區(qū)）疾控中心有13個設獨立結(jié)防科室；除東川區(qū)外其他13個縣區(qū)疾控結(jié)防科室人員數(shù)未達到要求。全市按工作要求需配101名從業(yè)人員，實際有59人，而其中只有 12人有臨床資質(zhì)，存在無臨床資質(zhì)人員從事臨床診療活動情況。

人員配置不足以及經(jīng)驗的不足，檢查手段有限，除痰涂片和胸片外無其它檢查手段。隨著重癥空洞、粟粒等相對容易確診的病例的減少，其它類型涂陰肺結(jié)核病人診斷較困難。，雖昆明市及14個縣（市、區(qū)）按要求成立了相應的診斷小組，但診斷組專家多數(shù)為兼職，工作忙，難以召集，影響其它類型涂陰病人的定診。

昆明市2004～2009年初治涂陰病人中重癥（空洞、粟粒）病例逐年下降，雖然其它類型涂陰病例有所增加，但初治涂陰病例總數(shù)仍然較低，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可以看出相關(guān)問題。

2.3 不了解項目外病人情況

昆明是云南省會，云南省大型及重點醫(yī)療機構(gòu)幾乎都分布在昆明，再加上其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)有上千家。有病上醫(yī)院是人們的就醫(yī)習慣，從昆明市啟動DOTS項目以來，雖然通過多年的宣傳與實際工作，部分病人不知道疾控中心有免費診治肺結(jié)核的政策，或者部分病人雖然知道，但對疾控中心診治工作不信任拒絕到疾控中心就醫(yī)，2005～2010年納入結(jié)核病項目治療管理的病人中只有29.81%是直接到疾控就醫(yī)的，而其他近70%的病人到醫(yī)療機構(gòu)就診。非定點醫(yī)療機構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人或疑似病人需開展轉(zhuǎn)診工作，疾控中心看到相關(guān)信息后又要開展追蹤工作，雖然醫(yī)院、疾控開展了大量的工作，但轉(zhuǎn)診、追蹤的到位率仍很低，尤其是集中了眾多各類醫(yī)療機構(gòu)的四城區(qū)表現(xiàn)突出。加上疾控中心自身的條件，部分到位病人無法確診，亦無法納入項目治理管理，因此導致對不能納入項目治療的病人治療情況疾控中心無法掌握，影響了結(jié)核病防治的整體工作質(zhì)量。

2.4 定點醫(yī)院與疾控中心合作存在問題

為解決有嚴重并發(fā)癥肺結(jié)核病人需住院治療而疾控中心缺乏相應醫(yī)療條件的情況，昆明市成立了定點醫(yī)院，昆明市第三人民醫(yī)院、云南省CDC康復醫(yī)院等，在病人病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入疾控中心治療管理。這樣實現(xiàn)了肺結(jié)核病人歸口管理及與疾控中心雙向轉(zhuǎn)診。但由于定點醫(yī)院與疾控中心間合作存在信息溝通與交流的問題，容易造成出院病人的丟失，同時若出現(xiàn)疾控中心不能定診的疑似病人（主要是涂陰病人）轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院診治后，病人的相關(guān)信息疾控人員也不能及時獲得。

2.5 疾控中心人員認識問題

縣、區(qū)疾控中心只重視對服用項目免費藥品的病人進行登記、管理，對自服藥病人的情況未進行登記管理。以上原因造成統(tǒng)計數(shù)據(jù)與實際情況有所偏差，另外由于涂陰肺結(jié)核病人如果不予以治療，近一半病人將轉(zhuǎn)為涂陽，成為新的傳染源。

2.6 防病經(jīng)費短缺 地方財政支持不力

昆明部分縣、區(qū)多年結(jié)核病防治地方配套金費未到位，嚴重影響了結(jié)核病防治工作的開展[3]。

3 對策建議

3.1 發(fā)揮優(yōu)勢，確保質(zhì)量

在涂陰病例診斷困難的縣（市、區(qū)）疾控中心，在從業(yè)人員少、業(yè)務水平偏低、設備簡陋，目前在人員及診療條件不可能有明顯增加或改善的情況下，要充分發(fā)揮醫(yī)院的診療優(yōu)勢，把活動性肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)工作放在定點醫(yī)院，做好病人的發(fā)現(xiàn)工作。這樣做的好處：一是充分發(fā)揮定點醫(yī)院的人員、技術(shù)及設備優(yōu)勢，更好地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人；二是順應病人就醫(yī)習慣，有病上醫(yī)院；三是病人放在定點醫(yī)院后疾控可發(fā)揮管理優(yōu)勢，使發(fā)現(xiàn)的病人得到規(guī)范有效的治療管理，確保病人治愈率。

3.2 提高認識，加強登記管理

把涂陰病人的發(fā)現(xiàn)與涂陽病人一樣放在同等地位，加強登記工作，對轄區(qū)內(nèi)所有活動性肺結(jié)核納入登記管理。

3.3 充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門管理及協(xié)調(diào)作用

充分發(fā)揮衛(wèi)生行政機構(gòu)的管理作用，明確醫(yī)院和疾控各自責任，協(xié)調(diào)醫(yī)防之間關(guān)系，加強兩者間信息溝通與交流，做好肺結(jié)核病人的診療、登記及管理工作。

3.4 經(jīng)費支持

定點醫(yī)院納入結(jié)防工作后，勢必增加醫(yī)院工作量，為保證此項工作的質(zhì)量與數(shù)量，使結(jié)核病防治工作規(guī)范有序的開展，建議政府給予一定的經(jīng)費及人員的支持。

3.5 加強宣傳

加強宣傳及培訓，提高認識，為結(jié)防工作打下堅實的基礎。

當前結(jié)核病防治又面臨結(jié)核/艾滋雙重感染以及耐藥/耐多藥結(jié)核病等工作重點與難點，尋找一條符合本地特點的病人發(fā)現(xiàn)管理模式，對提高結(jié)核病防控效能以及有利規(guī)劃目標的實現(xiàn)具有重要意義。

[1] 衛(wèi)生部疾控局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,等.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[Z].2002:1-31.

[2] 張勝年,袁政安,梅 建,等.上海市?三位一體?結(jié)核病防治模式成效初探[J].中國防癆雜志,2007,29(1):74-77.

[3] 中國疾控中心,中國全球基金項目中央執(zhí)行機構(gòu).第一輪中國全球基金結(jié)核病項目(2003-2008)評估報告[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2010:23-28.