劉 鴻，謝擁軍，徐義全，李 超，劉興國

1成都醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，成都 610083

2成都醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，成都 610083

3廣西醫(yī)科大學(xué) 研究生院腫瘤學(xué)系，南寧 530021

4四川省腫瘤醫(yī)院 腫瘤研究所頭頸外科，成都 610041

甲狀腺疾病尤以中青年女性患者占有較大比例，其中良性病變?yōu)橹?，該類患者?duì)手術(shù)切口的美容效果具有較高的要求，而傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)因在頸部留有手術(shù)瘢痕嚴(yán)重影響美容效果［1］。1996年Gagner［2］完成世界首例內(nèi)鏡輔助下甲狀旁腺次全切除術(shù)，開辟了內(nèi)鏡在非自然腔隙應(yīng)用的新領(lǐng)域;1997年Huscber等［3］首次報(bào)道內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)，隨后內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)路徑也不斷更新，目前臨床上主要有經(jīng)胸骨上入路［4］、經(jīng)鎖骨下入路［5］、經(jīng)腋下入路［6］、經(jīng)胸乳入路［7］，近年國外學(xué)者嘗試經(jīng)耳后入路［8］、經(jīng)口入路［9］、經(jīng)下頜下入路［10］等，但尚處于研究階段。內(nèi)鏡技術(shù)下甲狀腺手術(shù)以其極佳的美容效果逐漸成為當(dāng)今世界內(nèi)鏡外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。本研究通過對(duì)尸體經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路的解剖通路及毗鄰術(shù)區(qū)應(yīng)用解剖學(xué)研究，旨在探討經(jīng)氣管聯(lián)合舌下入路在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。

材料和方法

標(biāo)本制作與實(shí)驗(yàn)解剖 選取結(jié)構(gòu)完整防腐固定的頭頸部成年標(biāo)本5例 (成都醫(yī)學(xué)院人體解剖實(shí)驗(yàn)室受捐)，在直視下對(duì)口腔底、喉咽部、頜面部及頸前部參照經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路由淺及深、逐層、分段解剖;在大體解剖基礎(chǔ)上行顯微解剖并觀測喉部血管及毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)形態(tài)。

標(biāo)本制作與影像學(xué)處理 選取結(jié)構(gòu)完整未經(jīng)防腐固定的新鮮頭頸部成年標(biāo)本15例，前平氣管第3、4軟骨環(huán)間后平第7頸椎下沿離斷頸部，將其行頸總動(dòng)脈預(yù)灌注血管鑄型術(shù)［11］，并冷凍備用。于24 h后，將2例備用頭頸部標(biāo)本浸入25%稀鹽酸中腐蝕，反復(fù)流水漂洗至鑄型完全顯現(xiàn);于36 h后，將10例備用頭頸部標(biāo)本解凍，采用德國西門子Somatom Esprit全身螺旋CT掃描儀對(duì)標(biāo)本行水平面、冠狀面及矢狀面掃描術(shù)并描計(jì)其形態(tài)學(xué)特征，共計(jì)280層;于48 h后，對(duì)3例備用頭頸標(biāo)本行1 mm連續(xù)斷面的薄層冰凍銑切術(shù)，解凍后辨別血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

三維重建 從實(shí)驗(yàn)解剖與影像技術(shù)處理的人體數(shù)據(jù)集中選取第3、4軟骨環(huán)間后平第7頸椎下的水平連續(xù)斷層，利用圖像上的配準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行配準(zhǔn)，分別按1.5和0.5 mm等間距提取預(yù)處理后的連續(xù)斷層圖像。在Autodesk 3ds Max 2010(32位)軟件平臺(tái)上，導(dǎo)入連續(xù)斷層圖像與數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維重建。其主要過程:將影像解剖圖 (CT圖像)導(dǎo)入Autodesk 3ds Max 2010軟件，利用實(shí)驗(yàn)解剖構(gòu)建的喉部解剖數(shù)據(jù)庫將CT圖像中的喉部血管分割，將分割出來的血管進(jìn)行三維細(xì)化，確定體素與灰度的閾值后得到動(dòng)靜脈的骨骼線，以“網(wǎng)格錐化”形式衍生成管道樹，將血管樹轉(zhuǎn)化為“點(diǎn)、線、面、體”形式的血管“網(wǎng)格”，將其提取成以結(jié)點(diǎn)為基準(zhǔn)單位的框架并焊接，再利用Opengl擴(kuò)展庫中的glePolyCone函數(shù)對(duì)其進(jìn)行圓臺(tái)段重繪，將血管的骨骼線作深層擬和與平滑處理后再作幾何模擬，以照射束為光源點(diǎn)作拋光重繪，最后渲染后導(dǎo)出圖像。

臨床解剖模擬 在5例結(jié)構(gòu)完整未經(jīng)防腐固定的新鮮頭頸部成年標(biāo)本上模擬經(jīng)氣道聯(lián)合舌下解剖路徑完全內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，驗(yàn)證經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路的安全可行性，并觀測解剖通路中是否傷及重要血管和神經(jīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用游標(biāo)卡尺 (0.02 mm)和角度規(guī) (0.02°)對(duì)甲狀腺及毗鄰術(shù)區(qū)毗鄰解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

結(jié) 果

舌下正中線毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)觀測 舌下正中線毗鄰結(jié)構(gòu)面神經(jīng)下頜支、頦神經(jīng)、下頜下神經(jīng)節(jié)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頜外動(dòng)脈、舌下動(dòng)脈與舌下正中線的最短距離分別為 (31.24±2.13)、(25.88±2.46)、(25.36±4.14)、(18.53±4.63)、(12.34±3.28)、(28.20±3.68)和 (10.56±3.24)mm。

完全內(nèi)鏡經(jīng)氣道聯(lián)合舌下手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ) 經(jīng)舌下的內(nèi)鏡通道手術(shù)入路確定為自矢狀位循舌下正中線于口底黏膜縱行切口，穿行雙側(cè)頦舌骨肌的自然筋膜間隙及下頜舌骨縫，通向由二腹肌前腹與舌骨上緣圍成的頦下三角區(qū)，至頸闊肌深面，循頸深筋膜深層 (封套筋膜)下行，經(jīng)舌骨體前緣至舌骨下區(qū)，矢狀縱切頸白線至舌骨下肌群深面，潛附于氣管前筋膜 (頸深筋膜中層)經(jīng)甲狀腺鞘(甲狀腺外科筋膜)至氣管頸部及甲狀腺術(shù)區(qū) (圖1、2)，內(nèi)鏡通道所毗鄰的血管和神經(jīng)至舌下正中線的距離較遠(yuǎn)，在解剖學(xué)上具有較好安全性。經(jīng)氣道的操作通路手術(shù)入路確定為自固有口腔向后循咽峽與口咽相通，下蔓會(huì)厭下緣續(xù)為喉咽，循喉咽前壁上份下續(xù)至第6頸椎體下緣高度，通過喉口與喉前庭相續(xù)，經(jīng)喉中間腔與聲門下腔相通，移行至氣管頸部區(qū)，約于第2～3氣管軟骨環(huán)前壁循甲狀腺峽部處作矢狀切口，經(jīng)切口嵌出氣管前壁通向由真假甲狀腺被膜包被而成的囊鞘間隙，至氣管頸部及甲狀腺術(shù)區(qū)。在5例結(jié)構(gòu)完整未經(jīng)防腐固定的新鮮頭頸部成年標(biāo)本上模擬經(jīng)氣道聯(lián)合舌下解剖路徑完全內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，觀測解剖通路解剖結(jié)構(gòu)尚未傷及重要血管和神經(jīng)。

三維重建結(jié)果 以顯微解剖和影像解剖數(shù)據(jù)集體為解剖學(xué)參數(shù)，運(yùn)用Autodesk 3ds Max 2010(32位)軟件重建喉部微動(dòng)脈數(shù)字模型，喉部動(dòng)脈模型以微血管吻合變細(xì)處為界，劃分出甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈、喉上動(dòng)脈、喉下動(dòng)脈的解剖供血區(qū)域，較清楚顯示了喉部血管的大小、走行、分布范圍、吻合情況，且顯示微小血管較詳細(xì)、更清楚，也可在三維空間上以任意軸面和任意角度顯示 (圖3)。

圖1 頸部肌大體解剖層次 (前面觀)Fig 1 Gross anatomy of the muscles of neck(anterior view)

圖2 頸部動(dòng)脈及神經(jīng)層面Fig 2 Arteries and nerves of neck by macro-microdissection

圖3 基于Autodesk 3ds Max軟件重建的操作界面及喉動(dòng)脈模型 (前面觀)Fig 3 The reconstructed model of larynx artery based on Autodesk 3DS Max(anterior view)

喉中間腔區(qū)域的臨床解剖學(xué) 在喉口與前庭襞相續(xù)為喉前庭，呈上寬下窄漏斗狀，前庭襞與聲襞相通為喉中間腔，向兩側(cè)循前庭襞與聲襞間的裂隙至喉室，喉室的上下間距為 (5.10±1.50)mm，向下續(xù)為聲門下腔 (圖4)。在矢狀面上聲門前聯(lián)合長為 (1.20±0.25)mm，聲門前聯(lián)合位于甲狀軟骨切跡與下緣連線的中點(diǎn)上 (0.30±0.08)mm處且較恒定。喉CT圖像中在會(huì)厭平面、會(huì)厭軟骨和舌根之間為會(huì)厭前間隙的頂，在正中線上見舌會(huì)厭正中襞，其兩側(cè)為含氣的會(huì)厭谷，會(huì)厭兩側(cè)的杓狀會(huì)厭襞參與構(gòu)成喉口，其中間為喉前庭，后方兩側(cè)為含氣的梨狀隱窩 (圖5)。在聲襞層面，聲帶在外展位通過CT掃描，其形似梯形，矢狀位高 (長)男性為(20.12±3.25)mm，女性為 (15.68±2.56)mm，前部寬為 (2.10±0.50)mm，后部寬為 (9.00±0.80)mm，中部上下厚為 (5.00±0.85)mm，聲門裂外展位橫徑為 (5.50±1.45)mm，是喉腔最狹窄之處 (圖6);在環(huán)狀軟骨層面，以彈性圓錐為界分為一個(gè)前間室和兩個(gè)側(cè)間室，前間室居中線呈楔形，兩個(gè)側(cè)間室與聲帶下相連，喉旁間隙位于其上方，兩側(cè)側(cè)間室在后中線相通 (圖7)。

討 論

圖4 喉中間腔區(qū)域矢狀面Fig 4 Sagittal section of laryngeal cavity

圖5 經(jīng)會(huì)厭橫斷面Fig 5 Cross section at epiglottis

圖6 聲門裂橫斷面Fig 6 Cross section at fissure of glottis

圖7 環(huán)狀軟骨下方橫斷面Fig 7 Cross section of the inferior cricoid cartilage

Huscber等［3］是利用經(jīng)皮穿刺腔鏡手術(shù) (percutaneous transluminal assisted laparoscopic surgery，PTALS)［12］行甲狀腺切除術(shù)最早的實(shí)踐者，后經(jīng)Miccoli等［13］改良至今，已逐步應(yīng)用到甲狀腺外科領(lǐng)域。2004年Kalloo等［14］正式提出經(jīng)自然通道入腔內(nèi)鏡手術(shù) (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)并闡述其概念，2007年法國Marescaux等［15］完成世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，其隨后路徑及臨床應(yīng)用領(lǐng)域漸臻拓寬。隨著NOTES技術(shù)在內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域的異軍突起，近年國內(nèi)外學(xué)者逐步將NOTES內(nèi)鏡技術(shù)引入甲狀腺領(lǐng)域，并有零星的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及尸體的研究報(bào)道［16］。本研究通過內(nèi)鏡下操作利用頸筋膜潛在性間隙建立人工操作腔隙，以微創(chuàng)和美容的理念為核心，以NOTES聯(lián)合PTALS理論為指導(dǎo)，以尸體為應(yīng)用解剖的實(shí)驗(yàn)對(duì)象，提出并確定了完全內(nèi)鏡經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路行甲狀腺切除術(shù)的新命題，是對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域的補(bǔ)充和拓展。

頸闊肌為鎖骨下方深筋膜的延續(xù)，向上止于下頜骨下緣、面部皮膚和顴骨的下緣，而在頸前部頦下區(qū)因無頸闊肌的覆蓋形成自然的潛在三角間隙—頦下三角區(qū)，其淺面為皮膚、淺筋膜及封套筋膜，深面為下頜舌骨肌及其筋膜，其三角區(qū)內(nèi)無重要血管和神經(jīng)通過。頦舌骨肌起自下頜骨的頦棘，上端位于舌下中線 (頦棘-舌骨體)的兩側(cè)，向下止于舌骨體，其雙側(cè)頦舌肌的肌纖維不連續(xù)，故兩側(cè)的頦舌骨肌間隙借疏松的結(jié)締組織相銜接，無血管和神經(jīng)通過［17］。下頜舌骨肌位于頸闊肌和二腹肌前腹的深面，起自下頜骨的內(nèi)側(cè)面，向下延續(xù)至舌骨體處，其肌層較薄，其肌纖維呈弧狀走行，與對(duì)側(cè)同名肌于正中線會(huì)合成下頜舌骨縫，下頜舌骨縫為完全內(nèi)鏡經(jīng)氣管聯(lián)合舌下入路行甲狀腺切除術(shù)的內(nèi)鏡通道所經(jīng)過的解剖區(qū)，由于此區(qū)肌肉中無較大和重要的血管和神經(jīng)穿行，頜外動(dòng)脈及同名靜脈、面動(dòng)脈及同名靜脈下頜支等均距下頜舌骨縫較遠(yuǎn)。面神經(jīng)下頜緣支自腮腺下方、前緣、深面發(fā)出，向前在咬肌淺面前行，跨過面脈和面靜脈的表面，在下唇諸肌中穿行，支配下唇，位于頸闊肌深面，其與舌下正中線的最短距離為 (31.24±2.13)mm，故經(jīng)舌下的內(nèi)鏡通路中傷及面神經(jīng)下頜緣支的概率很低。頦神經(jīng)自頦孔穿出后，向后上走行，支配下唇的表情肌，頦神經(jīng)與舌下正中線的最短距離為 (25.88±2.46)mm，距離較遠(yuǎn)，不易損傷。舌下神經(jīng)自舌下神經(jīng)核發(fā)出，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱后，下行于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間，弓形向前達(dá)舌骨舌肌的淺面，在舌神經(jīng)和下頜下腺管的下方穿頦舌肌入舌，支配全部舌內(nèi)肌和舌外肌，其穿頦舌肌入舌處與舌下正中線的最短距離為 (12.34±3.28)mm，尚在安全范圍之內(nèi)。舌神經(jīng)在下牙槽神經(jīng)的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外側(cè)越過下頜下腺上方至舌尖，此處與舌下正中線的最短距離為 (18.53±4.63)mm，與其伴行的同名動(dòng)脈，距舌下正中線的最短距離分別為(10.56±3.24)mm，因筆者經(jīng)舌下路徑建立內(nèi)鏡通道時(shí)以5mm穿刺套管，故距離雖近但尚具有安全性，只要操作時(shí)稍加注意，一般不易傷及。因自固有口腔底部矢狀軸位舌下正中線層次解剖區(qū)無血管神經(jīng)穿行，其毗鄰區(qū)雖有重要血管神經(jīng)通過但在間距上與正中線較遠(yuǎn)，故筆者將內(nèi)鏡通道選擇自舌下正中線作切口，經(jīng)頦舌骨肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹，進(jìn)入頦下三角區(qū)，經(jīng)此通道不會(huì)傷及任何血管、神經(jīng)及肌肉等解剖結(jié)構(gòu)，在解剖學(xué)上具有較好的安全可行性。自然狀態(tài)下，自固有口腔至氣管頸部路徑較短，生理曲度較為平緩，且氣管前間隙較大，內(nèi)鏡觀察區(qū)位于頸部肌三角區(qū)內(nèi)，故將操作通道確定為自固有口腔向后循咽峽與口咽相通，通過喉口與喉前庭相續(xù)，經(jīng)喉中間腔、聲門下腔，至氣管頸部區(qū)，約于第2～3氣管軟骨環(huán)前壁循甲狀腺峽部處作矢狀切口，至氣管頸部及甲狀腺術(shù)區(qū)，其可行性較好，也為臨床內(nèi)鏡下操作提供了視野寬廣的手術(shù)“安全區(qū)”。在臨床上行經(jīng)氣道聯(lián)合舌下路徑行甲狀腺切除術(shù)中經(jīng)氣管通道置入穿刺套管創(chuàng)建操作通道時(shí)，喉中間腔區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)最為特殊，以聲門裂外展位橫徑為 (5.50±1.45)mm是喉腔最狹窄、最易受損傷［18］。穿刺套管進(jìn)入聲門界面時(shí)，可囑患者做深呼吸，在聲帶外展時(shí)，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶與氣管黏膜，避免因發(fā)生聲門肌痙攣和黏膜水腫等導(dǎo)致的呼吸困難等危象。此外，聲門的開閉運(yùn)動(dòng)是維持喉復(fù)雜功能的基本表現(xiàn)，是通過環(huán)杓關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而實(shí)現(xiàn)，且聲門裂為喉腔最狹窄處，故在經(jīng)氣管的操作通道入路途經(jīng)聲門時(shí)，應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨等，以防喉發(fā)聲及呼吸等功能障礙［19］;若不慎傷及應(yīng)及時(shí)復(fù)位，規(guī)避因喉狹窄而導(dǎo)致的呼吸困難甚至窒息［20］。

經(jīng)氣道聯(lián)合舌下路徑較其他形式的內(nèi)鏡入路和傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)越性體現(xiàn):術(shù)后體表無任何瘢痕和皮膚攣縮變形，符合NOTES原則［18］，具有理想的美容效果;經(jīng)舌下通路置入操作管道，因其路徑較短，避免帶血管蒂皮瓣的大范圍離斷、脂肪液化及竇道形成，其手術(shù)創(chuàng)傷小;經(jīng)舌下中線入路能有效避免損傷血管神經(jīng)，減少術(shù)中出血和保全舌功能，具有安全性;聯(lián)合通道入路加之內(nèi)鏡放大效應(yīng)，術(shù)區(qū)和術(shù)野更為開闊和清晰，尚可行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、縱膈清掃術(shù)等較大范圍的內(nèi)鏡手術(shù);因術(shù)區(qū)定位在氣管前間隙內(nèi)，保持了頸前解剖層次、頸肌功能、血液供應(yīng)及神經(jīng)支配的完整性;在臨床應(yīng)用中，內(nèi)鏡通道與操作通道可根據(jù)手術(shù)的需要彼此置換，使內(nèi)鏡下操作更為靈活簡便。但經(jīng)氣管聯(lián)合舌下路徑存有較大的局限性:經(jīng)氣管通路置入內(nèi)鏡管道時(shí)，可能會(huì)傷及聲門、喉黏膜及環(huán)杓關(guān)節(jié)，導(dǎo)致發(fā)聲障礙、喉頭水腫甚至窒息等，還可能會(huì)出現(xiàn)氣管塌陷、損傷性肉芽腫、呼吸道感染及皮下氣腫等并發(fā)癥［19］。

隨著數(shù)字、信息及虛擬技術(shù)與解剖學(xué)的相互交叉和滲透，可視人、虛擬人及數(shù)字人逐步實(shí)現(xiàn)以任意角度從不同層面以高分辨率的對(duì)人體三維解剖的數(shù)字成像和重建［21］。本研究以Autodesk 3ds Max軟件利用喉部實(shí)驗(yàn)解剖與影像技術(shù)成像采集的數(shù)據(jù)集對(duì)喉部微動(dòng)脈作三維重建，利用Autodesk 3ds Max對(duì)喉部微動(dòng)脈重建的血管數(shù)字模型，可直觀顯示喉部微血管管徑大小、走行、分布范圍等解剖學(xué)特征，亦可顯示毗鄰皮穿支的吻合情況，以吻合變細(xì)處為界，可較為精確地觀測喉部動(dòng)脈供血系統(tǒng)三級(jí)血管以下的解剖供血區(qū)域。喉部血管的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，個(gè)體差異較大，通過對(duì)人體喉部血管應(yīng)用解剖學(xué)與三維可視化研究，在完全內(nèi)鏡下氣道聯(lián)合舌下入路行甲狀腺切除術(shù)中，為術(shù)中血管的解剖定位和保護(hù)提供詳實(shí)可靠的解剖學(xué)依據(jù)，有助于提高和改善臨床效果，在有效預(yù)防鄰近組織損傷等并發(fā)癥方面具有重要臨床意義，也為喉部外科手術(shù)路徑的選擇和介入治療方案的規(guī)劃提供血管解剖結(jié)構(gòu)的三維可視化基礎(chǔ)［22］。

綜上，經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路行甲狀腺切除術(shù)，是NOTES聯(lián)合PTALS在甲狀腺外科領(lǐng)域的創(chuàng)新性實(shí)踐，是內(nèi)鏡技術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域應(yīng)用的新形式。鑒于該研究尚處于起步階段，許多相關(guān)課題 (如何有效預(yù)防感染、如何防止氣管塌陷、如何避免神經(jīng)損傷、如何安置引流裝置、如何聲門保護(hù)和促進(jìn)切口的愈合等)亟待探討和研究。本研究僅從解剖學(xué)角度上，初步確定了經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路的切口位置及通路層次，尚需從組織學(xué)、免疫學(xué)角度等通過大樣本活體動(dòng)物行長期觀測及統(tǒng)計(jì)薈萃等，筆者擬在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物上就該術(shù)式繼續(xù)深入研究探討，為臨床提供活體動(dòng)物機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)和生理解剖學(xué)依據(jù)。

［1］Miccoli P，Materazzi G，Berti P，et a1.Minimally invasive thyroidectomy in the treatment of well-differentiated thyroid cancers:indications and limits ［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18(2):114-118.

［2］Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroideetomy in patients with primary hyperparathyroidism ［J］.Br J Surg，1996，83(6):875.

［3］Huscber CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy ［J］.Surg Endase，1997，11(8):887.

［4］Kitano H，F(xiàn)ujimura M，Kinoshita T，et al.Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insuflation ［J］.Surg Endosc，2002，16(1):88-91.

［5］Cho YU，Park IJ，Choi KH，et a1.Gasless endoscopic thyroidectomy via an anterior chest wall approach using a flaplifting system ［J］.Yonsei Med J，2007，48(3):480-487.

［6］Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et a1.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach ［J］.J Am Coll Surg，2003，196(2):189-195.

［7］Ohgami M，Ishii S，Arisawa Y，et a1.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis ［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(1):1-4.

［8］Lee KE，Kim HY，Park WS，et a1.Postauricular and axillary approach endoscopic neck surgery:a new technique［J］.World Jsurg，2009，33(4):767-772.

［9］Benhidjeb T，Wilhelm T，Harlaar J，et al.Natural orifice surgery on thyroid gland:totally transoral video-assisted thyroidectomy(TOVAT):report of first experimental results of a new surgical method ［J］.Surg Endosc，2009，23(5):1119-1120.

［10］Yamashita H，Watanabe S，Koike E，et al.Video-assisted thyroid lobectomy through small wound in the submandibular area［J］.Am J Surg，2002，183(3):286-289.

［11］謝擁軍，羅天友，吳少平.喉部動(dòng)脈的特點(diǎn)及其臨床意義 ［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29(2):135-139.

［12］Subhas G，Mittal VK.Minimally invasive training during surgical residency ［J］.Am Surg，2011，77(7):902-906.

［13］Miccoli P，Berti P，Ambrosini CE.Perspectives and lessons learned after a decade of minimally invasive video-assisted thyroidectomy ［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2008，70(5):282-286.

［14］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity ［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［15］Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al.Surgery without scars:repert of transluminal cholecystectomy in a human being［J］.Arch Surg，2007，142(9):823-826.

［16］Sodergren MH，Orihuela-Espina F，Mountney P，et al.O-rientation strategies in natural orifice translumenal endoscopic surgery ［J］.Ann Surg，2011，254(2):257-266.

［17］郭培義，湯志平，丁自海，等.完全經(jīng)口內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的解剖學(xué)研究 ［J］.中華外科雜志，2011，49(10):934-937.

［18］Karakas E，Steinfeldt T，Gockel A，et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery-development of a new transoral technique［J］.Surgery，2011，150(1):108-115.

［19］牛軍，劉恩宇，牛衛(wèi)博，等.NOTES新術(shù)式:經(jīng)氣管內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 ［J］.中國普通外科進(jìn)展，2009，12(10):829-832.

［20］Auyang ED，Santos BF，Enter DH，et al.Natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES?):a technical review ［J］.Surg Endosc，2011，25(10):3135-3148.

［21］Hu A，Wilson T，Ladak H，et al.Evaluation of a three-dimensional educational computer model of the larynx:voicing a new direction ［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):315-322.

［22］鄭小林，朱文武，羅洪艷，等.數(shù)字人腦可視化平臺(tái)的構(gòu)建研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(16):1708-1711.