劉 巖，林 靜，劉亞民，岳冬麗，程艷敏，成學燕，郭全勝，何有琴

（1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250062；2.山東省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定辦公室，山東 濟南 250062）

《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）規(guī)定：市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作[1]。各地醫(yī)學會自2002年9月1日起據(jù)此組建醫(yī)療事故技術鑒定辦公室（以下簡稱醫(yī)鑒辦），具體負責醫(yī)療事故技術鑒定工作，至今已逾8年多。既往文獻中鮮見有關醫(yī)鑒辦經(jīng)濟運行方面的研究報道。筆者對山東省內(nèi)9家醫(yī)鑒辦的經(jīng)濟運行情況進行了調(diào)查分析，旨在為各級衛(wèi)生行政機關和醫(yī)學會提供相關基礎數(shù)據(jù)和決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

山東省內(nèi)省、市兩級醫(yī)學會醫(yī)鑒辦。

1.2 調(diào)查方法

預設調(diào)查問卷、調(diào)查表，于2009年6～8月通過省醫(yī)學會向 18家醫(yī)鑒辦發(fā)文進行經(jīng)濟運行情況調(diào)查問卷填寫；對醫(yī)鑒辦主任的關鍵人物訪談由課題組成員根據(jù)預設訪談提綱現(xiàn)場實施。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容涵蓋醫(yī)鑒辦2002年9月～2008年12月收入、支出等經(jīng)濟運行指標；關鍵人物訪談的內(nèi)容主要是對醫(yī)鑒辦經(jīng)濟運行現(xiàn)況的主觀認識、評價、具體意見和建議。

1.4 數(shù)據(jù)處理

調(diào)查問卷收回后，經(jīng)邏輯校對無誤，用 Microsoft Access軟件建立數(shù)據(jù)庫，利用Excel和SPSS 17.0 For Windows進行統(tǒng)計分析。

2 調(diào)查結果

山東省共有省、市醫(yī)學會醫(yī)鑒辦18家，9家醫(yī)鑒辦因回收問卷中數(shù)據(jù)缺失值過多影響結果分析，按無效問卷剔除，實際有效問卷9份。以下結果即為9家數(shù)據(jù)齊全的醫(yī)鑒辦經(jīng)濟運行狀況分析。

2.1 醫(yī)鑒辦經(jīng)濟收入

9家醫(yī)鑒辦共有三種收入渠道：一是鑒定費收入，省、市兩級醫(yī)鑒辦鑒定收費均執(zhí)行省政府物價、財政部門批復的收費標準[2]，省醫(yī)鑒辦每例收取鑒定費3500元，市醫(yī)鑒辦每例收取鑒定費2500元。二是財政撥款，有3家醫(yī)鑒辦獲得了數(shù)量不等的財政撥款，主要用于工作人員工資，沒有事業(yè)辦公經(jīng)費撥付。三是舉辦相關有償學習培訓的節(jié)余收入，只有2家醫(yī)鑒辦有，量極少，對醫(yī)鑒辦的經(jīng)濟收入影響甚微。有3家醫(yī)鑒辦工作人員一直為借用方式，人員工資完全由原借用單位支付，本研究中將該部分經(jīng)費按其他收入計入。三種收入渠道的收入數(shù)量與構成情況，以及其收入項目與金額進一步分析獲得的信息情況詳見表1和表2。

2.2 醫(yī)鑒辦經(jīng)濟支出

9家醫(yī)鑒辦正常支出項目及支出費用數(shù)詳見表1。調(diào)查結果顯示9家醫(yī)鑒辦支付參加醫(yī)療事故鑒定的專家費標準100～260元不等，平均每鑒定例次支付專家鑒定費為190元。

表3為每鑒定案例總支出情況的再分析結果。其他經(jīng)濟支出項目包括辦公場地、辦公用品、人員薪酬、調(diào)查取證、差旅費、通訊郵遞費、招待費或誤餐補助等費用。

表1 9家醫(yī)鑒辦經(jīng)濟收入與支出概況表

表2 9家醫(yī)鑒辦經(jīng)濟收入析出信息一覽表

表3 9家醫(yī)鑒辦經(jīng)費支出情況的再分析結果

2.3 關鍵人物訪談調(diào)查結果

針對醫(yī)鑒辦主任的訪談，其對醫(yī)鑒辦經(jīng)濟運行現(xiàn)況、問題與對策建議歸納為以下幾點：一是醫(yī)鑒辦的經(jīng)費來源主要有兩個渠道，即醫(yī)療事故技術鑒定費收入和政府財政投入，不足部分由同級醫(yī)學會給予補貼。鑒定費用實行收支兩條線管理。二是各地醫(yī)鑒辦機構性質不同，經(jīng)濟狀況也不一樣，屬于事業(yè)單位編制的醫(yī)鑒辦有一定財政撥款支付人員工資，個別醫(yī)鑒辦還有日常辦公、設備配置與更新等經(jīng)費支持。非事業(yè)編制的醫(yī)鑒辦無財政支持，也缺乏司法鑒定機構的財政支持，多數(shù)存在入不敷出的窘?jīng)r。三是醫(yī)鑒工作對提高醫(yī)患糾紛處理公正性、促進醫(yī)療機構提升醫(yī)療質量與管理水平、維護社會穩(wěn)定增強社會和諧有十分重要的作用，但生存與發(fā)展環(huán)境差，管理政策不完善，呼吁決策層給予重視和解決。

3 討論

3.1 醫(yī)鑒辦經(jīng)濟運行現(xiàn)況與特點

3.1.1 鑒定費收入是醫(yī)鑒辦維持運行的主要經(jīng)濟來源

調(diào)查結果表明，9家醫(yī)鑒辦醫(yī)療事故技術鑒定費收入占總收入的56.66%，是維持醫(yī)鑒辦日常辦公運行的主要經(jīng)濟來源，有3家醫(yī)鑒辦是其唯一經(jīng)濟來源。從總量上看，9家醫(yī)鑒辦的財政撥款占其總收入的33.22%，但這些財政支持全部集中在3家醫(yī)鑒辦中，其他6家醫(yī)鑒辦均為零。3家有財政收入的醫(yī)鑒辦，只有1家在支付工資后略有余額可補貼辦公運行經(jīng)費。5家醫(yī)鑒辦有其他收入共計146.58萬元，其中135.62萬元為3家醫(yī)鑒辦的人員工資，系由員工原借調(diào)單位支付的，這也表明該醫(yī)鑒辦工作人員全系從其他醫(yī)療衛(wèi)生機構借調(diào)，尚未有專職固定員工在從事醫(yī)鑒辦工作。只有2家醫(yī)鑒辦開展有償培訓獲得的4～6萬元節(jié)余經(jīng)費，各占本醫(yī)鑒辦經(jīng)費總收入的1.01%和3.04%，對于維持醫(yī)鑒辦經(jīng)濟運行所需而言可謂是杯水車薪。

全世界獼猴桃屬共發(fā)現(xiàn)有54個種，貴州是我國獼猴桃資源第四大省，現(xiàn)記錄已發(fā)現(xiàn)27個種，我省境內(nèi)野生獼猴桃果實蘊藏量達1萬余噸。生產(chǎn)上利用價值較高的為美味獼猴桃、中華獼猴桃、毛花獼猴桃、軟棗獼猴桃等種類。

3.1.2 員工工資和辦公經(jīng)費是醫(yī)鑒辦兩項最大支出

《條例》第34條規(guī)定醫(yī)療事故技術鑒定，可以收取鑒定費用，但未規(guī)定鑒定費具體支出項目?！夺t(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》（2002年8月5日衛(wèi)生部令第30號，以下簡稱《辦法》）對此亦未作解釋，只在第14條規(guī)定中進一步強調(diào)?委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，應當按規(guī)定繳納鑒定費?。省政府物價、財政部門收費標準的批復并未規(guī)定醫(yī)鑒辦可支出項目和支出標準[2]。

綜合表1和表3的分析，醫(yī)鑒辦總支出的1 705.75萬元經(jīng)費中，三個支出大項中兩個所占比重最高的經(jīng)費項目為員工工資（707.05萬元）和日常辦公經(jīng)費（602.23萬元）支出，前者占總支出的41.45%，后者占總支出的35.31%，兩者合計比例高達76.76%，是影響醫(yī)鑒辦工作正常運行的重要經(jīng)濟基礎。由于醫(yī)學會是具有獨立法人資格的社團組織，不享受財政支持。按通常理解，醫(yī)鑒辦的所有合理合法支出均應從鑒定費收入中支付。這樣一來，員工工資和維持日常工作運行經(jīng)費就成了醫(yī)鑒辦支出中最大的兩塊經(jīng)費，對醫(yī)鑒辦的生存與發(fā)展有至關重要的影響。

3.1.3 醫(yī)鑒辦運行經(jīng)費存在較大缺口

9家醫(yī)鑒辦總收入與總支出相抵，6年負債248.58萬元，年均總負債41.43萬元，表明醫(yī)鑒辦總體上處于虧損運行狀態(tài)。其中省醫(yī)鑒辦負債110.4萬元，年均負債18.4萬元，之所以還能維持運行，全賴省醫(yī)學會對這一巨大債務的?兜底式?貼補。8家市級醫(yī)學會醫(yī)鑒辦，6家財務結算為負數(shù)。僅有2家有微小結余，年均結余分別兩千和七千多元，前者系因舉辦4次鑒定專家培訓班和有償學術活動獲得了4.66萬元經(jīng)費，后者則是其辦公場所與設備購置與維護全部由同級衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)解決，否則，所有醫(yī)鑒辦都是在虧損運行。

關鍵人物訪談結果表明，大部分醫(yī)鑒辦還存在借調(diào)有關醫(yī)療機構現(xiàn)職人員或離崗、退休人員情況，其工資仍由原屬單位支付。目前山東各市醫(yī)鑒辦平均有3名工作人員，借調(diào)人員占25.86%。如果這部分人員轉為專職人員后，其人員工資支出成本將同比增加 20%以上，經(jīng)費缺口將更大。隨著醫(yī)鑒工作的展開，臨時借調(diào)或兼職人員為主的模式對醫(yī)鑒工作的阻礙作用越發(fā)明顯，引起了社會多方面的質疑。醫(yī)鑒辦經(jīng)濟運行的經(jīng)費缺口靠醫(yī)學會創(chuàng)收彌補決非長久之道。

3.1.4 鑒定費實際收入多于理論收入顯露醫(yī)鑒辦無效勞動風險

但這同時顯露出多數(shù)醫(yī)鑒辦都面臨著勞而無果、勞而無功的無效勞動風險問題。以本研究調(diào)查結果為例，9家醫(yī)鑒辦中有6家存在中止或終止鑒定的情況，比例高達三分之二。其中，中（終）止案例數(shù)（實際收入與理論收入差值的均值×與同一鑒定辦完成鑒定案例數(shù)/每案例收費標準2500）約為188例，占6家有中（終）止案例情況的醫(yī)鑒辦鑒定總案例數(shù)（1758）的10.69%。

3.1.5 每案例聘請鑒定專家數(shù)

鑒定專家人數(shù)的多少對鑒定成本的高低有直接影響。《條例》規(guī)定，醫(yī)療事故技術鑒定實行合議制，專家鑒定組人數(shù)為單數(shù)，涉及的主要學科的專家一般不得少于鑒定組成員的二分之一?！掇k法》第17條規(guī)定，醫(yī)學會應當根據(jù)醫(yī)療事故爭議所涉及的學科專業(yè)，確定專家鑒定組的構成和人數(shù)。專家鑒定組組成人數(shù)應為3人以上單數(shù)。文獻報道由衛(wèi)生廳組織的省級醫(yī)療事故技術鑒定委員會所進行的醫(yī)療事故技術鑒定時，參加鑒定的專家一般有7人，簡單案例有5人，個別復雜案例有9人[3]。

但醫(yī)學會承接鑒定任務后，各級醫(yī)學會組織的鑒定會參加的鑒定專家人數(shù)多少尚無報道。本研究從支付的鑒定費和鑒定費支付標準推算出山東省各醫(yī)鑒辦參加鑒定會的專家人數(shù)平均為7人（最多為10人，最少為4人），與媒體報道中華醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故鑒定案例參會專家數(shù)相一致[4]，也與物價部門觀點和上海市標準相一致[3]。

3.2 醫(yī)鑒辦經(jīng)濟運行中存在的主要問題

3.2.1 現(xiàn)行收費標準偏低

《條例》規(guī)定醫(yī)療事故技術鑒定可以收費，收費標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級財政部門、衛(wèi)生行政部門規(guī)定。從山東省制定的收費標準和其他各省公布的標準看[2,5~8]，目前鑒定費收取基本上是省級3000～4500元，市級在2000～3000元，這是不得突破的最高標準[2]。這個標準是如何測算出來的，各級行政主管部門并未說明。

廣東省價格成本隊就醫(yī)療事故技術鑒定成本展開調(diào)查審核的一篇文章證明，物價部門制定該標準所依據(jù)的成本測算項目僅包括專家鑒定費、調(diào)查取證費、資料復印和郵寄雜費4項，單案例成本合計為4013元[3]?？梢姡F(xiàn)行收費標準中并不包括人員工資、房屋設備、水電能源及其他日常辦公費支出。

根據(jù)本研究結果，物價部門核算出的這個成本僅占總成本的不足 24%，醫(yī)學會作為一個社團機構，其醫(yī)鑒辦運行高達 76%的人員工資、辦公場所、設備購置與維護、日常辦公支出費用究竟該由誰來承擔？尚無任何一家行政部門主動擔責。

3.2.2 收支限制禁錮醫(yī)鑒工作發(fā)展

自《條例》實施以來，各地醫(yī)鑒辦在經(jīng)費不足、人員短缺等情況下，從建設和諧社會的大局出發(fā)，想方設法克服種種困難，組織專家進行醫(yī)療事故鑒定，可以說是?如履薄冰?。社會各界和媒體輿論的評價與衛(wèi)生行政部門組織鑒定時有所進步，但仍然要面對種種的質疑和誤解。我國解決醫(yī)療糾紛適用法律的?二元化?現(xiàn)狀，導致一部分人在質疑醫(yī)療事故技術鑒定的同時，極力的贊賞和推崇一般的司法鑒定，并建議取代醫(yī)療事故技術鑒定。但卻很少有人對司法鑒定機構和醫(yī)學會醫(yī)鑒辦在經(jīng)費收支管理上的?二元化?問題提出不同意見。

從收入方面看，醫(yī)鑒辦和司法鑒定機構都不享有政府財政經(jīng)費補貼，但醫(yī)鑒工作收費實行的是?向上封頂?的政府定價政策，不得擅自增加收費項目、擴大收費范圍和提高收費標準[2,9]，省、市兩級醫(yī)鑒辦最高的收費標準也被限制在4500元以下[2,5~8]；而司法鑒定收費實行的則是在基準之上可以浮動的政府指導價政策[10]，政府規(guī)定的基準收費價格允許在一定范圍內(nèi)浮動，一般收費達到了每案例8000元[11]。從支出方面看，醫(yī)鑒辦須執(zhí)行收支兩條線的財政預算管理制度[9]，鑒定收入需上繳財政，支出由財政部門按照其履行職能的需要有限撥付；而司法鑒定機構則無須受收支兩條線管理約束，多出鑒定內(nèi)容每項都可向委托人再另外收取費用。這種?二元化?收支管理政策，是嚴重的財政歧視，既不合理、也不合法、更不公平，是醫(yī)療事故技術鑒定工作難以得到健康發(fā)展的重要原因。

4 建議

4.1 提高對醫(yī)鑒工作重要性的認識

在2010年7月召開的衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹實施《侵權責任法》電視電話會議上，有這樣一組數(shù)據(jù)[12]，醫(yī)學會累計在全國建立的400多個鑒定機構，8年來已組織醫(yī)療事故技術鑒定8萬例次，首次鑒定平均事故率一直穩(wěn)定在35%～37%之間，再次鑒定的平均事故率為51%～53%，兩次鑒定結論的基本符合率在3/4以上；不低于2/3的鑒定案例由人民法院委托，鑒定公信力已經(jīng)得到了群眾和司法機關的基本肯定。鑒定結論為醫(yī)療糾紛行政處理和司法判決提供了科學依據(jù)，減輕了衛(wèi)生行政部門和法院的技術性工作，提高了行政處理和司法判決的科學性，為建設和諧社會和維護醫(yī)患雙方合法權利發(fā)揮了不可替代的作用。但是，目前一些政府部門尚未認識到醫(yī)療事故技術鑒定的重大意義，這不利于醫(yī)鑒工作的健康發(fā)展。

4.2 政府應加大對醫(yī)鑒工作的支持力度

一方面，借鑒人民調(diào)解委員會的經(jīng)濟運行管理模式，按行政事業(yè)單位實行收支兩條線的財政預算管理。近幾年，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，作為第三方調(diào)解機構，免費調(diào)解醫(yī)療糾紛。其工作經(jīng)費和工作人員補貼費用由同級財政予以保障[13~16]，或者由當?shù)厮痉ㄐ姓块T與衛(wèi)生行政部門協(xié)商解決[17~18]。為了確保醫(yī)療事故技術鑒定的公益性和獨立性，各級政府應將醫(yī)鑒辦人員薪酬、辦公場所與設備等運營支出列入財政預算項目，加大對醫(yī)鑒工作的支持力度，體現(xiàn)社會公平與正義。

另一方面，繼續(xù)保持社團組織屬性，但要與司法鑒定機構一樣，實行政府指導下的市場調(diào)節(jié)經(jīng)濟運行機制。目前執(zhí)行的鑒定收費標準不僅談不上過高，相反很多醫(yī)學會處于入不敷出的狀態(tài)，甚至連工資都無保證，到了舉步維艱、難以為繼的地步[16]，必須盡快提高。司法鑒定的收費標準則明確規(guī)定[9]，?應當按照有利于司法鑒定事業(yè)可持續(xù)發(fā)展和兼顧社會承受能力的原則制定。?且?司法鑒定人的異地鑒定差旅費?、?在人民法院指定日期出庭作證發(fā)生的交通費、住宿費和誤工補貼?不屬于司法鑒定收費范圍，由人民法院按照國家規(guī)定標準代為收取后交付司法鑒定機構。而且涉及財產(chǎn)案件的司法鑒定收費，根據(jù)訴訟標的和鑒定標的兩者中的較小值，按照標的額比例分段累計收取。建議在不給予財政補助的情況下，醫(yī)鑒收費標準參照司法鑒定收費標準制定的原則和完全成本原則重新制定，以保障醫(yī)療事故技術鑒定事業(yè)的科學和持續(xù)發(fā)展。

[1] 國務院.醫(yī)療事故處理條例[S].國務院令第351號.2002-4-4.

[2] 山東省物價局、山東省財政廳.關于調(diào)整醫(yī)療事故技術鑒定收費標準的復函[S].魯價費發(fā)[2003]77號. 2003-3-31.

[3] 杜同江.醫(yī)療事故技術鑒定成本的調(diào)查[J].粵港澳價格,2003,7:23-24.

[4] 白劍峰,王君平.聚焦·醫(yī)療糾紛如何處理②――醫(yī)療事故鑒定可信嗎[N].人民日報,2010-8-12.

[5] 廣東省物價局.關于調(diào)整醫(yī)療事故鑒定費標準的復函[S].粵價函[2002]489號,2002-11-25.

[6] 浙江省物價局、浙江省財政廳.關于核定醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定費標準的通知[S].浙價費［2002］,324號,2002-9-1.

[7] 江蘇省物價局、江蘇省財政廳、江蘇省衛(wèi)生廳.關于進一步明確醫(yī)療事故技術鑒定收費問題的通知[S].蘇價費[2004]462號、蘇財綜[2004]151號,2004-09-14.

[8] 河北省物價局、河北省財政廳.關于制定我省醫(yī)療事故鑒定收費標準的通知[S].冀價行費[2009]25號,2009-09-21.

[9] 財政部，國家發(fā)展改革委員會.關于同意中華醫(yī)學會收取醫(yī)療事故鑒定費的復函[S].財綜[2003]27號.2003-4-23.

[10] 國家發(fā)展改革委員會、司法部.司法鑒定收費管理辦法[S].發(fā)改價格[2009]2264號,2009-9-1.

[11] 李曉宏.聚焦·醫(yī)療糾紛如何處理③――打醫(yī)療官司難[N].人民日報,2010-8-19.

[12] 張燦燦.醫(yī)療事故技術鑒定8年達8萬例次 2/3的鑒定案例由法院委托[N].健康報,2010-7-5

[13] 天津市人民政府.天津市醫(yī)療糾紛處置辦法. 津政令[2009]15號,2009-1-1

[14] 溫州市人民政府.關于印發(fā)溫州市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法的通知. 溫政發(fā)[2009]46號,2009-6-19

[15] 紹興市人民政府.紹興市醫(yī)療糾紛預防和調(diào)解處理辦法.市政府令[2009]95號,2009-8-17

[16] 衣曉峰,董宇翔,劉 丹,等.黑龍江成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會破解醫(yī)療糾紛難題[EB/OL].[2011-2-15](2011-3-8)http://heilongjiang.dbw.cn/system/2011/03/02/053015101.shtml.

[17] 甘肅省衛(wèi)生廳，甘肅省司法廳，中國保險監(jiān)督管理委員會甘肅監(jiān)管局[S].關于建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作制度的意見.甘衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]210號,2010-5-10.

[18] 趙文明,阮占江.湖南建三調(diào)聯(lián)動制第三方調(diào)解機構免費調(diào)處醫(yī)療糾紛[N].法制日報,2010-7-28.