李 爍，薛華丹，姜 艷，夏維波，景紅麗，陳黎波，孫 非，金征宇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2內(nèi)分泌科 3核醫(yī)學(xué)科，北京100730 4通用電氣醫(yī)療集團(tuán)磁共振產(chǎn)品部，北京100172

瘤源性骨質(zhì)軟化癥 (oncogenic osteomalacia，OOM)是一種罕見的副腫瘤綜合征，是由于腫瘤細(xì)胞過度分泌成纖維細(xì)胞生長因子23引起腎小管磷回吸收減少，進(jìn)而引起骨骼礦化障礙和骨質(zhì)軟化性改變［1］。由于其致病瘤灶多為較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，且位置隱匿，生長緩慢，可分布于全身，因此常規(guī)影像學(xué)方法多難以發(fā)現(xiàn)。磁共振全身彌散加權(quán)成像(whole body diffusion weighted imaging，WB-DWI)是新的磁共振成像技術(shù)，可以一次性進(jìn)行大范圍掃描、敏感性高，能有效地協(xié)助尋找致病瘤灶［2］。本研究旨在通過與生長抑素受體顯像 (somatostatin receptor scintigraphy，SRS)的比較，探討WB-DWI在發(fā)現(xiàn)及定位瘤源性骨質(zhì)軟化癥患者致病瘤灶的應(yīng)用價值。

對象和方法

對象回顧性分析2008年5月至2010年4月我院臨床診斷骨質(zhì)軟化癥并懷疑為腫瘤所致的6例成年患者，男女各3例，年齡22～58歲，平均44.3歲。臨床表現(xiàn)分別為骨痛、多發(fā)骨折、下肢無力、走路不穩(wěn)等，實(shí)驗室檢查顯示明顯低磷血癥。所有受檢者均于2周內(nèi)分別行WB-DWI和SRS檢查，均簽署知情同意書。

WB-DWI使用1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀 (Signa Excite HD 1.5T，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA)，掃描序列為短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)平面回波彌散序列?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，在自由呼吸狀態(tài)下，使用4通道大體線圈，掃描分為5段覆蓋從顱頂?shù)焦晒巧隙蔚姆秶?，?170 mm，每段含有39層，層厚7 mm，層間距1 mm，每段的采集時間為5 min 33 s，總時間約30 min。成像參數(shù)為:重復(fù)時間4500 ms，回波時間6214 ms，反轉(zhuǎn)時間160 ms，激勵次數(shù)6，視野38 cm，矩陣128×128，彌散梯度加在層面選擇方向，彌散敏感因子b值取0及800 s/mm2。同時采集相同層面的快速自旋回波序列常規(guī)T2加權(quán)像作為參照，成像參數(shù)為:重復(fù)時間3100 ms，回波時間85 ms，視野38 cm，矩陣288×192，層厚5 mm，層間距1 mm。掃描結(jié)束后，在SUN ADW4.2工作站上，用ADD/SUB軟件對5段的原始圖像拼接，用FUNCTOOL軟件進(jìn)行WB-DWI圖像的三維最大密度投影重建。

SRS采用雙探頭單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描儀(Millennium VG ＆ Hawkeye，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA)，配以低能高分辨準(zhǔn)直器采集圖像。顯像劑99mTc-HYNIC-TOC由我院核醫(yī)學(xué)科實(shí)驗室自行制備和標(biāo)記?；颊哽o脈注射99mTc-HYNIC-TOC 350～400 MBq 1、4 h后行全身顯像。部分陽性病變區(qū)域和可疑病變區(qū)域行局部顯像或SPECT/CT顯像。SPECT/CT顯像時，首先行X線透掃，然后行SPECT斷層圖像采集，兩者軸向視野相同。所有圖像經(jīng)迭代重建后，以專用軟件eNTEGRA處理。

圖像分析WB-DWI和SRS圖像分別由兩名經(jīng)驗豐富的磁共振及核醫(yī)學(xué)診斷醫(yī)師采取雙盲法進(jìn)行分析。WB-DWI以高于周圍背景組織的高信號為陽性;SRS以灶性的放射性示蹤劑的濃集超過該部位正常組織的攝取為陽性。兩位醫(yī)師意見不一致的病灶，則行局部磁共振成像常規(guī)序列及核素斷層顯像判斷病灶的有無，同時結(jié)合患者病史及其他影像資料分析。兩者均以手術(shù)切除病灶的病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計學(xué)處理分別計算兩種檢查方法發(fā)現(xiàn)致病瘤灶的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，并以Fisher's精確概率法比較兩者的一致性，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)病理證實(shí)的致病瘤灶包括軟組織腫瘤2例(血管脂肪瘤及磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤各1例)及骨腫瘤1例 (惡性神經(jīng)纖維瘤)。1例股骨下段的間葉組織腫瘤，超出WB-DWI的掃描范圍未發(fā)現(xiàn)，為假陰性 (圖1)。1例胸椎的惡性神經(jīng)纖維瘤SRS未發(fā)現(xiàn) (圖2)，并把另1例股骨的退行性囊變誤診為致病瘤灶 (圖3)。1例股骨上段的血管脂肪瘤，WB-DWI和SRS均未發(fā)現(xiàn)，為假陰性。

圖1 男，57歲，右側(cè)股骨磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤Fig 1 Phosphaturic mensenchumal tumor in femur in a 57-year-old male patient

圖2 女，52歲，胸椎惡性神經(jīng)纖維瘤Fig 2 Malignant neurofibroma in thoracic vertebrae in a 52-year-old female patient

WB-DWI檢測瘤源性骨質(zhì)軟化癥患者致病瘤灶的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為33.33%、100%、66.67%，SRS檢測其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為33.33%、66.67%、50%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

圖3 女，44歲，左側(cè)股骨頭囊性退行性改變Fig 3 A cystic degeneration in the head of femur in a 44-year-old female patient

討 論

OOM是由一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤造成的獲得性低血磷性骨軟化癥。該病由McCance［3］于1947年首次報道，1959年P(guān)rader等［4］闡述了間葉性腫瘤與骨質(zhì)軟化的關(guān)系。至今國外文獻(xiàn)報道約370例，國內(nèi)文獻(xiàn)多為個案報道［5-7］。組織學(xué)上，引起本病的腫瘤多歸為磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤和磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤混合結(jié)締組織亞型，此外還有前列腺癌、小細(xì)胞肺癌、腎透明細(xì)胞癌、惡性血液病、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)上皮綜合征、多骨型骨纖維異常增殖癥等［8］。其共同特點(diǎn)是過度分泌成纖維細(xì)胞生長因子23，通過調(diào)節(jié)血中甲狀旁腺激素及1，25(OH)2D3水平，引起血磷降低，尿磷排出增多［9］。由于發(fā)病的部位可遍及全身的骨及軟組織中，尤其是在病灶較小時，臨床體檢多不易觸及病變所在的位置;患者也多無腫瘤的局部癥狀，而是表現(xiàn)為骨痛、關(guān)節(jié)變形、步態(tài)不穩(wěn)、肌力弱、易疲勞等非特異性癥狀;且多數(shù)患者從出現(xiàn)癥狀至發(fā)病需數(shù)月至數(shù)年，因而許多潛在的病灶很難被發(fā)現(xiàn)。

現(xiàn)在應(yīng)用較為廣泛的螺旋CT掃描的時間比較短，但其放射劑量大，而且軟組織分辨率不高，對頭面部及骨組織病灶檢測效果不佳。常規(guī)磁共振具有高度的空間分辨率和良好的軟組織對比，但由于檢查時間過長和使用線圈的限制，全身磁共振檢查需多次掃描才能完成。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像的靈敏度高，但價格昂貴，且特異性低，有假陽性，易受局部血流及代謝因素的影響，一些炎癥、退行性改變及外傷后骨折部位也可出現(xiàn)核素的非特異性濃聚。

由于多數(shù)OOM患者的致病瘤灶表達(dá)生長抑素受體［10］，生長抑素受體顯像通過與腫瘤細(xì)胞表面的生長抑素受體特異結(jié)合而使腫瘤顯像，顯著提高了OOM患者致病瘤灶的定位診斷率。Duet等［11］總結(jié)了文獻(xiàn)報道的24例患者的111In-octreotide SRS的診斷準(zhǔn)確率達(dá) 79%，姜艷等［12］報道的 40例 OOM患者，99mTc-HYNIC-TOC SRS的敏感性為92.5%、特異性為85.2%、準(zhǔn)確率為88.3%。本研究SRS對1例胸椎的惡性神經(jīng)纖維瘤及1例股骨上段的血管脂肪瘤均漏診，可能原因為腫瘤不表達(dá)生長抑素受體，或表達(dá)生長抑素受體1型和4型，或雖表達(dá)生長抑素受體2型但表達(dá)水平低下，而99mTc-HYNIC-TOC僅對生長抑素受體2型和5型具有高度的親和力［13］。本研究造成SRS對1例股骨的退行性囊變假陽性診斷的可能原因是病變處于炎性活動期，淋巴細(xì)胞激活使病灶表達(dá)生長抑素受體。本研究與姜艷等［12］報道的99mTc-HYNIC-TOC SRS對OOM的診斷準(zhǔn)確性有較大差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，尚有待擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)一步證實(shí)。

WB-DWI可以一次掃描獲得全身各部位信息，由于其既兼容了磁共振檢查多參數(shù)成像、軟組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，又具備快速成像、覆蓋范圍大的優(yōu)勢，且短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)平面回波彌散序列抑制了正常組織的信號并突出顯示病灶，敏感性較高。DWI反映了組織中水分子的彌散運(yùn)動能力，大部分腫瘤病灶由于其細(xì)胞密度增高，且細(xì)胞內(nèi)大分子含量的增加及核漿比增加，細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密，細(xì)胞外間隙減小致彌散受限而出現(xiàn)明顯高信號［14］。本研究探討了在1.5T磁共振掃描儀上采用大體線圈進(jìn)行WB-DWI探測OOM的致病瘤灶的可行性，與SRS的比較表明兩者對發(fā)現(xiàn)及定位病灶具有較好的一致性。本研究1例股骨下段的間葉組織腫瘤，因體線圈長度、移床和視野的限制，病變WB-DWI超出掃描范圍而未被發(fā)現(xiàn)。目前國內(nèi)醫(yī)院大多采用380 mm×380 mm的視野和五段式掃描，體形較胖的患者均不能包括或包全雙上肢部位，身高1.70 m以上患者，下部掃描野僅包括股骨上段，因而常造成四肢病灶的漏診，而進(jìn)一步的改進(jìn)則有賴于磁共振掃描設(shè)備的完善。本研究WB-DWI對股骨上段的血管脂肪瘤假陰性的結(jié)果，可能是病灶的良性特征未造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)及細(xì)胞數(shù)目的改變進(jìn)而引起彌散運(yùn)動能力的改變所致。

本研究為回顧性分析且病例數(shù)較少，存在一定的系統(tǒng)選擇偏差。WB-DWI的不足之處在于其掃描范圍難以達(dá)到顯示四肢遠(yuǎn)端的病灶，對顱骨顯示不佳及有時難以鑒別良惡性，心臟大血管搏動偽影易漏檢病變，胃腸道高信號干擾臨近器官的顯示和病灶的診斷等。此外，對WB-DWI在OOM患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，探查術(shù)后有無病灶殘余或局部復(fù)發(fā)方面的應(yīng)用價值，尚有待進(jìn)一步的研究。

綜上，WB-DWI對發(fā)現(xiàn)和定位OOM的致病瘤灶具有一定的應(yīng)用價值，與SRS的一致性較好，兩者通過不同的顯像機(jī)制反映致病瘤灶的性質(zhì)，并不能相互替代，且具有互補(bǔ)作用。臨床上對于成年發(fā)病、伴有低磷血癥和骨質(zhì)軟化表現(xiàn)的患者、且能除外甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和慢性肝腎疾病的患者，應(yīng)考慮OOM的可能性，進(jìn)而分別行SRS和WB-DWI檢查以明確腫瘤定位。

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