范小晶，潘衛(wèi)東，秦明偉，2

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2保健國(guó)際醫(yī)療部，北京 100730

結(jié)直腸癌發(fā)病率在所有腫瘤中居第3位［1］，在西方國(guó)家具有很高的發(fā)病率，但近幾十年來(lái)，亞洲許多國(guó)家結(jié)直腸癌發(fā)病率增加了2.4倍，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也逐年上升，65%結(jié)直腸癌位于直腸［2］。盡管過(guò)去20年結(jié)直腸癌放射學(xué)分期方法、病理分期、手術(shù)治療直腸癌有著顯著進(jìn)步，但5年生存率仍只有45%。目前根治性手術(shù)仍是其主要治療方法，全直腸系膜切除是有效的中下部直腸癌治療方法，使直腸癌復(fù)發(fā)率從38%降至10%［3］，但對(duì)于進(jìn)展期直腸癌術(shù)前放化療是目前常用的提高根治性切除率和腫瘤局部控制率的處理方法。因此早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確分期、選擇適當(dāng)治療方法對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后至關(guān)重要，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是目前唯一一種能對(duì)直腸癌多個(gè)重要預(yù)后因素 (包括T分期、N分期、直腸系膜浸潤(rùn)、直腸固有筋膜和直腸壁外的血管受累等)進(jìn)行全面評(píng)估的影像學(xué)手段。

彌散加權(quán)成像在直腸癌診斷中的應(yīng)用

彌散加權(quán)成像 (diffusion weighted imaging，DWI)依賴(lài)于水分子的布朗運(yùn)動(dòng)為組織成像對(duì)比提供了嶄新的技術(shù)，反映組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病理生理學(xué)變化，非侵襲性監(jiān)測(cè)組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)，使其成為可視化和量化。DWI通過(guò)表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù) (apparent diffusion coefficient，ADC)等定量參數(shù)的測(cè)量，能夠定量反映組織器官微觀(guān)結(jié)構(gòu)和功能改變。由于惡性腫瘤組織的細(xì)胞密度增大，細(xì)胞外間隙減小，因此反映了各種組織中細(xì)胞膜、生物大分子及纖維對(duì)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的限制。當(dāng)細(xì)胞外間隙發(fā)生改變時(shí)，彌散方式就會(huì)發(fā)生改變。細(xì)胞密度增加會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，水分子彌散受限，因此相應(yīng)的定量參數(shù)即ADC減小;相反，如果細(xì)胞外間隙增加，ADC值則增大。因而可從更深層次上認(rèn)識(shí)病變的血管通透性、細(xì)胞膜完整性、細(xì)胞外間隙、水分子彌散運(yùn)動(dòng)等方面信號(hào)，進(jìn)一步揭示病變微觀(guān)結(jié)構(gòu)，為影像診斷提供更多依據(jù)。研究表明高b值DWI圖像對(duì)直腸癌的研究有潛在價(jià)值，文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)對(duì)不同b值彌散成像的比較，顯示b值取1000s/mm2較佳，可較好地克服灌注、T2穿透效應(yīng)對(duì)直腸癌彌散成像的影響，正常腸壁和糞便總是呈低信號(hào)，可以明顯與高信號(hào)的腫瘤區(qū)分，具有較高的敏感性和特異性［4-5］。

DWI對(duì)病灶檢出敏感性高于常規(guī)MRI(T1、T2加權(quán)像)，因其圖像信噪比低及偽影等缺點(diǎn)不能使之單獨(dú)作為腫瘤T分期標(biāo)準(zhǔn)，但有助于腫瘤定位。DWI之所以?xún)?yōu)于CT和常規(guī)MRI是其可以突出病變，抑制任何不需要的組織信號(hào)，結(jié)合T2加權(quán)像可提高分期準(zhǔn)確性。2012年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)臨床診療指南對(duì)直腸癌分期進(jìn)行新的修訂:Tis原位癌只涉及黏膜層并未超出黏膜肌層;T1腫瘤侵犯至黏膜下層;T2腫瘤超出黏膜下層并侵犯至固有肌層;T3腫瘤侵犯至腸周脂肪;T4a腫瘤穿透腹膜臟層，T4b腫瘤直接侵犯或黏附到其他器官或結(jié)構(gòu)。T2與T3期的區(qū)別在于腸周脂肪是否受累。MRI的鑒別要點(diǎn)是肌層和腸周脂肪界限是否消失，肌層在直腸系膜側(cè)是否可見(jiàn)小圓形或結(jié)節(jié)樣凸起，結(jié)合常規(guī)MRI，準(zhǔn)確地找到與DWI圖像中高信號(hào)區(qū)域?qū)?yīng)的部分，不會(huì)將直腸癌與正常結(jié)構(gòu)混淆。部分病變常規(guī)MRI難以確定腸周脂肪是否受累，結(jié)合DWI則可明確顯示突出的結(jié)節(jié)樣高信號(hào)，從而準(zhǔn)確判斷腫瘤T分期。

常規(guī)MRI檢查是形態(tài)學(xué)成像，對(duì)于病變的早期檢出有局限性，當(dāng)直腸腫瘤很小時(shí)，容易漏診。研究顯示DWI結(jié)合常規(guī)MRI，檢查直腸癌敏感性93% ～95%、特異性95%～100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97% ～100%、陰性預(yù)測(cè)值86%～91%，明顯優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)MRI(敏感性82%～84%、特異性85% ～90%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92% ～95%、陰性預(yù)測(cè)值68% ～72%)［6］。

DWI預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

術(shù)前預(yù)測(cè)是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前影像學(xué)檢查技術(shù)最大挑戰(zhàn)。DWI利用水分子布朗運(yùn)動(dòng)，將淋巴結(jié)特別是小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)換為可視化和量化，ADC值定量分析區(qū)分淋巴結(jié)良惡性已廣泛應(yīng)用于頭頸部及婦科腫瘤［7-8］。很多直腸癌發(fā)現(xiàn)時(shí)，其直腸系膜內(nèi)小于5 mm的淋巴結(jié)中14% ～42%存在轉(zhuǎn)移［9］，但因其不易發(fā)現(xiàn)而常導(dǎo)致漏診及過(guò)低分期。盆壁側(cè)方淋巴結(jié)與盆壁肌肉距離較近，信號(hào)相似，在MRI常規(guī)序列中很難發(fā)現(xiàn)。DWI利用轉(zhuǎn)移癌巢或淋巴結(jié)具有與原發(fā)腫瘤相似生物學(xué)特性，DWI上呈高信號(hào)，易于發(fā)現(xiàn)，其敏感性很高 (45% ～71%)［10］，更易發(fā)現(xiàn)直腸系膜中癌巢和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但通過(guò)DWI和ADC值確定淋巴結(jié)良惡性仍存在困難，需與常規(guī)MRI聯(lián)合，通過(guò)大小、形態(tài)、邊緣和內(nèi)部信號(hào)特征等綜合分析。

Lambregts等［10］研究顯示良性和惡性結(jié)節(jié) ADC值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存在相當(dāng)大的重疊值，使得難以識(shí)別惡性腫瘤的臨床可靠閾值，他們認(rèn)為最佳閾值為1.25×10－3mm2/s，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值 (91%)和較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 (35%)。此結(jié)果與Kim等［11］DWI評(píng)估125例宮頸癌轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可行性的結(jié)果一致 (陰性預(yù)測(cè)值99%，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅有38%)。盡管DWI并未提高區(qū)分良惡性淋巴結(jié)的整體性能，但DWI結(jié)合常規(guī)MRI將陰性預(yù)測(cè)值從60%～61%提高到83%～95%，從而降低過(guò)高分期。Yasui等［12］報(bào)道直腸癌惡性淋巴結(jié)平均ADC值 (1.36×10－3mm2/s)顯著低于良性淋巴結(jié) (1.85 ×10－3mm2/s)，與 Kim 等［11］和 Park等［13］研究宮頸癌良惡性淋巴結(jié)的平均ADC值結(jié)果一致;但Roy等［8］研究顯示惡性淋巴結(jié) ［(0.92±0.22) ×10－3mm2/s］與良性淋巴結(jié)平均 ADC值［(0.97±0.18) ×10－3mm2/s)］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些差異可能由于良惡性淋巴結(jié)ADC值之間的重疊引起的外部因素，如MRI采集參數(shù)和磁場(chǎng)以及ADC本身的固有限制。

全身DWI在直腸癌中的應(yīng)用

確定直腸癌原發(fā)腫瘤分期及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)患者治療方式選擇有重要意義，因?yàn)樵缙谥委?(化療和/或手術(shù))可改善預(yù)后。目前，全身成像技術(shù)作為一種新的潛在力量正應(yīng)用于直腸癌全身狀態(tài)評(píng)價(jià)。全身彌散加權(quán)成像 (whole-body diffusion-weighted imaging，WB-DWI)在檢測(cè)全身各種惡性腫瘤及腫瘤分期中表現(xiàn)出極大潛力，也可以作為一個(gè)一站式的成像工具［14-15］。此外，DWI是一種非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，無(wú)電離輻射和無(wú)需造影劑，并且易于與常規(guī)MRI同時(shí)檢查。WB-DWI通過(guò)其定性的DWI和定量的ADC值特點(diǎn)，可以鑒別腫瘤良惡性，如肝臟、前列腺、肺部及頭頸病變［16-18］。ADC值可作為治療療效的生物學(xué)標(biāo)志物，用以評(píng)價(jià)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移早期治療效果。2004年，Takahara等［19］提出 DWI新概念:背景身體信號(hào)抑制全身擴(kuò)散加權(quán)成像在患者正常呼吸下有可能獲得高品質(zhì)的類(lèi)似于正電子發(fā)射體成像的3D灰度全身擴(kuò)散成像。

到目前為止，尚無(wú)大量數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合MRI/WBDWI在結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤分期中的應(yīng)用。兩個(gè)研究顯示無(wú)DWI的傳統(tǒng)WB-MRI主要用于隨訪(fǎng)中檢測(cè)腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，而不是在原發(fā)腫瘤分期［20-21］。WB-DWI僅用于部分研究結(jié)直腸癌患者局部或遠(yuǎn)處分期，包括檢查原發(fā)性腫瘤、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)分期和評(píng)價(jià)腫瘤放化療療效，但DWI作為一個(gè)單一的檢查方式在結(jié)直腸癌全身分期中的應(yīng)用仍很少。WB-DWI作為單一模式檢測(cè)結(jié)直腸癌的整體敏感性為81%，有77%肝臟轉(zhuǎn)移，72%遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和75%肺轉(zhuǎn)移［22］，而健康志愿者組DWI上也可見(jiàn)數(shù)個(gè)明顯腫大淋巴結(jié)，主要分布在腋下和腹股溝區(qū)，表明DWI使良惡性結(jié)節(jié)可視化，成結(jié)節(jié)樣高信號(hào)，敏感性高而特異性有限。

由于WB-DWI技術(shù)量化ADC值測(cè)量耗時(shí)，而且為了減少掃描全身所需時(shí)間導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降，目前全身ADC值量化尚未廣泛應(yīng)用于臨床。但作為一項(xiàng)新技術(shù)，WB-DWI在檢測(cè)直腸癌惡性病變及轉(zhuǎn)移性病變敏感性還是很高，其在直腸癌中的應(yīng)用尚有待進(jìn)一步研究和拓展?？傊?，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，WB-DWI技術(shù)也將提高，功能WB-DWI成像和解剖MRI的結(jié)合使用可能有助于進(jìn)一步改善直腸癌診斷性能。

DWI在直腸癌術(shù)前放化療療效的評(píng)價(jià)

目前直腸癌治療更趨向于接受新輔助治療?；颊吣[瘤狀況的詳細(xì)信息可以使其治療個(gè)體化，并通過(guò)確定是否存在局部和/或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的方法，評(píng)估相關(guān)預(yù)后。直腸癌生物學(xué)行為復(fù)雜，部分直腸癌患者對(duì)新輔助治療不敏感，如果單純依靠傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)變化評(píng)價(jià)腫瘤治療的療效，可能會(huì)高評(píng)或低評(píng)治療效果，從而錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。直腸癌經(jīng)放化療后在分子水平、亞細(xì)胞或細(xì)胞水平代謝和功能性改變?cè)缬谛螒B(tài)學(xué)改變，而這些改變傳統(tǒng)影像檢查方法 (X線(xiàn)成像、超聲、CT和常規(guī)MRI)無(wú)法獲得和分析。所以，DWI作為一種分子水平無(wú)創(chuàng)檢查組織結(jié)構(gòu)及其功能的MRI技術(shù)，是早期評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)前放化療的有效方法。

與單純常規(guī)MRI相比，DWI結(jié)合常規(guī)MRI可顯著提高放化療療效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性［23］。對(duì)于放化療后腫瘤是否殘留、腫瘤大小變化等MRI+DWI聯(lián)合檢查可提高其敏感性，降低過(guò)高分期評(píng)估;特異度＞90%，發(fā)現(xiàn)小腫瘤準(zhǔn)確度高，使腫瘤殘存風(fēng)險(xiǎn)＜10%［24］。放化療期間，腫瘤分子水平、亞細(xì)胞或細(xì)胞水平代謝和功能性發(fā)生改變，放療第l周，電離輻射會(huì)導(dǎo)致血管透過(guò)性增加，造成間質(zhì)性水腫，細(xì)胞外水分子增多，ADC值升高;放療2周后，ADC值顯著降低，可能由于胞膜上Na-K-ATP酶活性的喪失，細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致了離子梯度的喪失和水分子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)胞發(fā)生腫脹。隨后幾周ADC值進(jìn)一步降低，這可能與新輔助治療導(dǎo)致纖維化有關(guān)。

目前，DWI及ADC值評(píng)估放化療療效一致性仍存在一定爭(zhēng)議。Kim 等［25］和 Devries等［26］研究顯示放化療有效組和無(wú)效組ADC值在放化療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 Dzik-Jurasz等［27］和 Sun 等［28］的研究顯示有效組與無(wú)效組相比，放化療后ADC值比放化療前更低。存在這種差異的原因可能有:首先，有效組的定義應(yīng)予以考慮，Dzik-Jurasz等［27］以腫瘤的大小作為標(biāo)準(zhǔn) (減少50%)，Sun等［28］預(yù)先定義有效組為降期組，Devries等［26］預(yù)定義有效組為T(mén)0-2。其次，研究的樣本量小也應(yīng)予以考慮。Sun等［28］應(yīng)用DWI對(duì)直腸癌術(shù)前放化療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示治療前腫瘤降期組ADC值明顯低于未降期組，治療第1周降期組ADC值升高幅度明顯高于未降期組，治療第1周腫瘤平均ADC值變化可以作為早期評(píng)價(jià)腫瘤是否降期的較為敏感指標(biāo)。治療第1周可以作為有效時(shí)間監(jiān)測(cè)點(diǎn)。另有研究顯示新輔助治療后2周時(shí)ADC值變化作為重復(fù)性較好的早期監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)［29］。研究顯示，DWI可以用來(lái)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)放化療療效，具體有效監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)還有待進(jìn)一步研究［28］。

作為直腸癌術(shù)前評(píng)價(jià)的主要影像學(xué)方法，DWI+MRI在術(shù)前決策中提供至關(guān)重要的信息，如何理解和準(zhǔn)確解讀是臨床正確實(shí)施和檢測(cè)治療的重要保證。

DWI對(duì)直腸癌預(yù)后的評(píng)估

目前，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤ADC值與病理分型及腫瘤預(yù)后有關(guān)。惡性膠質(zhì)瘤ADC值對(duì)腫瘤惡性程度及預(yù)后可提供有價(jià)值的預(yù)測(cè)信息［30］，肝細(xì)胞肝癌病理級(jí)別與ADC值呈反相關(guān)［31］，乳癌ADC值越低，腫瘤病理級(jí)別越高［32］。直腸癌組織病理學(xué)分為腺上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、類(lèi)癌。腺上皮癌又可分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、腺鱗癌。部分研究表明腫瘤細(xì)胞分化程度越低，ADC值越低，但由于腫瘤病理分化程度越低出現(xiàn)壞死可能性愈大，細(xì)胞間水腫和細(xì)胞壞死使細(xì)胞間液體增多及細(xì)胞膜完整性喪失，導(dǎo)致ADC值反而升高［33-34］，因此ADC值受多因素影響。直腸癌病理分型復(fù)雜，目前尚無(wú)大樣本研究直腸癌不同病理類(lèi)型ADC值之間的差異。黏液腺癌較腺癌具有更強(qiáng)的侵襲性，并在年輕患者多見(jiàn)，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與腺癌相比，黏液腺癌新輔助治療后腫瘤降期差，因此當(dāng)MRI提示為黏液腺癌時(shí)，應(yīng)盡量選擇手術(shù)治療而非新輔助治療［35］。直腸癌ADC值與預(yù)后因素包括直腸系膜筋膜狀態(tài)、淋巴結(jié)分期和組織分化程度存在顯著相關(guān)性［36］。直腸系膜筋膜受累、淋巴結(jié)陽(yáng)性、低分化、超出直腸壁腫瘤、癌胚抗原水平≥5 ng/ml、存在淋巴結(jié)血管侵潤(rùn)的腫瘤，ADC值低，腫瘤預(yù)后較差。因此ADC具有成為腫瘤生物學(xué)成像生物標(biāo)志物的潛能。

DWI-MRI在對(duì)直腸癌患者腫瘤分期及放化療療效評(píng)估方面已顯示出巨大應(yīng)用價(jià)值，具有其他檢查方法無(wú)法替代的優(yōu)越性。但DWI仍有不足之處，如空間分辨率不高及T2透過(guò)效應(yīng)，需參照T2加權(quán)像定位及判斷病變性質(zhì);利用ADC值評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。WB-DWI在直腸癌應(yīng)用的局限性主要是難以區(qū)分病變及淋巴結(jié)良惡性，而且耗時(shí)、耗力，不利于臨床工作的開(kāi)展。盡管如此，DWI在直腸癌中研究仍是熱點(diǎn)，仍有許多問(wèn)題和技術(shù)應(yīng)用需要進(jìn)一步研究、證實(shí)和開(kāi)發(fā)，相信DWI技術(shù)在直腸癌分期、療效評(píng)估的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。

［1］Jemal A，Murray T，Ward E，et al.Cancer statistics，2005［J］.CA Cancer J Clin，2005，55(1):10-30.

［2］Sung JJ，Lau JY，Goh KL，et al.Increasing incidence of colorectal cancer in Asia:implications for screening ［J］.Lancet Oncol，2005，6(11):871-876.

［3］Heald RJ，Moran BJ，Ryall RD，et al.Rectal cancer:the Basingstoke experience of total mesorectal excision，1978-1997 ［J］.Arch Surg，1998，133(8):894-899.

［4］Hosonuma T，Tozaki M，Ichiba N，et al.Clinical usefulness of diffusion-weighted imaging using low and high b-values to detect rectal cancer［J］.Magn Reson Med Sci，2006，5(4):173-177.

［5］Ichikawa T，Erturk SM，Motosugi U，et al.High-b-value diffusion-weighted MRI in colorectal cancer［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，187(1):181-184.

［6］Rao SX，Zeng MS，Chen CZ，et al.The value of diffusionweighted imaging in combination with T2-weighted imaging for rectal cancer detection ［J］.Eur J Radiol，2008，65(2):299-303.

［7］Vandecaveye V，De Keyzer F，Vander PV，et al.Head and neck squamous cell carcinoma:value of diffusion-weighted MR imaging for nodal staging ［J］.Radiology，2009，251(1):134-146.

［8］Roy C，Bierry G，Matau A，et al.Value of diffusion-weighted imaging to detect small malignant pelvic lymph nodes at 3 T ［J］.Eur Radiol，2010，20(8):1803-1811.

［9］Monig SP，Baldus SE，Zirbes TK，et al.Lymph node size and metastatic infiltration in colon cancer ［J］.Ann Surg Oncol，1999，6(6):579-581.

［10］Lambregts DM，Maas M，Riedl RG，et al.Value of ADC measurements for nodal staging after chemoradiation in locally advanced rectal cancer-a per lesion validation study［J］.Eur Radiol，2011，21(2):265-273.

［11］Kim JK，Kim KA，Park BW，et al.Feasibility of diffusionweighted imaging in the differentiation of metastatic from nonmetastatic lymph nodes:early experience ［J］.J Magn Reson Imaging，2008，28(3):714-719.

［12］Yasui O，Sato M，Kamada A.Diffusion-weighted imaging in the detection of lymph node metastasis in colorectal cancer［J］.Tohoku J Exp Med，2009，218(3):177-183.

［13］Park SO，Kim JK，Kim KA，et al.Relative apparent diffusion coefficient:determination of reference site and validation of benefit for detecting metastatic lymph nodes in uterine cervical cancer［J］.J Magn Reson Imaging，2009，29(2):383-390.

［14］Koh DM，Collins DJ.Diffusion-weighted MRI in the body:applications and challenges in oncology ［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，188(6):1622-1635.

［15］Padhani AR，Liu G，Koh DM，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging as a cancer biomarker:consensus and recommendations［J］.Neoplasia，2009，11(2):102-125.

［16］Bruegel M，Holzapfel K，Gaa J，et al.Characterization of focal liver lesions by ADC measurements using a respiratory triggered diffusion-weighted single-shot echo-planar MR imaging technique ［J］.Eur Radiol，2008，18(3):477-485.

［17］Tamada T，Sone T，Jo Y，et al.Apparent diffusion coefficient values in peripheral and transition zones of the prostate:comparison between normal and malignant prostatic tissues and correlation with histologic grade ［J］.J Magn Reson Imaging，2008，28(3):720-726.

［18］Guo Y，Cai YQ，Cai ZL，et al.Differentiation of clinically benign and malignant breast lesions using diffusion-weighted imaging ［J］.J Magn Reson Imaging，2002，16(2):172-178.

［19］Takahara T，Imai Y，Yamashita T，et al.Diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression(DWIBS):technical improvement using free breathing，STIR and high resolution 3D display ［J］.Radiat Med，2004，22(4):275-282.

［20］Schmidt GP，Baur-Melnyk A，Haug A，et al.Whole-body MRI at 1.5 T and 3 T compared with FDG-PET-CT for the detection of tumour recurrence in patients with colorectal cancer［J］.Eur Radiol，2009，19(6):1366-1378.

［21］Squillaci E，Manenti G，Mancino S，et al.Staging of colon cancer:whole-body MRI vs.whole-body PET-CT-initial clinical experience［J］.Abdom Imaging，2008，33(6):676-688.

［22］Lambregts DM，Maas M，Cappendijk VC，et al.Wholebody diffusion-weighted magnetic resonance imaging:current evidence in oncology and potential role in colorectal cancer staging ［J］.Eur J Cancer，2011，47(14):2107-2116.

［23］Kim SH，Lee JM，Hong SH，et al.Locally advanced rectal cancer:added value of diffusion-weighted MR imaging in the evaluation of tumor response to neoadjuvant chemo and radiation therapy［J］.Radiology，2009，253(1):116-125.

［24］Lambregts DM，Vandecaveye V，Barbaro B，et al.Diffusionweighted MRI for selection of complete responders after chemoradiation for locally advanced rectal cancer:a multicenter study ［J］.Ann Surg Oncol，2011，18(8):2224-2231.

［25］Kim SH，Lee JY，Lee JM，et al.Apparent diffusion coefficient for evaluating tumour response to neoadjuvant chemoradiation therapy for locally advanced rectal cancer［J］.Eur Radiol，2011，21(5):987-995.

［26］Devries AF，Kremser C，Hein PA，et al.Tumor microcirculation and diffusion predict therapy outcome for primary rectal carcinoma ［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，56(4):958-965.

［27］Dzik-Jurasz A，Domenig C，George M，et al.Diffusion MRI for prediction of response of rectal cancer to chemoradiation［J］.Lancet，2002，360(9329):307-308.

［28］Sun YS，Zhang XP，Tang L，et al.Locally advanced rectal carcinoma treated with preoperative chemotherapy and radiation therapy:preliminary analysis of diffusion-weighted MR imaging for early detection of tumor histopathologic downstaging ［J］.Radiology，2010，254(1):170-178.

［29］Seierstad T，Roe K，Olsen DR.Noninvasive monitoring of radiation-induced treatment response using proton magnetic resonance spectroscopy and diffusion-weighted magnetic resonance imaging in a colorectal tumor model［J］.Radiother Oncol，2007，85(2):187-194.

［30］Higano S，Yun X，Kumabe T，et al.Malignant astrocytic tumors:clinical importance of apparent diffusion coefficient in prediction of grade and prognosis ［J］.Radiology，2006，241(3):839-846.

［31］Heo SH，Jeong YY，Shin SS，et al.Apparent diffusion coefficient value of diffusion-weighted imaging for hepatocellular carcinoma:correlation with the histologic differentiation and the expression of vascular endothelial growth factor［J］.Korean J Radiol，2010，11(3):295-303.

［32］Razek AA，Gaballa G，Denewer A，et al.Invasive ductal carcinoma:correlation of apparent diffusion coefficient value with pathological prognostic factors ［J］.NMR Biomed，2010，23(6):619-623.

［33］Gray LH，Conger AD，Ebert M，et al.The concentration of oxygen dissolved in tissues at the time of irradiation as a factor in radiotherapy ［J］.Br J Radiol，1953，26(312):638-648.

［34］Brown JM，Giaccia AJ.The unique physiology of solid tumors:opportunities(and problems)for cancer therapy［J］.Cancer Res，1998，58(7):1408-1416.

［35］Kim DJ，Kim JH，Lim JS，et al.Restaging of rectal cancer with MR imaging after concurrent chemotherapy and radiation therapy ［J］.Radiographics，2010，30(2):503-516.

［36］Curvo-Semedo L，Lambregts DM，Maas M，et al.Diffusionweighted MRI in rectal cancer:apparent diffusion coefficient as a potential noninvasive marker of tumor aggressiveness［J］.J Magn Reson Imaging，2012，35(6):1365-1371.