任 翠，薛華丹，李 爍，張 潔，潘衛(wèi)東，孫兆勇，房洪營，孫宏毅，金征宇

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科腫瘤之一。其預(yù)后影響因素主要包括病理類型及分級、確診時的分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴血管間隙浸潤情況［1］。有報道肌層浸潤深度達到或超過肌層厚度50%的子宮內(nèi)膜癌患者，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率是無肌層浸潤或浸潤深度＜50%者的6～7倍［2］。子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤深度，與手術(shù)方法的選擇密切相關(guān)。磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)增強掃描對肌層浸潤深度及宮頸受累的判斷，優(yōu)于超聲、CT及MRI平掃［3-4］。有研究表明動態(tài)增強掃描可提高子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的準確率［5-6］，但也有作者認為動態(tài)增強掃描提高時間分辨率的同時降低了空間分辨率，會對子宮深肌層浸潤做出假陰性判斷［7］。有研究報道子宮內(nèi)膜癌與正常肌層對比最強的時間點為50～150s［8］，是否可以在對比最強的時間點進行增強掃描，替代動態(tài)對比增強，判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤，是目前爭論的熱點問題［7］。彌散加權(quán)成像 (diffusion weighted imaging，DWI)判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的準確率為62% ～90%［8］。有報道子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值顯著低于炎性淋巴結(jié)，Nakai等［9］認為DWI僅有助于淋巴結(jié)的檢出，ADC值不能鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)。因此，本研究旨在進一步明確MRI增強掃描及DWI在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前TN分期評估中的作用。

對象和方法

對象回顧性收集2007年1月至2012年3月我院手術(shù)治療經(jīng)病理證實的子宮內(nèi)膜癌患者94例，年齡39～70歲，平均 (54.2±15.9)歲。所有患者均在術(shù)前2周內(nèi)行MRI平掃加增強加DWI檢查，所有患者MRI檢查后及術(shù)前未經(jīng)任何抗腫瘤治療。

MRI檢查方法應(yīng)用GE Signa EXCITE Twin Speed HD 1.5T磁共振掃描儀，8通道體部線控相圈。盆腔磁共振掃描平掃序列包括橫軸位自旋回波T1加權(quán)像，重復時間400～600 ms，回波時間10～20 ms;橫軸位、矢狀位、冠狀位快速自旋回波T2加權(quán)像 (T2 weighted imaging，T2WI)，重復時間2500～4000 ms，回波時間60～100 ms，視野30 cm×30 cm，矩陣256×256，激發(fā)次數(shù)2，層厚4 mm，間隔1 mm。橫軸位DWI，重復時間4500 ms，回波時間62.4 ms，反轉(zhuǎn)時間160 ms，激發(fā)次數(shù)4，矩陣128×128，視野38 cm×38 cm，層厚4 mm，間隔1 mm，b=0，800 s/mm2。增強掃描通過上肢靜脈經(jīng)注射器手推注入對比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.1 mmol/kg體重，其后延遲60 s進行圖像采集。

圖像分析及標準由2名放射科醫(yī)師在不知道手術(shù)病理結(jié)果的前提下，共同分析所有患者的MRI圖像，并達成共識。肌層浸潤深度MRI判斷標準:(1)結(jié)合帶完整，增強后內(nèi)膜下強化帶清晰光滑，視為無肌層浸潤; (2)結(jié)合帶部分破壞，內(nèi)膜下強化帶不規(guī)則，腫瘤信號不超過肌層厚度的1/2，視為淺肌層浸潤;(3)結(jié)合帶部分或完全破壞，內(nèi)膜下強化帶不規(guī)則，腫瘤信號達到或超過肌層厚度的1/2，視為深肌層浸潤。符合以下標準之一則視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:(1)短徑＞10 mm或淋巴結(jié)壞死，增強后環(huán)形強化;(2)淋巴結(jié)ADC值不高于該患者子宮內(nèi)膜癌的平均ADC值。按照解剖部位將盆腔淋巴結(jié)劃分為左/右側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前組，采用刀切法 (病理結(jié)果中某組淋巴結(jié)中有1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則該組淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))評價MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力。

ADC值測量應(yīng)用AW 4.2工作站Functool軟件重建出ADC圖。由2名放射科醫(yī)師共同確定橢圓形感興趣區(qū)，并達成共識。每個感興趣區(qū)至少≥20個體素，應(yīng)包括顯示腫瘤的所有層面或DWI顯示的所有淋巴結(jié)，參照同層面橫軸位T2WI盡可能大的繪制感興趣區(qū)，同時避免出血、壞死及囊變區(qū)，測量子宮內(nèi)膜癌及淋巴結(jié)的平均ADC值。

統(tǒng)計學處理手術(shù)病理結(jié)果做為金標準，采用四格表法，計算T2WI結(jié)合增強掃描、DWI判斷肌層浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率、特異性、敏感性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值。

結(jié) 果

MRI術(shù)前評估結(jié)果所有患者術(shù)前2周內(nèi)行MRI平掃加增強加DWI檢查，根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標準，T2WI結(jié)合增強掃描診斷無或淺肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌61例 (圖1)，深肌層浸潤33例;T2WI結(jié)合DWI診斷無或淺肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌63例，深肌層浸潤31例。T2WI結(jié)合增強掃描診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23組，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移165組;DWI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31組，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移157組。

手術(shù)及病理結(jié)果所有患者均經(jīng)腹行全子宮加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，伴或不伴腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，并常規(guī)行腹腔沖洗液瘤細胞檢查。根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標準，無或淺肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌62例;深肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌32例。手術(shù)共切除1572枚淋巴結(jié)，24組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) (192枚);164組非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) (1380枚)。

MRI與手術(shù)病理對照結(jié)果94例子宮內(nèi)膜癌患者中，MRI平掃結(jié)合增強掃描正確判斷肌層浸潤深度的共83例，誤診11例;MRI平掃結(jié)合DWI診斷正確77例，誤診17例。188組手術(shù)清掃的盆腔淋巴結(jié)中，MRI平掃結(jié)合增強掃描正確判斷淋巴結(jié)性質(zhì)的共168組，誤診20組;DWI診斷正確172組，誤診16組。MRI平掃結(jié)合增強掃描或DWI判斷肌層浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率、特異性、敏感性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值見表1、2。

討 論

子宮肌層浸潤深度是子宮內(nèi)膜癌重要的形態(tài)學預(yù)后因素，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率、患者的生存期密切相關(guān)［10-11］。術(shù)前判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度對治療方法的選擇具有重要意義，渴望保留生育能力而無肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌患者可選擇激素治療。7%～10%系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除可形成淋巴管囊腫［12-13］，大多數(shù)學者認為無或淺肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌無需淋巴結(jié)清掃［1，7］。MRI具有良好的軟組織分辨率及多方位成像的優(yōu)點，是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估重要的影像學方法之一。

圖1 57歲高分化子宮內(nèi)膜癌女性的盆腔磁共振圖像Fig 1 Magnetic resonance images of the pelvis in a 57-year-old woman with well differentiated endometrial cancer

常規(guī)MRI平掃通過T2WI判斷肌層浸潤深度，大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌T2信號強度略高于子宮肌層，但約14%的子宮內(nèi)膜癌信號強度等或低于子宮肌層［4］，此外，絕經(jīng)后婦女結(jié)合帶變薄，常顯示不清，影響常規(guī)MRI對肌層浸潤深度的判斷。目前，多采用MRI平掃結(jié)合增強 (包括動態(tài)增強)掃描或DWI判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度。造影劑注射后50～120 s，子宮內(nèi)膜癌與明顯強化的正常肌層對比最強，是判斷肌層浸潤深度的最重要時相［8］。文獻報道MRI平掃結(jié)合增強掃描判斷肌層浸潤深度的準確率為59%～100%，敏感性為33%～100%，特異性為72% ～100%［14］。本研究MRI T2WI結(jié)合增強掃描判斷有無深肌層浸潤的準確率、特異性、敏感性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為88.3%、90.3%、84.4%、91.8%、81.8%。判斷錯誤的11例中，6例手術(shù)病理證實的淺肌層浸潤MRI過度判斷為深肌層浸潤，其中2例為充滿整個宮腔的息肉樣子宮內(nèi)膜癌造成子宮肌層明顯變薄，1例為合并宮腔積液、積血的子宮內(nèi)膜癌造成子宮肌層明顯變薄，2例為絕經(jīng)后子宮，子宮肌層明顯變薄，1例由于增強掃描圖像采集時間過早，子宮肌層與腫瘤信號對比不明顯;5例手術(shù)病理證實的深肌層浸潤MRI低估為淺肌層浸潤，其中1例為充滿整個宮腔的息肉樣子宮內(nèi)膜癌，2例為子宮內(nèi)膜癌合并多發(fā)肌瘤，1例為子宮內(nèi)膜癌合并子宮腺肌癥，1例為雙角子宮一側(cè)宮角的子宮內(nèi)膜癌。本研究的誤診原因與文獻報道的一致，即各種原因如腫瘤體積較大、合并子宮肌瘤或腺肌癥等引起子宮肌層厚度發(fā)生變化，造成MRI錯誤判斷肌層浸潤深度［8，15-16］。

表1 磁共振成像診斷肌層浸潤深度的能力 (%)Table 1 Diagnositic ability of magnetic resonance imaging in determining the depth of myometrial invasion(%)

表2 磁共振成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力 (%)Table 2 Diagnostic ability of magnetic resonance imaging in identifying the metastatic lymph nodes(%)

DWI是目前唯一能夠活體觀察水分子微觀運動的成像方法，在女性盆腔腫瘤中的應(yīng)用主要集中于病變的檢出、定位、分期、隨訪等。子宮內(nèi)膜癌DWI信號強度明顯高于子宮肌層，可借此判斷肌層浸潤深度。本研究MRI平掃結(jié)合DWI判斷有無深肌層浸潤的準確率、特異性、敏感性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為81.9%、85.7%、71.9%、87.1%、74.2%，均低于本研究MRI T2WI結(jié)合增強掃描，與大多數(shù)文獻報道的結(jié)果不一致［17-19］。Rechichi等［18］利用1.5T磁共振，b值采用0和500 s/mm2的DWI判斷子宮內(nèi)膜癌有無深肌層浸潤的敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為84.6%、70.6%、52.4%、92.3%，均高于 T1動態(tài)對比增強。Lin等［19］利用3.0T磁共振，b值采用0和 1000/mm2的 DWI與T2WI融合圖像判斷子宮內(nèi)膜癌有無肌層浸潤、有無深肌層浸潤的受試者工作特征曲線下面積分別為0.945、0.990，動態(tài)對比增強的曲線下面積分別為0.833、0.979。本研究DWI結(jié)合 T2WI判斷有無深肌層浸潤的準確率較低，主要與彌散加權(quán)像上正常子宮肌層信噪比較低，難以準確判斷肌層厚度有關(guān)。通過提高磁場強度、降低b值或?qū)WI與T2WI圖像融合有助于提高DWI判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的準確率。

目前，臨床上應(yīng)用的各種影像學檢查方法判斷術(shù)前子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力較低［20］。以短徑10 mm做為MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準，敏感性為17% ～80%，大多數(shù)研究的敏感性較低［14］。無論轉(zhuǎn)移或炎性淋巴結(jié)，DWI均表現(xiàn)為高信號，但有文獻報道子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值顯著低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，以相對ADC值結(jié)合大小原則判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性可達83%［21］。本研究DWI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性高于MRI平掃結(jié)合增強掃描。雖然利用ADC值評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏統(tǒng)一的診斷標準，轉(zhuǎn)移與炎性淋巴結(jié)的ADC值存在一定程度的重疊，但以患者自身子宮內(nèi)膜的平均ADC值或炎性淋巴結(jié)如腹股溝淋巴結(jié)的ADC值做為參照標準，有助于判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)，進而可能提高常規(guī)MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力。

本研究的局限性包括:(1)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相關(guān)，因此肌層浸潤深度影響2名醫(yī)師對淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷;(2)測量ADC值時，感興趣的繪制具有隨機性;(3)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占所有切除淋巴結(jié)的比例較低，造成樣本的選擇偏倚，進而影響研究結(jié)果。

綜上，本研究結(jié)果表明1.5T MRI T2WI結(jié)合增強掃描判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的能力優(yōu)于T2WI結(jié)合DWI，DWI鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較T2WI結(jié)合增強掃描更敏感。

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