唐春江 梁慶晨

（1 遵義醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，貴州 遵義 563000；2 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001）

跟骨骨折約70%為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，且跟骨為松質(zhì)骨，跟骨粉碎性骨折常造成距下關(guān)節(jié)面下骨缺損，我科從2010年5月至2012年4月，采用人工骨植骨聯(lián)合解剖鋼板內(nèi)固定方法，治療并隨訪了18跟骨粉碎性骨折的患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例，女3例，年齡19～59(平均35.6)歲。單側(cè)16例，雙側(cè)2例。閉合性損傷18足，開放性損傷2足。按Sander's骨折分型：II型4足，Ⅲ型11足，Ⅳ型5足。術(shù)前拍攝雙跟骨正側(cè)位加軸位X片，三維CT重建。隨訪時間5～24個月，平均12個月。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位常規(guī)消毒鋪巾，做足跟外側(cè)起自外踝上方2～3cm之跟健外側(cè)緣，止于第5跖骨基底做弧形切口。切開皮膚直達(dá)骨膜，將跟骨外側(cè)軟組織向上分離至距下關(guān)節(jié)，全層翻起皮瓣，外踝下、距骨及骰骨處置入l枚克氏針，折彎阻擋皮瓣。顯露跟骨外側(cè)壁，保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱。鼓膜剝離起子撬撥累積關(guān)節(jié)骨折塊，使跟距關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常，人工骨填塞植骨恢復(fù)Bohler's角和Gissan's角。C型臂透視，骨折復(fù)位滿意后將跟骨重建鎖定接骨板塑形后置于跟骨外側(cè)，螺絲釘固定。沖洗創(chuàng)面逐層縫合，放置引流片，加壓包扎。術(shù)后石膏托外固定，常規(guī)用抗生素7d，積極活動踝關(guān)節(jié)及足趾，皮片1～3d拔除，14d左右拆線。根據(jù)復(fù)查情況，一般6周拆除石膏進(jìn)行主動功能鍛煉，10周可部分負(fù)重，14周后完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后獲隨訪時間5～24個月，平均12個月。所有患者骨折均獲愈合，骨折愈合時間為4～11個月，平均6.2個月，未出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥，以Marryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)為指標(biāo)。優(yōu)7足（90～100分），良9足（75～89分），可3足（51～74分），差1足（50分以下）。優(yōu)良率達(dá)80%。本組中3足出現(xiàn)切口皮緣部分壞死，定期換藥后創(chuàng)面均愈合，3例患者出現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)對癥治療后疼痛癥狀緩解。

3 討 論

跟骨骨折多由高處墜落、垂直撞擊等瞬問強大暴力所致[1]，跟骨大部分為松質(zhì)骨且?guī)缀涡螤顝?fù)雜，骨折復(fù)位后均有不同程度的骨缺損，對于骨缺損較大的骨折，托起跟骨距下后關(guān)節(jié)面后，僅依靠內(nèi)固定螺釘?shù)闹螐?fù)位的骨折塊，會發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷[2]。植入人工骨填塞空缺，早期可負(fù)重功能鍛煉[3]，可增加骨折部位的強度防止術(shù)后塌陷和復(fù)位失敗。跟骨前部，載距突，跟骨粗隆為3個關(guān)鍵固定支持點，解剖型跟骨板可有效固定此3點[4]。跟骨鋼板為鈦合金組織相容性好，便于塑形使鋼板與跟骨的結(jié)合更貼切；而BMP是存在于骨基質(zhì)中的一種低相對分子量酸性多肽，具有誘導(dǎo)骨形成的生物學(xué)特性，在促進(jìn)骨缺損的修復(fù)的作用幾乎與自體骨移植效果相同。兩者聯(lián)合使用可使粉碎的跟骨成為一個穩(wěn)固的整體，可避免術(shù)后＞1mm塌陷，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，避免踝關(guān)節(jié)僵硬。研究表明，跟骨植骨和不植骨術(shù)后并發(fā)癥并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[5]。

綜上所述，對于累積關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折，使用跟骨解剖板聯(lián)合人工骨植骨治療，是科學(xué)合理且易于操作的手術(shù)方法。

[1]Gaskill T,Schweitzer K,Nunley J.Comparison of surgical outcomes of inter-articular calcancal fractures by age[J].J Bone Joint Surg (Am),2010,92(18):2884-2889.

[2]LeungKS,Yuen KM,ChanWS.Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum: medium-term results[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(2):196-201.

[3]Thordarson DB,Bollinger M.SRS cancellous bone cement augmentation of calcaneal fracture fixation[J].Foot Ankle Int,2005,26(5):347-352.

[4]Ulucay C,Altintas F,Ozkan NK,et al.Surgical treatmeat for calcaneal intraosseous lipomas[J].Foot(Edinb),2009,19(1):93-97.

[5]趙宏謀,楊云峰,俞光榮.植骨與不植骨切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(8):725-729.