郭奉斌 許曉華 程子林 黃麗華

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科 武漢 430064)

拇外翻是常見足部畸形,我院從2000年2月至2011年3月,共接診138例拇外翻患者,從哲學(xué)多維角度回顧性分析病因及治療,現(xiàn)予以介紹。

1 從哲學(xué)角度科學(xué)地認(rèn)識拇外翻

拇趾遠(yuǎn)側(cè)骨外翻為人類所特有[1],在成人和兒童均可見到,但在其它靈長類則無,這與人的獨(dú)特步態(tài)有關(guān),行走時,足有一種傾向在地面上向外傾斜,此時足長屈肌相當(dāng)有力,其收縮可引起拇趾外展。習(xí)慣于穿尖鞋的人,或因第一跖骨頭關(guān)節(jié)面朝外傾斜,加以拇長屈肌腱,拇長伸肌腱及拇收肌的牽引,可發(fā)生拇外翻。郭世紱等對我國年輕大學(xué)生足部觀察,拇趾輕度外翻者亦不少見,多在10～15°之間,拇趾外翻在15°以上者,男性占29.4%～33.3%,女性占36.6%～38.4%,拇趾平均外翻角度男性右側(cè)為13.8°,左側(cè)為14.6°。女性右側(cè)為14.6°,左側(cè)為15.7°。

以上可診斷為拇外翻的龐大群體,顯然很大部分不去醫(yī)院,不就診,不治療。

2 抓住主要矛盾,選擇個體化治療方法

我院從2000年2月至2011年3月共接診拇外翻患者138例,其中女性136例,男性2例,病因中運(yùn)運(yùn)過度所致6例,走路不平衡所致15例,年齡偏大所致2例,痛風(fēng)結(jié)石所致1例,穿鞋不當(dāng)所致114例。

當(dāng)?shù)谝货殴沁^長或過短,脛后肌在反常情況下,可有部分肌止纖維擴(kuò)展到拇收肌斜頭和拇短屈肌的腓側(cè)部分,拇長伸肌由于無腱鞘容易滑落至拇趾外側(cè)產(chǎn)生弓弦作用,加劇拇外翻畸形,當(dāng)然父母足的組成結(jié)構(gòu)有問題也會遺傳給孩子。

眾多致病因素使足部生物力學(xué)變化,導(dǎo)致足部肌力失衡,是矛盾的主要方面,病因中穿鞋不當(dāng),運(yùn)動過度,走路不平衡,疾病等均是導(dǎo)致拇外翻的外因,外因的長時間作用,使患者足部生物力學(xué)逐漸演變,由量變到質(zhì)變,直到外觀畸形達(dá)到臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化。解決肌力失衡是治療的根本,不管是非手術(shù)治療,如穿寬松鞋、平衡行走、防過度運(yùn)動;還是手術(shù)治療,拇外翻畸形手術(shù)方法成出不窮[2],均是為了達(dá)到足部肌力平衡問題。

138例拇外翻患者中,110例選擇了非手術(shù)治療,28例選擇了手術(shù)治療,其中2例可不做手術(shù),但患者強(qiáng)烈要求手術(shù),故選擇了手術(shù)治療。22例選擇了Mc-Bride;或改良Mc-Bride術(shù)。2例行單純骨贅切除術(shù),4例行節(jié)-跖切骨矯形術(shù)。27例術(shù)后康復(fù)效果良好,1例因骨壞死行截趾術(shù)。

3 用發(fā)展的眼光動態(tài)發(fā)展新的術(shù)式

手術(shù)是平衡肌力的方法之一,只能在踐中不斷總結(jié)和提高,做到既不能簡單化,也不能神秘化,如MC-Bride術(shù),肌止點(diǎn)移位仔細(xì)處理拇收肌,使這下移,固定方法很多,可適當(dāng)選擇,術(shù)中削磨骨贅,以解決突出的第一趾骨頭磨鞋幫而引起的拇囊炎,有的術(shù)中,將拇收肌切斷后縫在外側(cè)關(guān)節(jié)囊的中部這樣既重新建立了拇收肌的支點(diǎn),而將其拉拇趾外翻改為拉拇趾向內(nèi),抓住了主要矛盾。

術(shù)中可選擇:(1)單純骨贅切除術(shù);(2)拇囊炎腫塊切除術(shù);(3)肌腱切斷或移位術(shù);(4)部分趾骨切除術(shù);(5)第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù);(6)第一跖骨切骨矯形術(shù)。

4 治療拇外翻時患者社會、經(jīng)濟(jì)及心理學(xué)維度不可忽視

如在美國每削短一個腳趾的費(fèi)用約為2500美元,在我國對生活質(zhì)量要求很高,且有經(jīng)濟(jì)能力者,也不可隨意擴(kuò)大適應(yīng)范圍,并不是每一位病人都需要矯形,但使每個人都能確信,無論怎樣治療都是最為恰當(dāng)?shù)?心理上得到滿足,不嚴(yán)格控制不該做的手術(shù),既是社會資源的不必要的浪費(fèi),過度醫(yī)療也是對患者生理功能的干擾,甚至帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥或器官功能的喪失,同時造成一系列的醫(yī)療與社會問題。應(yīng)追求最低的成本效價比,為創(chuàng)造一個和諧的醫(yī)患關(guān)系而努力。

在哲學(xué)上我們不能只看到邪正矛盾的一面,忽視其它方面,如只看到軀體方面,忽視心理方面,只看到局部,忽視整體,只看到內(nèi)部環(huán)境,忽視外界環(huán)境、社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境?；颊呤浅尸F(xiàn)疾病模型的載體,但治療決策決不能忽視心理,經(jīng)濟(jì)社會因素。

用哲學(xué)的眼光觀察、分析拇外翻,用全面的、科學(xué)的、發(fā)展的觀點(diǎn),更深刻理解和把握拇外翻的治療。對拇外翻臨床決策是否手術(shù),選擇何種手術(shù),必須全面衡量,例如對于嚴(yán)重的拇外翻畸形或繼發(fā)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的HAV有資料介紹可采取第一趾關(guān)節(jié)固定術(shù)[3]。多維度思考,慎重選擇手術(shù)。選擇個體化治療方法,科學(xué)有效性、安全性、社會、經(jīng)濟(jì)及心理學(xué)維度在臨床手術(shù)決策中不可忽視,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,探討新的Mc Bride的改良術(shù)式永無止境。

[1]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津:科學(xué)技術(shù)出版社,1997:941.

[2]陳寶興.拇外翻的治療[J].中華骨科雜志,2001,3:133.

[3]過幫楠,主編譯.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].上海:上海遠(yuǎn)東出版,1911:441.