周思睿 韓小松 周陽陽

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū) 貴州 遵義 563000）

踝關(guān)節(jié)扭傷為最常見的運(yùn)動(dòng)損傷，占急診中7～10%，其中外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的比例越來越常見[1]。由于對踝關(guān)節(jié)扭傷的認(rèn)識(shí)不足及治療不及時(shí)，常導(dǎo)致漏診，從而出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及距骨骨軟骨損傷[2]。目前隨著磁共振等診療手段的提高及老百姓對于運(yùn)動(dòng)要求的提高，對于踝關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)要求越來越高。為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減少慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及距骨骨軟骨損傷的發(fā)生，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)傷前的運(yùn)動(dòng)水平。我們對2017年4月—2018年12月外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的患者的手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

共12例患者，男4例，女8例，年齡16～45歲，平均30.3歲，其中打籃球損傷5例，踢足球損傷2例，跑步損傷2例，下樓梯扭傷3例。均為急性損傷合并外踝撕脫骨折。受傷時(shí)間為傷后3～10天。術(shù)前均完善踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，踝關(guān)節(jié)MRI及CT檢查明確外踝撕脫骨折及合并外側(cè)副韌帶損傷，體查抽屜實(shí)驗(yàn)陽性。8例撕脫骨折塊較小，無法使用內(nèi)固定，采用去除撕脫骨折塊，鉚釘縫合修復(fù)外側(cè)副韌帶，4例外踝撕脫骨折較大（圖1），采用空心釘固定，同時(shí)縫合修復(fù)外側(cè)副韌帶。

圖1 外踝撕脫骨折（術(shù)前CT）

1.2 手術(shù)方法

在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，止血帶加壓下手術(shù)。采用外踝前側(cè)弧形切口切開皮膚，長約4cm，依次切開皮膚皮下、支持帶，暴露外踝及外側(cè)副韌帶，清理骨折斷端之間的軟組織及血腫，斷面新鮮化，較大骨折塊在直視下復(fù)位骨折塊，復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定，并在C臂透視下確定關(guān)節(jié)面平整后，空心鉆開孔，空心釘固定，術(shù)中探查外側(cè)副韌帶為損傷或部分?jǐn)嗔?，予以縫合修復(fù)。如術(shù)中見骨折塊較小，清理斷端及斷面新鮮化后斷面無松質(zhì)骨無法內(nèi)固定后，去除撕脫骨塊后，原本連于骨塊上的距腓前韌帶及跟腓韌帶予以鉚釘縫合固定，并將支持帶加強(qiáng)縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)石膏夾板超踝不超膝輕度外翻中立位固定制動(dòng)，并抬高患肢促進(jìn)腫脹消退，術(shù)后麻醉復(fù)蘇即可開始足趾主被動(dòng)活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)后2周拆線，石膏固定6周后更換為硬性支具固定，采用空心釘固定的患者石膏固定至8周更換為硬性支具，更換為支具后開始行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈及背伸功能鍛煉，每次30分鐘，鍛煉后冰敷，并部分負(fù)重，3月后完全負(fù)重，半年后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。采用空心釘固定的患者術(shù)后每月復(fù)查X片了解術(shù)后骨折愈合情況（圖2）。

圖2 外踝骨折合并外側(cè)副韌帶損傷術(shù)后X片

2.結(jié)果

所有病人術(shù)后隨訪6～14月，平均8月，切口均無感染，復(fù)位骨塊均骨性愈合，未發(fā)生骨折塊未愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)等情況。術(shù)后6～8月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛等不適。術(shù)后AOFAS[3]評分（84.3±8.4）分。

3.討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)包括外踝及距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶，三者共同維持踝關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定。由于認(rèn)識(shí)不足或治療不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定及距骨骨軟骨損傷[4-6]。距腓前韌帶限制踝關(guān)節(jié)過度跖屈及內(nèi)翻，跟腓韌帶限制踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻，兩者為穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)外側(cè)的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)扭傷最易導(dǎo)致兩者結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面的匹配度降低，導(dǎo)致距骨壓力改變[7]，從而導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷及踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。故對于有移位的外踝撕脫骨折早期干預(yù)有利于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的恢復(fù)，減少踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及繼發(fā)性損傷。故對于外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的病人首選手術(shù)治療，恢復(fù)外踝及外側(cè)副韌帶的完整，便于外側(cè)靜力穩(wěn)定。

撕脫骨折一般為韌帶的牽拉導(dǎo)致，一般踝關(guān)節(jié)扭傷一旦發(fā)生撕脫骨折即提示為韌帶存在損傷，骨塊越大提示距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶均連于骨折塊上并同時(shí)存在損傷，較小的撕脫骨折一般為距腓前韌帶或跟腓韌帶損傷。本治療中4例空心釘固定患者，術(shù)中探查骨折塊為距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶連于骨折塊，同時(shí)存在距腓前韌帶部分撕裂，較小骨折塊為距腓前韌帶及跟腓韌帶附著撕裂。雖然小的撕脫骨折可以采取保守治療，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有20%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[5]，故術(shù)前交代很重要，需告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，所有患者知情并要求手術(shù)治療，所有患者術(shù)后6～8月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛等不適，療效滿意。

因外踝撕脫骨折復(fù)位固定愈合后可達(dá)到腱骨愈合，可恢復(fù)其生理結(jié)構(gòu)。骨折塊較大及內(nèi)固定選擇，我們研究建議骨折塊大于1.0cm的骨折塊建議使用3.0mm空心釘1～2枚固定，因骨折塊上連有韌帶，如使用更細(xì)的可吸收釘或其他內(nèi)固定物材料可能存在強(qiáng)度不夠?qū)е聝?nèi)固定失效等情況，故不建議使用小于3.0mm的空心釘固定。小于0.8cm的骨折塊因斷端需新鮮化，骨折塊無松質(zhì)骨等情況固定后可能存在不愈合的可能，一般選擇去除骨折塊，采用鉚釘止點(diǎn)修復(fù)重建，再取支持帶加強(qiáng)縫合。

綜上，對于外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的患者，如存在較高要求或運(yùn)動(dòng)恢復(fù)等要求，手術(shù)一般為首選方案，手術(shù)的目的在于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，減少距骨骨軟骨損傷及踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究樣本量較少，骨折塊的大小固定與否為自己摸索，移位多少需行手術(shù)治療也無法明確，將進(jìn)一步加大病例收集總結(jié)。