任正康

觀察內(nèi)鏡注射治療消化性潰瘍合并出血的療效

任正康

目的分析比較內(nèi)鏡下注射乙氧硬化醇聯(lián)合腎上腺素與噴灑凝血酶治療消化性潰瘍出血的療效及安全性。方法選自2010年4月至2012年4月因嘔血和(或)黑便入院，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查確診為消化性潰瘍出血患者122例，隨機(jī)分成注射組62例和噴灑組60例。注射組采用注射1%乙氧硬化醇聯(lián)合注射1∶10 0000腎上腺素止血治療，噴灑組行內(nèi)鏡下噴灑凝血酶治療，兩組患者均由同一位醫(yī)師操作完成。并對其即時(shí)止血成功率、平均止血時(shí)間、平均輸血量、3 d再出血發(fā)生率、急診手術(shù)率和并發(fā)癥進(jìn)行了對比觀察和評價(jià)。結(jié)果注射組止血成功率91.9%(57/62)，噴灑組止血成功率為65%(39/60)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論內(nèi)鏡下注射硬化劑聯(lián)合腎上腺素治療消化性潰瘍出血安全有效，方法簡單易行，值得基層醫(yī)院推廣。

內(nèi)鏡治療;消化性潰瘍;硬化劑;腎上腺素;凝血酶

急性上消化道出血是內(nèi)科急癥之一，原因繁多，常見有消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管-胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等，其中消化性潰瘍約占50% ～70%，如不及時(shí)救治，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭而危及生命，病死率高［1］。內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床檢查已有較長的歷史，目前仍是上消化道出血的首選檢查方法，隨著急診內(nèi)鏡檢查的開展，上消化道出血的確診率明顯上升(達(dá)80% ～90%)。近年來，已廣泛開展內(nèi)鏡下的各種治療技術(shù)。通過內(nèi)鏡進(jìn)行藥物噴灑法、局部注射法、熱凝固法，機(jī)械止血法等［2］。我院2010年4月至2012年4月施行內(nèi)鏡下藥物局部注射及噴灑法治療消化性潰瘍出血取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2012年4月因嘔血和(或)黑便在我院消化內(nèi)科行緊迫胃鏡確診為消化道潰瘍出血，胃鏡下表現(xiàn)符合Forrest分級動脈噴血(I a);活動滲血(I b);血管裸露(Ⅱa)或血痂附著(1I b)，病歷記錄完整可準(zhǔn)確判定止血效果患者122例。其中男82例，女40例，年齡30～66歲，平均40.3歲，隨機(jī)分為注射組(內(nèi)鏡下注射乙氧硬化醇聯(lián)合腎上腺素)62例和噴灑組(內(nèi)鏡下噴灑凝血酶)60例。兩組患者除外有胃惡性潰瘍出血、胃食管靜脈曲張、合并有嚴(yán)重疾病及全身出血傾向者。兩組患者在年齡、性別、潰瘍分類、Forrest分級、潰瘍巨細(xì)、治療前血紅蛋白量等均有可比性(P＞0.05)。

1.2 內(nèi)鏡止血前準(zhǔn)備 兩組患者均給予急查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、心電圖;常規(guī)均給予靜脈滴注足量奧美拉唑，補(bǔ)液、輸血等。凡有休克者，先給予抗休克治療，待生命體征穩(wěn)定后再行胃鏡檢查治療。常規(guī)備好急救藥品，嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)病情，常規(guī)應(yīng)用同一種制酸劑和輸液等治療。

1.3 器械、藥品準(zhǔn)備 富士能250型電子胃鏡，F(xiàn)ujinon IN1824TT34N6內(nèi)鏡注射針，1%乙氧硬化醇，1∶100000腎上腺素，凝血酶。生理鹽水等。

1.4 止血方法 治療前先用生理鹽水沖洗潰瘍面找到出血點(diǎn)，注射組采用內(nèi)鏡下藥物注射1%乙氧硬化醇+1∶100000腎上腺素，根據(jù)病灶大小及性質(zhì)決定注射量，在出血灶及周圍黏膜下注射1%乙氧硬化醇，一般注射3～6點(diǎn)，每點(diǎn)0.5～1 ml，聯(lián)合內(nèi)鏡下注射1∶100000腎上腺素，在潰瘍周圍注射，每點(diǎn)1～2 ml，總量不超過10 ml，注射后黏膜腫脹、發(fā)白。并觀察5 min后活動性出血即停止注射。胃鏡下噴藥組，在發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶后，經(jīng)活檢孔插入塑料管，經(jīng)塑料管對準(zhǔn)病灶直接噴藥(凝血酶2000 U加生理鹽水20 ml)?；颊咚突夭》亢螅瑱z測生命體征，仍禁食，常規(guī)應(yīng)用相同抑酸藥。經(jīng)過48 h的觀察期間，給予患者2～3 d軟食后正常飲食，為了加速潰瘍愈合，給予奧美拉唑20 mg 2次/d口服，每3 d復(fù)查血紅蛋白水平。輸血標(biāo)準(zhǔn)包括:①血紅蛋白水平低于70 g/L;②連續(xù)嘔血和(或)黑便，脈率＞110次/min或收縮壓＜90 mm Hg。

1.5 療效判斷 顯效:治療12～24 h嘔血停止，休克糾正，36～48 h黑便停止;有效:36 h嘔血停止，血壓穩(wěn)定，72 h黑便停止;無效:72 h仍有嘔血與黑便，血壓波動。

1.6 統(tǒng)汁學(xué)方法 用SPSS 15.0的統(tǒng)計(jì)軟件和兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的χ2檢驗(yàn)方法，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 注射組臨床療效明顯優(yōu)于噴灑組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表1。

表1 注射組和噴灑組臨床療效的比較(n)

3 討論

消化性潰瘍出血是臨床常見急重癥。死亡率一般為8%～10%［3］，是急癥內(nèi)鏡治療的主要適應(yīng)證。內(nèi)鏡下止血方法眾多，選擇何種方法止血除了現(xiàn)有設(shè)備和技術(shù)外，止血療效，再出血率和安全性是考慮的重要因素。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究表明內(nèi)鏡下熱凝、止血夾和注射治療的效果較為可靠［4］。而由于內(nèi)鏡下局部注射止血術(shù)具有簡單易行、安全有效、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，因此，是活動性出血止血的首選，尤其在廣大基層醫(yī)院容易推廣普及，是世界上應(yīng)用最廣泛的治療方法。

本文比較乙氧硬化醇聯(lián)合腎上腺素與鏡下噴灑凝血酶治療中的效果，因采用局部注射或噴灑方法的局限性，故選擇Forrest分級Ⅰ型和Ⅱ型。文獻(xiàn)報(bào)告內(nèi)鏡注射止血在消化性潰瘍出血中的止血率為82% ～100%，再出血率為7.3%～24%［5］。本文內(nèi)鏡下注射組的止血成功率為91.9%，噴灑組止血成功率65%，兩組再出血率分別為8.1%、35%，兩組止血率及再出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中內(nèi)鏡下局部注射乙氧硬化醇+，腎上腺素直接作用于出血部位，使出血處血流凝固、血栓形成，堵塞小血管破損部位而止血，比噴灑凝血酶有更強(qiáng)、更長的止血效果。注射硬化劑的主要不良反應(yīng)為胃潰瘍及穿孔。本研究中無穿孔及其他術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明只要操作得當(dāng)，硬化劑注射止血是安全有效的，其中包括準(zhǔn)確把握注射的深度，注射針刺入黏膜之點(diǎn)應(yīng)距出血灶2～3 mm，避開出血點(diǎn)或黏膜缺損灶，以免誘發(fā)或加劇出血;發(fā)生胃腸收縮時(shí)應(yīng)迅速將針尖退回套管內(nèi)，最好連同注射套管一起退回內(nèi)鏡管道內(nèi)，可避免劃傷病變組織而造成出血或穿孔。術(shù)后積極使用質(zhì)子泵抑制胃酸促進(jìn)黏膜愈合。

本項(xiàng)研究有一定的局限性:首先，像所有的研究，有一個(gè)選擇偏見的可能性;第二，有些患者因急性危重疾病或全身出血傾向被排除在這項(xiàng)研究;第三，內(nèi)鏡下潰瘍大小估計(jì)可能受到內(nèi)鏡治療醫(yī)師的主觀影響?？傊壳暗难芯勘砻?，內(nèi)鏡下注射硬化劑聯(lián)合腎上腺素是治療消化性潰瘍出血安全有效的方法，止血效果明顯優(yōu)于噴灑凝血酶。今后需要大規(guī)模的研究，以確認(rèn)內(nèi)鏡下注射硬化劑治療消化性潰瘍出血有利于降低死亡率和高風(fēng)險(xiǎn)性潰瘍出血的手術(shù)需要。

［1］ 張萬岱.胃十二指腸疾病所致的上消化道出血.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18(1):7-8.

［2］ 庾樹人.上消化道出血的內(nèi)鏡治療.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，1(1):18.

［3］ 徐斌.上消化道出血72例急診胃鏡診治分析.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(7):1661-1662

［4］ 陳存國，金小紅.奧美拉唑凝血酶云南白藥聯(lián)合治療老年人上消化道出血.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，11(6):324-325.

［5］ 聶玉強(qiáng)，李瑜元，吾惠生，等.消化性潰瘍出血的FORREST分級及其與預(yù)后關(guān)系.內(nèi)鏡，1995，12:10-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.057

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