高懷林

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院，石家莊 050091)

糖尿病心臟病是指糖尿病患者并發(fā)或伴發(fā)的心臟血管系統(tǒng)的病變，涉及心臟的大、中、小和微血管損害。本病發(fā)病率高，是同齡非糖尿病人群心臟病發(fā)病率的2～4.5倍，其患者死于心血管病者高達(dá)70% ～80%，2型糖尿病初診時約50%有冠心病。

在中醫(yī)學(xué)中無明確的糖尿病心臟病概念，按臨床表現(xiàn)本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“胸痹”、“真心痛”、“心悸”、“怔忡”、“心積”等范疇［1，2］。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 內(nèi)傷七情，心絡(luò)郁滯

情志失調(diào)，內(nèi)傷七情，導(dǎo)致心絡(luò)郁滯是糖尿病性心臟病發(fā)病和病情加重的重要原因之一?；枷什『蠡蚱剿鼐窬o張或情志不遂，致使肝氣郁滯、氣機(jī)不暢、氣滯血瘀、心脈受阻。心絡(luò)郁滯，郁而化火，灼傷脈絡(luò)而心絡(luò)瘀阻。正如《臨證指南醫(yī)案·三消》所說:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！?/p>

《靈樞·五變》云:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱?！睙釀t郁怒，氣逆化火，消灼陰津，血脈不行，是形成消渴病及其并發(fā)癥的主要原因。糖尿病病人在其漫長的病程中，多有心境惡劣、七情不暢、氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致肝郁脾虛、痰濁而生、心氣郁結(jié)、脈絡(luò)瘀阻等病理，反過來加重氣機(jī)的郁滯，因郁致病和因病致郁，形成心絡(luò)郁滯等惡性循環(huán)，使痰瘀郁互結(jié)于心脈，引發(fā)或加重糖尿病性心臟病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病心血管疾病的發(fā)生率高、病情進(jìn)展快、死亡率高與其精神緊張、心理壓力大等多種因素有關(guān)。

1.2 飲食不節(jié)，心脾虧損

患者長期因飲食不節(jié)、過食膏粱厚味、損傷脾胃，脾失健運(yùn)，津不氣化而聚之生痰，痰濁阻遏心陽致胸陽不振，心脈痹阻。《諸病源候論·胸痹候》曰:“胸痹之癥，因虛而發(fā)?！苯t(yī)家任應(yīng)秋也指出:“由于心的功能首要是指陽氣，故先是陽氣方面的虧虛，其次才是血脈方面有所損害”，都強(qiáng)調(diào)心氣心陽虛衰是胸痹心痛的發(fā)病基礎(chǔ)。

糖尿病心臟病的發(fā)病與單純的胸痹心痛不同，脾氣虛弱在糖尿病心臟病的發(fā)病過程中也起了重要作用。消渴病人多食多飲使中土受傷，或燥熱傷氣或治療失當(dāng)，過用清熱之品，使脾氣虧損，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濕阻絡(luò)，痰氣互阻也致心脈不通而引起本病。《靈樞·本臟》云:“心脆則善病消癉熱中”，所以說心脾兩虛是糖尿病性心臟病的病機(jī)關(guān)鍵。

1.3 陰虛燥熱，心脈痹阻

糖尿病心臟病是在消渴病的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展而成，消渴病的基本病機(jī)為陰虛燥熱，因此糖尿病心臟病的基本病機(jī)仍然為陰虛燥熱。陰虛與燥熱在病機(jī)上互為因果，“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”(《丹臺玉案》)。陰虛燥熱又互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚，終發(fā)為消渴。糖尿病性心臟病的發(fā)生，正是隨著消渴病病程的遷延而逐漸發(fā)生發(fā)展。消渴病遷延不愈，陰虛燥熱日久，必致氣陰兩虛、心脾兩傷、五臟脆弱、變生他病。如陰虛燥熱、煉液成痰，或因脾虛濕困、水津不運(yùn)出現(xiàn)痰濕阻絡(luò)，陰虛內(nèi)熱、熱傷血絡(luò)而成瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)瘀塞;或因病損及陽，陽氣虛弱不能推動血脈，導(dǎo)致痰濕瘀郁結(jié)于心脈，形成糖尿病心臟病。糖尿病心臟病的發(fā)生是在糖尿病陰虛為本的基礎(chǔ)上，以虛致實(shí)，形成痰濕瘀血，又因?qū)嵵绿撌刮迮K受損、心脈痹阻、心用失常、心神不安而形成惡性循環(huán)。虛、火、痰、瘀累及心臟而成本病，故陰虛燥熱既是糖尿病的基本病機(jī)，也是糖尿病心臟病的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.4 寒邪侵襲，心絡(luò)絀急

消渴日久，氣虛而衛(wèi)外不固，陽虛心脈失于溫煦，外界寒邪侵襲，心絡(luò)絀急，使心脈血?dú)膺\(yùn)行不暢，而發(fā)胸痹。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”，多在冬春季節(jié)，感寒易致本病，多表現(xiàn)為胸悶胸痛。

1.5 稟賦虛弱，營衛(wèi)不調(diào)

五臟柔弱，心、肺、脾、肝、腎脆，“善病消癉易傷”。素體虛弱，營衛(wèi)不調(diào)，易感虛邪賊風(fēng)，兩虛相得而致病;總由消渴日久，營陰虛損，燥熱內(nèi)盛，營衛(wèi)不通，血凝不流;燥熱內(nèi)盛則煉液成痰，痰阻心脈，而致血流瘀滯、心絡(luò)受損、脈絡(luò)絀急、脈絡(luò)瘀阻，久而絡(luò)息成積。

總之，糖尿病心臟病為消渴病治療不及時、治療不當(dāng)發(fā)展而成，其發(fā)病與稟賦虛弱、情志不調(diào)、年老體衰、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，其病位在心、脾，涉及肺、肝、腎等臟腑，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病。本虛為心絡(luò)氣虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)為血絡(luò)瘀阻、水停、痰飲、氣滯。陰虛燥熱是糖尿病性心臟病的基本病機(jī)，心脾兩虛絡(luò)虛不榮是其病機(jī)的關(guān)鍵，心絡(luò)瘀阻貫于穿疾病過程的始終，痰濕阻絡(luò)、瘀郁互結(jié)是相關(guān)致病因素。若病情進(jìn)一步發(fā)展，可致心氣衰微、陰陽俱虛，甚至累及他臟，出現(xiàn)心腎虛衰、陰竭陽絕、陰陽離絕等危象，因此治療上應(yīng)圍繞虛、火、痰、瘀、郁進(jìn)行辨證論治。

2 中醫(yī)辨證論治［3，4］

2.1 辨證要點(diǎn)

2.1.1 辨病性 本病的證候特點(diǎn)多為虛實(shí)相兼，虛指陰陽氣血虧虛，心絡(luò)失榮;實(shí)指氣滯、痰濁、寒凝、瘀血等阻滯心脈，火邪上擾心絡(luò)，水濕侵凌。

2.1.2 辨病勢 從病機(jī)發(fā)展趨勢看，初期多為氣陰兩虛(陰虛燥熱，心氣陰虛)，進(jìn)一步可發(fā)展為陰陽兩虛(心脾陽虛、水氣凌心、心陽暴脫、腎陽虛衰)，瘀血、痰濁痹阻伴隨疾病發(fā)展的整個過程。

2.1.3 辨緩急 即辨病情緩急。在疾病的發(fā)展過程中，由于有氣血陰陽不足導(dǎo)致絡(luò)虛失榮、經(jīng)脈失養(yǎng)而麻木不仁或感覺減退，往往易掩蓋病情，因此在臨床中一定要結(jié)合現(xiàn)代心電圖及理化檢查分清病情的輕重緩急，急則救其危，緩則治其本。

2.1.4 辨病位 糖尿病性心臟病是在消渴病基礎(chǔ)上久治不愈而發(fā)生的，是消渴病中后期的并發(fā)癥。由于心脈不通、心絡(luò)癥積、心脈失養(yǎng)、心體受損、心用失常、心神不安形成本病，病位在心，與肺、脾、肝、腎有關(guān)。在從全身整體分清疾病發(fā)生的相關(guān)臟腑的同時，還要進(jìn)一步在局部上辨清發(fā)病的主體器官和心臟中的病損部位，分清在心體、心神、心血、心絡(luò)等病位。單一臟腑虛損者病輕，多臟損傷者病重;心體部分損傷者病輕易治，多部分合病者病重難治。

2.2 治療原則

本病由于消渴病發(fā)生而成，由氣血不足、氣陰虧虛致心絡(luò)失養(yǎng)者當(dāng)滋陰益氣、養(yǎng)心安神;氣郁者理氣通絡(luò)，痰濁、瘀血阻滯絡(luò)脈者當(dāng)活血化瘀、祛痰通絡(luò);痰濕癥積者要祛瘀化痰消積;病變晚期陰損及陽、心腎陽虛、水邪內(nèi)停、水飲上凌心肺、絡(luò)息成積者，要溫陽利水，同時以活血通絡(luò)貫穿治療始終。

急則治其標(biāo)，緩則治其本。糖尿病心臟病的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛為心絡(luò)氣虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)為血絡(luò)瘀阻、水停、痰飲、氣滯，病變涉及五臟。所以在治療時就需要以心為重，兼顧其他臟腑，標(biāo)本兼顧。

2.3 辨證論治

2.3.1 氣陰兩虛 證候:心痛時作，心悸氣短，胸悶憋氣，疲乏無力，口干欲飲，大便偏干，舌質(zhì)暗紅或嫩紅干裂、少苔或薄白苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦數(shù)。

證候分析:消渴日久，陰虛燥熱，導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛無力行血，陰虛脈絡(luò)不利，致使心脈血行不暢，氣滯血瘀，故胸悶憋氣，心痛時作;心脈失養(yǎng)則心悸氣短，疲乏無力;陰虛則口干口渴欲飲，大便干。舌質(zhì)暗紅或嫩紅干裂、少苔或薄白苔、脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦數(shù)均為心氣陰兩虛表現(xiàn)。治法:益氣養(yǎng)陰，理氣通脈。方藥:生脈散加減:人參 12g，麥冬 15g，五味子 10g，赤芍 10g，丹參 10g，三七 10g，香附 12g。

方解:人參培補(bǔ)元?dú)鈽s絡(luò)兼調(diào)陰津，恢復(fù)“心主血脈”之功能為君;麥門冬甘寒，養(yǎng)陰清熱，潤肺生津，二者合用，益氣養(yǎng)陰之功益彰;五味子養(yǎng)心斂陰、結(jié)合麥冬共同滋陰養(yǎng)液，輔君藥以養(yǎng)陰活心為臣，協(xié)助君藥以加強(qiáng)治療作用;丹參養(yǎng)心舒心、活血通絡(luò);三七活血止痛，引藥入血為佐使;香附理心氣，諸藥合用，共達(dá)益氣養(yǎng)陰、理氣通脈之功效。

2.3.2 心絡(luò)郁滯 證候:心痛時作，胸中憋悶，善太息，遇情志刺激時加重，納谷不佳，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦。

證候分析:患者患消渴病后或平素精神緊張或情志不遂，致使肝氣郁滯、氣機(jī)不暢，故胸中憋悶，善太息，遇情志刺激時加重;心絡(luò)郁滯、氣滯血瘀、心脈受阻，故心痛時作;肝氣不舒，脾胃升降失常則納谷不佳。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦皆為情志失調(diào)、心絡(luò)郁滯之表現(xiàn)。治法:理氣開郁、通絡(luò)止痛。方藥:旋覆花湯加減:旋覆花12g(包煎)，薤白12g，郁金12g，降香 10g，川芎 10g，枳殼 10g。

方解:旋覆花降氣祛痰，薤白、降香通衛(wèi)陽，流氣暢絡(luò);川芎行營陰助血運(yùn);枳殼、郁金理胸氣化痰開郁。

2.3.3 痰濕阻絡(luò) 證候:心痛時作，心悸氣短、乏力，胸脅苦滿，脘腹痞脹，二便不爽，納谷不佳，舌質(zhì)淡暗、苔白厚膩、脈沉細(xì)而滑或弦滑。

證候分析:患者多因脾虛濕盛，痰濁內(nèi)阻心脈，胸陽被遏，故見胸脅苦滿，心痛時作;痰濁阻脈，心神失養(yǎng)故心悸氣短、乏力。痰濁阻滯中焦，脾胃升降失常則脘腹痞脹、二便不爽、納谷不佳。舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉細(xì)而滑或弦滑皆為痰濁阻脈之表現(xiàn)。治法:祛痰通絡(luò)，宣痹止痛。方藥:祛痰通絡(luò)方加減:栝樓 12g，薤白 12g，半夏 10g，赤芍 10g，干姜 10g，石菖蒲15g。

方解:栝樓開胸中痰結(jié);薤白辛溫，以通衛(wèi)陽，即《張氏醫(yī)通》所說:“栝樓性潤，用以滌垢膩之痰;薤白臭穢，用以通穢濁之氣，同氣相求也?！背嗌掷順s陰，菖蒲化痰開竅緩解胸悶，半夏辛溫、燥脾濕，干姜溫中化飲、回陽通脈。

2.3.4 心絡(luò)瘀阻 證候:心痛如刺，痛引肩背，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀或結(jié)代。

證候分析:心絡(luò)瘀阻，不通則痛，瘀血內(nèi)停，心氣不利，故心痛如刺、痛引肩背;氣機(jī)不利，心血不足則胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀或結(jié)代均為心絡(luò)瘀阻之象。治法:辛香理氣，化瘀通絡(luò)。方藥:利心通絡(luò)湯(自擬)加減:人參6g(另煎)，水蛭9 g，雞血藤30g，栝樓 15g，薤白 12g，川芎 12g，降香 9g，郁金 12g，赤芍12g。

方解:本方常用于治療冠心病心絞痛證屬脈絡(luò)瘀阻者，以人參益氣通絡(luò)，水蛭、赤芍、雞血藤化瘀通絡(luò)，川芎、郁金活血行氣，薤白、降香流氣暢絡(luò)。

2.3.5 絡(luò)虛不榮 證候:頭暈?zāi)垦＃募職舛?，大汗，畏寒肢冷，舌淡、苔薄白，脈弱、結(jié)代。

證候分析:病久由氣陰虧虛，漸致陰陽兩虛，絡(luò)虛不榮。清竅失養(yǎng)則頭暈?zāi)垦＃年柌徽?，心氣不足則心悸氣短，大汗;心腎陽虛，肢體失溫，則畏寒肢冷;舌淡、苔薄白，脈弱、結(jié)代均為陰陽兩虛表現(xiàn)。治法:補(bǔ)虛榮絡(luò)。方藥:炙甘草湯加減:炙甘草15g，生地黃30g，人參 10g，桂枝 12g，生姜 10g，麥冬 10g，當(dāng)歸 10g。

方解:方中生地黃滋陰養(yǎng)血;炙甘草、人參益心氣、補(bǔ)脾氣，以資氣血生化之源。當(dāng)歸、麥冬滋心陰、養(yǎng)心血、充血脈;桂枝、生姜辛溫走散，溫心陽、通血脈。諸藥相伍，陰陽調(diào)和，滋而不膩，溫而不燥，可使心氣血充沛，脈道暢通。

2.3.6 陽虛寒凝，心絡(luò)絀急 證候:突然心痛，心痛如刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷、自汗、面色白光白，舌質(zhì)淡或紫暗、苔白、脈沉細(xì)。

證候分析:消渴病久纏綿，元?dú)馓澨?，而致心腎陽虛。陽虛寒凝，心脈瘀阻則突然心痛如刀絞，胸痛徹背;心陽不振，故見胸悶氣短;心腎陽虛，肢體失溫煦則畏寒肢冷、自汗、面色白光白，甚至四肢厥冷。舌質(zhì)淡或紫暗、苔白、脈沉細(xì)為陽虛寒凝、心絡(luò)絀急之象。治法:益氣溫陽、搜風(fēng)通絡(luò)。方藥:參附湯、真武湯合護(hù)心解痙湯(自擬)加減:人參10g(另)，制附子 10g，白術(shù) 10g，白芍 12g，干姜 10g，柴胡 12g，佛手12g，全蝎 6g，蜈蚣 3 條，桂枝 12g，薤白 12g，甘草 3g。

方解:人參大補(bǔ)元?dú)庖怨堂?附子補(bǔ)元陽、溫壯腎陽、煦絡(luò)祛寒;白術(shù)健脾燥濕、溫中扶土以資心陽，合附子溫陽健脾以助運(yùn)化;干姜辛溫，溫中散寒、走而不守，可助附子溫化胸中寒邪;白芍酸斂以制附子之燥烈;全蝎、蜈蚣搜風(fēng)止痙;桂枝、薤白通陽散寒;柴胡、佛手疏肝理氣;甘草調(diào)和諸藥。

2.3.7 水氣凌心，絡(luò)息成積 證候:氣急喘息，咳嗽吐稀白痰，心悸，動則加劇，不能平臥，畏寒怕冷，尿少，全身水腫，舌胖淡、苔白滑、脈沉細(xì)或結(jié)代。

證候分析:糖尿病心臟病后期，心病久治不愈影響臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯、脈絡(luò)功能失調(diào)、營衛(wèi)交會生化異常導(dǎo)致代謝障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀久聚于絡(luò)，息而成積。腎陽虛不能化氣行水，開闔失司，水濕內(nèi)停則尿少、全身水腫;水氣凌心則心悸;腎陽虛、腎不納氣則氣急喘息，動則加劇，不能平臥;寒飲停肺，肺失肅降則咳嗽吐稀白痰;陽虛不能溫煦周身則畏寒怕冷;舌胖淡、苔白滑、脈沉細(xì)或結(jié)代均為水氣凌心表現(xiàn)。治法:溫陽通絡(luò)，利水消積。真武湯合益心散結(jié)湯(自擬)加減:制附子10g，白術(shù)10g，茯苓10g，葶藶子12g(包煎)，人參12 g(另煎)，黃芪 30g，桂枝 12g，水蛭 8g，全蝎 6g，澤瀉 12g。

方解:本方以人參、黃芪補(bǔ)益元?dú)?附子溫壯腎陽，溫陽煦絡(luò)，化氣行水;白術(shù)健脾燥濕，扶土以制水泛，合附子溫陽健脾以助運(yùn)化;水蛭、全蝎搜風(fēng)解痙，剔除絡(luò)瘀;茯苓、葶藶子、澤瀉利水消腫;桂枝辛溫通絡(luò)，通陽化氣，兼顧氣分、血分和水分。

3 預(yù)后調(diào)護(hù)

糖尿病心臟病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭或猝死。糖尿病和冠心病(胸痹)密切相關(guān)，在疾病晚期治療效果差，后果嚴(yán)重，預(yù)防調(diào)護(hù)尤為重要。胸痹心痛雖屬急癥、重癥，但只要治療及時正確，患者又能很好配合，一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫(yī)囑，失于調(diào)攝則病情進(jìn)一步發(fā)展為真心痛(心肌梗死);若能及時、正確搶救，也可轉(zhuǎn)危為安，否則預(yù)后不良;若是真心痛伴脈結(jié)代、心悸、喘促如不及時發(fā)現(xiàn)或正確處理，甚至可致暈厥或猝死，所以必須高度警惕。

在嚴(yán)格控制血糖的同時，還要嚴(yán)格控制血脂、血壓，糾正高血黏、高血凝、高胰島素血癥等，才能減少糖尿病心臟病的發(fā)生、發(fā)展。消除糖尿病發(fā)作的誘因主要有戒煙、不可過勞和調(diào)暢情志、慎避風(fēng)寒、預(yù)防感冒感染、不能暴食等，特別強(qiáng)調(diào)不能隨便停止或減少降血糖藥物，以防高血糖反復(fù)發(fā)作，甚者酮癥發(fā)生加重心臟血管損傷。同時要預(yù)防低血糖，以免誘發(fā)心絞痛及心肌梗死。

調(diào)情志、慎起居、適寒溫及飲食調(diào)治是糖尿病心臟病預(yù)防與調(diào)護(hù)的重點(diǎn)。情志異常可導(dǎo)致臟腑失調(diào)，氣血紊亂，尤其與糖尿病心病關(guān)系較為密切?！鹅`樞·口問》云:“悲哀愁憂則心動”，且“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思，要保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發(fā)病亦有明顯影響?！吨T病源候論·心痛病諸候》記載:“心痛者，風(fēng)涼邪氣乘于心也?！惫时静∩髌鹁?，適寒溫，居處必須保持安靜、通風(fēng)。飲食調(diào)攝方面，不宜過食肥甘，應(yīng)戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。病情急性發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當(dāng)休息，堅(jiān)持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發(fā)病時醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)巡視和監(jiān)護(hù)，做好各種搶救設(shè)備及藥物準(zhǔn)備。

［1］仝小林.糖尿病中醫(yī)防治指南解讀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009.

［2］呂仁和，趙進(jìn)喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:554-572.

［3］吳以嶺.絡(luò)病學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006.

［4］吳以嶺.脈絡(luò)論［M］.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2010.