李新峰 龐軍玲

(新鄉(xiāng)新華醫(yī)院外科 河南新鄉(xiāng) 453000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例中男22例,女13例,平均年齡54歲(40～73歲),術(shù)后均行病理檢查。膽囊結(jié)石伴有慢性萎縮性膽囊炎9例,病程6個月～10年,均有多次反復(fù)發(fā)作膽囊炎病史,術(shù)前B超示膽囊壁增厚,膽囊萎縮,膽囊內(nèi)有結(jié)石。急性膽囊炎19例,慢性膽囊炎急性發(fā)作7例,均為急診病例,術(shù)前伴有高熱、腹痛等癥狀。

1.2 手術(shù)方式

穿刺口采取標準的4孔方法,氣腹壓一般維持在12mmHg(1mmHg=0.133Kpa),對于高齡、心肺功能代償期患者維持在8～10mmHg。對急性膽囊炎分離時,首先經(jīng)膽囊底或右肝緣處起,用電凝鉤緊貼膽囊,邊分邊凝,所鉤組織要薄,以能透過組織見到鉤體為度,避免組織電凝不夠發(fā)生出血或熱傳導(dǎo)致腸管損傷。膽囊管分離應(yīng)靠壺腹處分離出約0.5cm后上置鈦夾,不強求顯露“三管結(jié)構(gòu)”,然后游離膽囊至Calot三角,沿已分離出之膽囊管顯示“三管結(jié)構(gòu)”后,根據(jù)膽囊管長度再置入鈦夾后橫斷。如解剖結(jié)構(gòu)不清,可用吸引器邊推邊吸刮法分離Calot三角。如膽囊床局部炎癥水腫或者膽囊壁部分壞疽時,勿強行分離以免過深導(dǎo)致肝床受損而大出血。此類患者可作膽囊壁大部切除,殘留于肝床處之膽囊黏膜用低功率電凝破壞即可。對于慢性萎縮膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓反復(fù)炎癥導(dǎo)致Calot三角粘連致密呈“冰凍樣”,則先從膽囊頸部稍上方橫斷,將后壁黏膜提起像橫斷疝囊樣橫斷,亦可先在膽囊頸部稍上方橫斷膽囊后距肝緣約3mm處將膽囊體底部切除,顯露膽囊床黏膜,再處理膽囊頸管。膽囊頸部若不能向下分離,則縱行剪開膽囊頸前壁,顯露膽囊管開口,清除膽囊頸、管處結(jié)石,見膽汁流出后,用可吸收線8字縫合。必要時經(jīng)膽囊管行膽管造影,造影顯示無異常后,縫合膽囊頸、管。通過術(shù)中造影可明確有無膽囊管或膽總管結(jié)石殘留,避免損傷右肝管、肝總管、膽總管,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。最后檢查并沖洗腹腔,經(jīng)右腋前線肋緣下穿刺孔于膽囊床或肝下間隙網(wǎng)膜孔處放置引流管引流。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中無死亡,無術(shù)后出血、膽漏及肝外膽管損傷,平均手術(shù)時間90min(60～120min),術(shù)后第1天即可進食流質(zhì)及下床活動,24～48h內(nèi)腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣,術(shù)后體溫37.3～38.5℃,一般48h內(nèi)降至正常,腹腔引流管每日引出5～20mL淡血性液體,24～48h內(nèi)拔管,術(shù)后平均住院時間4d(2～6d),均痊愈出院,1周后恢復(fù)正常活動,隨訪時間3～12個月,無癥狀復(fù)發(fā),效果滿意。

3 討論

雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)已開展10余年,但對急性膽囊炎的治療仍存在爭議[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練,急性結(jié)石性膽囊炎也可在腹腔鏡下完成膽囊切除,有些腹腔鏡專家仍把急性膽囊炎列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對禁忌證或相對適應(yīng)證[2]。我們自2006年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)至今已4余年,已經(jīng)熟練掌握了此項技術(shù),所以我們把急性膽囊炎作為相對適應(yīng)證。經(jīng)驗是急性發(fā)作在72h以內(nèi),此時膽囊漿膜水腫,與周圍組織粘連不緊密,用電凝棒等鈍性器械很容易將粘連和漿膜分離。膽囊張力較大時先行膽囊底部穿刺減壓以利夾持膽囊,一般手術(shù)難度不大,可安全完成手術(shù)。發(fā)病后1周～1個月內(nèi)炎癥充血明顯,手術(shù)難度較大,出血較多,應(yīng)避免在此時期內(nèi)手術(shù),最好3～6個月后再手術(shù)。難度最大的是反復(fù)發(fā)作有慢性粘連的結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時,因以往的粘連比較致密而此時又充血水腫,鈍性分離不易分開粘連且滲血較多,用電鉤帶電分離又容易損傷周圍重要組織。遇到這種情況,只有采用剪刀順膽囊壁按“寧傷膽囊不傷臟器”的原則剪斷致密粘連后用分離鉗分離其他粘連。遇滲血較多時用小紗條壓迫滲血處數(shù)分鐘,滲血會明顯減少。在急性膽囊炎癥中、晚期,特別是合并膽囊管結(jié)石嵌頓,膽囊三角腫脹致密、層次不清,膽囊與鄰近器官形成粘連,分離時極易造成副損傷及出血,遇此情況首先要弄清周圍組織的解剖關(guān)系。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊明顯增大、囊內(nèi)壓力高,可在膽囊底部穿刺、抽液減壓,利于膽囊鉗夾牽引,使膽囊三角暴露清楚,易于分離且能明顯縮短手術(shù)時間;急性膽囊炎引流管的放置為及時發(fā)現(xiàn)出血及膽漏等并發(fā)癥提供了觀察窗口,對術(shù)中膽囊三角或膽囊床處理不滿意者應(yīng)放置引流[3]。對于切除的膽囊,我們都常規(guī)裝袋取出,防止炎癥膽囊在取出時污染腹腔和戳孔。膽囊取出后要用生理鹽水反復(fù)沖洗肝上下間隙至沖洗液清亮為止,并注意觀察有無滲血或漏膽汁,常規(guī)在肝下間隙放置多側(cè)孔乳膠引流管從腋前線戳孔處引出。引流管于術(shù)后48～72h患者進食后、每日引流量在10mL以下、無膽汁樣液體引出、腹部B超檢查膈下及腹腔內(nèi)無積液即可拔除。膽漏一旦發(fā)生,輕者通過適當延長引流管留置時間充分引流多能自愈[4]。

[1]巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5):388～389.

[2]曹月敏.腹腔鏡外科學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1999:270～271.

[3]嚴剛.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,18(10):42.

[4]AGARWAL N,SHARMA B C,GARG S.Endoscopic management of postoperative bile leak[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(2):273～277.