劉 欣審校 王炳勝

（1河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000；2中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000）

放射性肺損傷是指胸部腫瘤患者在接受放射治療的過(guò)程中，正常肺組織因受到一定劑量放射線的照射而造成的不同程度的損傷，表現(xiàn)為早期急性放射性肺炎和晚期肺纖維化，發(fā)生率約為16.3%～50.7%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，限制靶區(qū)放射劑量，使腫瘤局部控制率下降。因此，防治放射性肺損傷的發(fā)生發(fā)展是亟待解決的問(wèn)題。筆者就中藥防治放射性肺損傷的研究簡(jiǎn)述如下。

1 臨床表現(xiàn)及其發(fā)病機(jī)制

早期急性放射性肺炎的發(fā)生時(shí)間一般在放射治療開(kāi)始后1個(gè)月以后，持續(xù)3個(gè)月。主要表現(xiàn)低熱、咳嗽、咯痰、胸痛等非特異性癥狀。合并細(xì)菌、真菌感染者癥狀明顯，CT表現(xiàn)為：放射野內(nèi)出現(xiàn)斑片狀或毛玻璃狀陰影，密度較淡，其內(nèi)可見(jiàn)肺紋理，邊界不清。放射性肺纖維化常發(fā)生于放療后的3～6個(gè)月，輕者無(wú)臨床癥狀，重者表現(xiàn)為胸憋、氣短、呼吸困難，活動(dòng)后加重。CT表現(xiàn)為：肺野內(nèi)出現(xiàn)與放射野邊緣平行一致的條索狀陰影且與胸膜垂直，跨肺葉、肺段分布。本病發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)受照射肺組織所接受放射線的劑量超過(guò)某一生物閾值時(shí)，損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞（AM）和成纖維細(xì)胞（Fb）等靶細(xì)胞，這些細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子如：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）等，并激活機(jī)體免疫機(jī)制，這些細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞會(huì)引起照射區(qū)同側(cè)或?qū)?cè)非照射區(qū)發(fā)生無(wú)菌性炎癥，同時(shí)激活胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，進(jìn)而刺激細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)成分過(guò)度沉積，肺纖維化形成［1］。

2 治 療

放射性肺損傷屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”、“肺痹”范疇，其外因是放射線之毒，內(nèi)因是正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)，其病機(jī)要點(diǎn)為熱毒、氣虛、陰虛、血瘀?；颊叨啾憩F(xiàn)為氣陰兩虛，臨床治療多以清熱解毒、養(yǎng)陰清肺、益氣活血化瘀為主要治則。

2.1 單藥防治 （1）清熱藥物如苦參能清熱燥濕、驅(qū)風(fēng)利尿，主要有效成分為苦參堿，通過(guò)抑制肺成纖維細(xì)胞增殖及纖維連接蛋白的表達(dá)而起到抗肺纖維化作用。孟玲玲等［2］證明苦參堿能減輕小鼠急性放射性肺損傷。楊青山等［3］將局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者60例隨機(jī)均分為單獨(dú)照射組與照射加復(fù)方苦參組（治療組）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組能改善放療患者生存質(zhì)量，提高Karnofsky評(píng)分，降低TGF-β1的水平，有效預(yù)防放射性肺損傷的發(fā)生。（2）解毒清熱藥如魚(yú)腥草能增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力，提高機(jī)體免疫力。張愛(ài)琴等［4］發(fā)現(xiàn)在放療同時(shí)應(yīng)用魚(yú)腥草注射液可以降低放射性肺損傷的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量及臨床癥狀。（3）養(yǎng)陰益氣藥物參麥注射液的主要成分為麥冬和紅參。楊潔等［5］將53例放射性肺炎患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組26例使用糖皮質(zhì)激素治療；治療組27例加用參麥注射液治療。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組，生活質(zhì)量提高穩(wěn)定率亦高于對(duì)照組。（4）益氣藥物如黃芪，能益氣固表、補(bǔ)氣升陽(yáng)，具有調(diào)節(jié)免疫、清除自由基的作用，可以抑制細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，減輕肺泡炎，從而阻止肺纖維化的形成。夏德洪等［6］研究證明，黃芪能夠抑制放療后血漿TGF-β1和IL-1的過(guò)度表達(dá)，降低放療后彌散功能的惡化，對(duì)早期放射性肺炎和晚期放射性纖維化都具有防護(hù)作用。（5）活血藥物如當(dāng)歸，具有改善肺內(nèi)微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制成纖維細(xì)胞增生以及抗自由基等作用。謝從華等［7］認(rèn)為當(dāng)歸在通過(guò)降低TGF-β1的表達(dá)水平而減輕放射性肺損傷。

2.2 方劑治療 王紅陽(yáng)等［8］將35位胸部放療患者隨機(jī)分為清金補(bǔ)肺湯組12例、糖皮質(zhì)激素組11例和單純放療組12例。結(jié)果中藥組、激素組、單放組急性放射性肺損傷發(fā)生率分別為8.33%、18.18%、33.33%。竇永起等［9］將64例需胸部放射治療的肺癌患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各32例。治療組在放療同時(shí)加用涼血活血方（生地黃、川芎、牡丹皮、桃仁、連翹等）；對(duì)照組在放療同時(shí)加用扶正抗癌方（黨參、當(dāng)歸、女貞子、杏仁、炒白術(shù)等）。結(jié)果顯示，治療組放射性肺炎發(fā)生率為10.0%，顯著低于對(duì)照組的25.0%，表明早期應(yīng)用涼血活血中藥對(duì)放射性肺損傷具有預(yù)防作用。甄洪亮等［10］將106例患者隨機(jī)分為治療組（56例）及對(duì)照組（50例），兩組均采用激素、抗生素治療，治療組同時(shí)加服中藥養(yǎng)陰潤(rùn)肺解毒方，結(jié)果治療組近期癥狀療效、起效時(shí)間、肺損傷評(píng)級(jí)改善程度、生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；兩組血清中IL-6均較治療前下降，治療組下降水平較對(duì)照組更顯著。馮俊光等［11］將60例胸部放療患者分為中藥加放療組（實(shí)驗(yàn)組）和單純放療組（對(duì)照組），每組30例，實(shí)驗(yàn)組同時(shí)給予增液解毒顆?？诜?。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組放射性肺損傷的發(fā)生率26.67%，3～4級(jí)發(fā)生率6.67%、平均發(fā)病時(shí)間31 d，均優(yōu)于對(duì)照組。費(fèi)雁等［12］應(yīng)用化纖方治療放射性肺損傷。結(jié)果提示，化纖方能夠降低胸部腫瘤放療所致放射性肺炎及肺纖維化的發(fā)生率，對(duì)肺放射損傷有明顯的預(yù)防作用。王炳勝等［13-15］研究發(fā)現(xiàn)在放射治療的同時(shí)服用益氣活血方劑（黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、丹參、雞血藤、地龍、川芎、當(dāng)歸、苦參、香附、麥冬、枇杷葉、紫金牛），可以明顯降低放射性肺損傷的發(fā)生率，顯著縮短≥2級(jí)急性放射性肺損傷癥狀持續(xù)時(shí)間，改善通氣及肺泡彌散功能，抑制TNF-α、TL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而防治放射性肺損傷。

2.3 分期治療 尹婷等［16］將放射性肺損傷分為急性期、遷延期及肺纖維化期。急性期治以清熱化痰、涼營(yíng)養(yǎng)陰。藥用黃芩、金銀花、生石膏、紫花地丁、蚤休、水牛角、牡丹皮、玄參、杏仁、知母、貝母、夏枯草、瓜蔞、天竺黃，可配合靜滴清開(kāi)靈注射液、痰熱清注射液等。遷延期治以清熱養(yǎng)陰、益氣活血化痰，藥用蒲公英、紫花地丁、板藍(lán)根、白花蛇舌草、玄參、麥冬、天冬、生地黃、牡丹皮、丹參、沙參、黃精、當(dāng)歸、紅花、貝母、瓜蔞等?？膳浜响o滴丹參、紅花、川芎、清開(kāi)靈、痰熱清等注射劑。纖維化期治以益肺補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)，藥用冬蟲(chóng)夏草、黃芪、山茱萸肉、西洋參、蛤蚧、水蛭、百合、地龍、土鱉蟲(chóng)、郁金、當(dāng)歸、紅花。可配合靜滴生脈、丹參、紅花、川芎等注射劑。結(jié)果顯示臨床使用中醫(yī)藥分期辨證治療，副作用小，治愈率高，預(yù)后好，而且改善患者生活質(zhì)量。

3 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)注重整體調(diào)整，在防治放射性肺損傷療效肯定、毒副作用輕。但其治療法則不一，方劑應(yīng)用不一，治療時(shí)間長(zhǎng)短不同，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范，臨床報(bào)道療效相差非常大，同時(shí)帶有很大的經(jīng)驗(yàn)性。同時(shí)療效評(píng)價(jià)多沒(méi)有分子生物學(xué)證據(jù)進(jìn)行佐證。因此，有必要將中藥防治放射性肺損傷進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范地研究。

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