曾藝文

（廣東省肇慶市計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東 肇慶526040）

嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）由變異的冠狀病毒引起，中醫(yī)學(xué)稱其為“瘟疫”。SARS冠狀病毒相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)所謂的“戾氣”、“雜氣”，具有疫毒的性質(zhì)，是一種致病暴戾、具有強(qiáng)烈傳染性的致病因素。對(duì)于其來源以及為何具有如此強(qiáng)烈的傳染性等問題，近10年來似未有探討。為防患于未然，筆者不揣庸昧，對(duì)此進(jìn)行初步探討，以期拋磚引玉。

SARS屬急性傳染性疾病，筆者認(rèn)為，SARS冠狀病毒可能與嶺南濕熱氣候相關(guān)，亦可謂“嶺南溫病”?，F(xiàn)分述如下。

1 SARS起病于嶺南濕熱氣候

1.1 嶺南地區(qū)氣多濕熱 嶺南地區(qū)氣候炎熱，潮濕多雨，屬于典型的南亞熱帶氣候。每年小于10℃的日平均氣候不足1周，從氣象學(xué)角度來說無真正意義上的冬季；人們喜愛海鮮、禽類，這樣的氣候及飲食習(xí)慣成為疫病的主要誘發(fā)因素，同時(shí)也影響了人們的體質(zhì)、稟賦，多表現(xiàn)為濕熱內(nèi)伏的體質(zhì)特征［1］。因此，嶺南地區(qū)感冒大多以“濕熱疫毒”為主，一般表現(xiàn)為高熱、頭重、身困、四肢酸楚無力，舌苔白膩，脈濡細(xì)，白細(xì)胞不高或偏低；治療多是抗病毒，且激素對(duì)其特別敏感。糖皮質(zhì)激素是最常用的藥。筆者剛進(jìn)入醫(yī)院工作時(shí)，看到醫(yī)者對(duì)于感冒發(fā)熱，無論男女老少，動(dòng)輒使用地塞米松時(shí)，開始覺得不可思議。但隨著臨床實(shí)踐的深入，發(fā)現(xiàn)嶺南濕熱感冒高熱者不用激素其高熱很難消退。嶺南濕熱產(chǎn)生的病毒，的確與眾不同，應(yīng)用激素往往能獲捷效。

1.2 濕熱蘊(yùn)蒸，病重且易流行 嶺南每年3～5月，霧多、濕重，嶺南濕熱感冒最多見，癥狀大多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭重如裹，四肢無力，全身骨痛，俗稱“骨火”；而且每年這個(gè)時(shí)期，重癥患者較多，這些患者大多體質(zhì)較好，平時(shí)感冒一般不服藥或自購感冒藥服就能痊愈，而此時(shí)濕熱感冒后病情呈進(jìn)行性加重（癥狀與SARS相似），數(shù)日后多不能自愈。筆者剛從事臨床時(shí)，遇到這類重病患者時(shí)往往誤以為是“腦炎”，不敢接診，建議速轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。后經(jīng)患者家屬反饋，此為“重感冒”，經(jīng)治療1周就告痊愈。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增多，以后每當(dāng)遇到此類患者，則試以病毒唑、激素抗病毒，諾美沙星抗菌等及對(duì)癥、營養(yǎng)支持治療；中醫(yī)方面按嶺南溫病衛(wèi)氣營血辨證，特別兼顧濕邪，以宣發(fā)清熱、化濕泄?jié)嵬付?、清營涼血、開竅醒神、扶正固脫為治療大法，衛(wèi)、氣階段以麻杏甘石湯加羌活、葛根、柴胡、白芍、白芷、石菖蒲、天竺黃等藥辨證加減治療，常獲良效［2］。

因此，2003年SARS肆虐時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)其癥狀與之前診治過的重型濕熱感冒患者的癥狀相同，曾斷定此即是濕熱類感冒，是嶺南特有的濕熱所致，屬“嶺南溫病”；采用激素和中藥抗病毒治療有效。在SARS防治工作后期頒布的“SARS治療方案”大原則多與筆者治療方案相同。由此可見，SARS冠狀病毒與嶺南濕熱環(huán)境密切相關(guān)。

2 嶺南濕熱疫毒于2003年強(qiáng)烈傳染的原因

醫(yī)學(xué)氣象氣候?qū)W認(rèn)為，氣象氣候的變化可以破壞機(jī)體平衡而影響健康，也可影響生物、微生物的生存、生活和繁殖，間接影響傳染病的發(fā)生和流行，是影響疾病和健康的自然地理環(huán)境中的重要因素。醫(yī)學(xué)地理學(xué)對(duì)嶺南地區(qū)溫病的特點(diǎn)及與此有關(guān)的地理環(huán)境特點(diǎn)作了系統(tǒng)的總結(jié)：嶺南地區(qū)所處的地理位置緯度較低，大部分在北回歸線以南，全年日照時(shí)間長，氣溫高，每年有約7個(gè)月平均氣溫高于22℃，又瀕臨南海，雨量多，年平均絕對(duì)濕度大，構(gòu)成一個(gè)濕熱的總的氣候特點(diǎn)［3］。這樣的環(huán)境有利于蚊、螨、鼠等疾病傳播媒體及傷寒桿菌等病原體的生存和繁殖，故常見風(fēng)溫、暑溫、濕溫等溫病。

每年嶺南3～5月間濕熱感冒患者較平時(shí)增多，常呈 “小流行”趨勢(shì)，說明濕熱疫毒具有傳染性。病毒是不斷進(jìn)化的，其毒性及耐藥性可越來越強(qiáng)，傳染性可越來越大。氣象資料證實(shí)，廣州2002年10～11月，本應(yīng)在2003年3～5月份出現(xiàn)的濕熱氣候此時(shí)竟然提前出現(xiàn)了，“進(jìn)化”和“變異”的濕熱疫毒發(fā)生了質(zhì)變，產(chǎn)生了 “濕熱疫毒”，即SARS冠狀病毒，具備了強(qiáng)烈的傳染性。2002年11月16日廣東出現(xiàn)了我國首例SARS患者，印證了“氣候反常，大病將至”這一理論。自然氣候的急劇變化、四時(shí)陰陽的秩序混亂，對(duì)于生物和人類都可能帶來嚴(yán)重的危害和影響。

3 激素在濕熱疫毒治療中的作用

廣州中醫(yī)藥大學(xué)對(duì)68例溫病濕熱證患者進(jìn)行血漿內(nèi)毒素定量檢測(cè)，并應(yīng)用清熱化濕法對(duì)部分溫病濕熱證患者進(jìn)行治療觀察及解毒作用的研究，結(jié)果表明，“毒”與外感濕熱證在病理過程中有密切關(guān)系；清熱化濕藥可以廓清內(nèi)毒素，達(dá)到解毒祛邪的目的［4］。糖皮質(zhì)激素除影響物質(zhì)代謝外，也有退熱、抗炎、抗內(nèi)毒素、抗休克和利尿解毒等作用，因此其對(duì)濕熱疫毒的治療有效。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的具有較強(qiáng)傳染性的特殊性肺炎，主要傷及肺臟；除了病毒本身直接作用外，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)起了一定作用。而在SARS的治療中，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的目的在于減輕全身炎癥反應(yīng)，從而改善機(jī)體的一般情況。另外，應(yīng)用激素不僅能減輕肺的滲出、損傷，也可防止或減輕后期的肺纖維化。當(dāng)患者癥狀短時(shí)間內(nèi)急劇加重，如胸悶、氣急，甚至呼吸窘迫或胸片提示多發(fā)或大片陰影進(jìn)展迅速，呈滲出性改變，是激素治療的最佳指征。因此在臨床治療中既要看到激素的治療作用，也要看到激素的副作用，適當(dāng)、合理地使用激素［5］。

4 中醫(yī)藥治療濕熱疫毒的機(jī)理

濕熱病毒侵犯人體，病勢(shì)兇猛多變，病情乖戾無常，常常危及生命。在病理演變過程中，可以釀生熱毒、濕毒等多類性質(zhì)的內(nèi)毒。臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、身困、四肢泛力、全身骨痛；若陷及營血、蒙蔽心包，則神昏譫語驚厥。對(duì)其治療，《神農(nóng)本草經(jīng)》指“療寒以熱藥，療熱以寒藥”；《本草綱目·四時(shí)用藥例》曰“升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之。故春月宜加辛溫之藥以順春升之氣；夏月宜加辛熱之藥，以順夏浮之氣；長夏宜加甘苦辛溫之藥，依順化成之氣；秋月宜加酸溫之藥，依順秋降之氣；冬月宜加寒苦之藥，依順冬沉之氣，所謂順時(shí)氣而養(yǎng)天和也”。而有關(guān)糖皮質(zhì)激素性味歸屬問題的理論探討中，有人認(rèn)為，激素在生理作用方面，可屬純陽之品；藥理作用方面，應(yīng)屬苦寒之品；副作用是苦寒傷陰導(dǎo)致的陰虛、陰虛火旺、陰虛陽亢。而且應(yīng)用激素后出現(xiàn)的濕熱征象，應(yīng)該是疾病的病理產(chǎn)物和苦寒損傷脾陽導(dǎo)致水濕內(nèi)蘊(yùn)化熱等綜合作用的結(jié)果；因此，激素寒性味苦，寒能清熱降火，苦能燥濕泄火，故糖皮質(zhì)激素可用于治療濕熱疫毒證。

5 運(yùn)氣學(xué)說

運(yùn)氣學(xué)說是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)疾病影響的一門學(xué)問，是古代的疾病預(yù)測(cè)學(xué)，它認(rèn)為，人生活在自然中，必然受到自然界運(yùn)動(dòng)變化包括氣候變化的影響。自然界的氣候變化有一定的周期，人體的生理病理變化，也“與天地相應(yīng)”。

按《內(nèi)經(jīng)》的精神，疫病的發(fā)生不但與當(dāng)時(shí)的氣候有關(guān)，而且與近3年的運(yùn)、氣都有關(guān)系。SARS發(fā)生的3年前是2000年（庚辰），該年出現(xiàn)大面積干旱，氣溫偏高。《素問·刺法論》云，“假令庚辰，剛?cè)崾?，上位失守，下位無合，乙庚金運(yùn)，故非相招。布天未退，中運(yùn)勝來，上下相錯(cuò)謂之失守……如此則天運(yùn)化易，三年變大疫。詳其天數(shù)，差有微甚，微即微，三年至；甚即甚，三年至……三年變疬，名日金疬”。即是說，假如庚辰年的運(yùn)氣之間的陰陽剛?cè)彡P(guān)系失調(diào)，乙（陰金）庚（陽金）之間不能呼應(yīng)相招，上一年的布天之氣（指己卯年的司天之氣陽明燥金）未退位，中運(yùn)的勝氣（指火氣，火克金）出現(xiàn)，這樣上下氣運(yùn)的位置相錯(cuò)（表現(xiàn)為偏燥偏熱），就叫做“失守”；天運(yùn)的這種變化，3年后可以演發(fā)為大疫流行。詳細(xì)推算其天數(shù)，有“微”和“甚”的差別，但不管微和甚都是3年左右的時(shí)間；3年后變化產(chǎn)生的瘟疫，名叫“金癘”（有關(guān)肺的傳染病）。《素問·本病論》云，“假令庚辰陽年太過，如已卯天數(shù)有余者，雖交得庚辰年也，陽明猶尚治天……即天陽明而地太陰也，故地不奉天也……火勝熱化，水復(fù)寒刑。此乙庚失守，其后三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未，金疫至也”，指出假若庚辰年的年運(yùn)陽金太過，如果上一年己卯年的司天之氣有余，雖然到了庚辰年，仍然是己卯年的司天之氣“陽明燥金”在位主持（天氣偏燥），形成天氣陽明燥金而地氣太陰濕土的不相配合的局面，因此是“地不奉天”了。因火勝而天氣變得較熱，并可出現(xiàn)寒水來復(fù)，刑克火氣。天運(yùn)的這種“乙庚失守”，此后3年可變化產(chǎn)生“金疫”?？斓饺晌缒?，慢到癸未年，“金疫”就會(huì)發(fā)生。

《內(nèi)經(jīng)》“三年化疫”的理論，對(duì)預(yù)測(cè)疾病發(fā)生及防治有一定的借鑒作用。譬如，據(jù)世界氣象組織宣布，剛剛過去的2000年至2011年是有記載以來全球氣候最溫暖的10年。氣溫的升高已為人類及生態(tài)系統(tǒng)帶來極端天氣等一系列災(zāi)難，氣候變暖有可能加大疾病危險(xiǎn)和死亡率，增加傳染病發(fā)生流行的概率。因此，研究和作好傳染病的預(yù)警預(yù)測(cè)是今后傳染病防治的重點(diǎn)。根據(jù)運(yùn)氣學(xué)說理論，能夠大體預(yù)測(cè)：只要每3年中的第一年2013、2016、2019、2022年出現(xiàn)大面積干旱、氣溫偏高時(shí)，就意味著未來 2015、2018、2021、2024 年有可能爆發(fā)“金疫”，其應(yīng)該以“溫病”性質(zhì)為主，治療原則為“未病”以預(yù)防為主，一是避免和預(yù)防外來的致病因素（如果2013年氣溫異常，全球出現(xiàn)大面積干旱，那么2015年將可能爆發(fā)溫疫，可以根據(jù)氣象部門提供的溫度、濕度數(shù)據(jù)，及時(shí)在反常的濕熱天氣來臨之前做好疾病的預(yù)警，提前在各級(jí)疾控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好疾病防控的部署，從而達(dá)到降低疫情，減少和控制大病的目的），二是提高和保護(hù)人體內(nèi)在的抵抗能力。“已病”具體治法當(dāng)參照溫病的衛(wèi)氣營血、三焦、傷寒的六經(jīng)等辨證治療。

［1］林棉，繆英年，吳志光，李亮.嶺南流感的證型特點(diǎn)及治法研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（12）：1493-1494.

［2］高輝遠(yuǎn).醫(yī)門新錄［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：88-94.

［3］吳智兵，彭勝權(quán).從醫(yī)學(xué)地理學(xué)角度試論嶺南溫病學(xué)的發(fā)展方向［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，16（1）：3-6.

［4］彭勝權(quán)，李迎敏，林培政，等.嶺南溫病研究［J］.新中醫(yī)，1997，29（10）：2-4.

［5］鄭登勇，妧詩瑋.糖皮質(zhì)激素性味歸屬問題的理論探討［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（3）：619-620.