張寶玲 李 捷 蔣 麗

研究［1］表明踝關節(jié)損傷中以側副韌帶損傷多見，而在所有踝關節(jié)外側副韌帶中以距腓前韌帶最易受損。距腓前韌帶損傷若診治不及時，可能引起慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)，并發(fā)展至功能障礙，因此早期診治意義重大。以往臨床診斷距腓前韌帶損傷主要依據病史和體征，但因缺乏客觀依據，易誤、漏診［2］。MRI 是診斷距腓前韌帶損傷的金標準，但因其價格昂貴、操作復雜等，臨床應用受限。近年來隨著影像學技術的發(fā)展，應用超聲可以清晰觀察韌帶變化，且具有操作簡便、安全、價廉等優(yōu)點，臨床應用廣泛。本研究回顧性分析152 例疑似單側距腓前韌帶損傷患者的資料，總結不同分型距腓前韌帶損傷的超聲表現及傷后健側、患側韌帶厚度的變化，旨在探討高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年5月至2020年6月我院收治的因踝關節(jié)前外側疼痛、關節(jié)不穩(wěn)定、間斷性腫脹等疑似單側距腓前韌帶損傷患者152例，其中男77例，女75例，年齡18～68歲，平均（42.25±2.32）歲；體質量指數18～24 kg/m2，平均（21.25±1.45）kg/m2。納入標準：①臨床資料完整；②均為單側發(fā)??；③無開放性損傷。排除標準：①既往有踝關節(jié)手術史；②存在認知功能障礙。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.高頻超聲檢查：使用佳能Aplio i700彩色多普勒超聲診斷儀，14L5 線陣探頭，頻率7～14 MHz?；颊呷「┡P位，足部呈背屈樣，將探頭置于外踝與距骨后方掃描，同時行足內外旋及內外翻等各種被動運動動態(tài)掃描，觀察韌帶連續(xù)性及運動時韌帶張力、活動情況等，測量健側與患側距腓前韌帶厚度。上述操作均由同一經驗豐富的主治超聲醫(yī)師完成。

2.MRI 檢查：使用西門子1.5 T 超導Magnetom Avanto 磁共振成像儀，患者取仰臥位，足先進，橫斷位選擇快速自旋回波掃描；冠狀位以橫斷面為定位基礎，選擇自旋回波T1WI 和雙回波快速自旋回波掃描；矢狀面以橫斷面為定位基礎，選擇脂肪飽和抑制雙回波快速自旋回波掃描。

3.韌帶損傷分型標準：超聲分型與MRI 分型一一對應。①MRI 分型標準［3］：Ⅰ級，韌帶受牽連，形態(tài)正常，無撕裂，伴有皮下水腫；Ⅱ級，韌帶部分撕裂，變厚，內部和皮下水腫；Ⅲ級，韌帶完全撕裂，關節(jié)液漏入周圍軟組織，周圍組織水腫嚴重。②超聲分型標準［4］：Ⅰ型（挫傷），韌帶回聲減弱，絲狀結構模糊或消失；Ⅱ型（部分撕裂傷），韌帶腫脹，局部連續(xù)性中斷或變細；Ⅲ型（完全撕裂傷），韌帶連續(xù)性中斷，斷端呈攣縮樣，內翻試驗見無回聲區(qū)間距增大。

三、統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例或率表示，采用χ2檢驗。以MRI 檢查結果為金標準，繪制高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的受試者工作特征（ROC）曲線，并計算其診斷效能。一致性分析采用Kappa檢驗；相關性分析采用Spearman 相關分析法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

一、高頻超聲對距腓前韌帶損傷的診斷效能

152 例患者中，MRI 檢查診斷為距腓前韌帶損傷82 例，包括Ⅰ級47 例、Ⅱ級24 例、Ⅲ級11 例。高頻超聲檢查診斷為距腓前韌帶損傷84 例，包括Ⅰ型44 例、Ⅱ型26 例、Ⅲ型14 例。ROC 曲線分析顯示，高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感性為95.12%，特異性為91.43%，陽性預測值為92.86%，陰性預測值為94.12%，ROC 曲 線 下 面 積 為0.933（95% 可 信 區(qū) 間0.886～0.979）。見表1和圖1。

圖1 高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的ROC曲線圖

表1 MRI和高頻超聲對距腓前韌帶損傷的檢查結果 例

二、各型距腓前韌帶損傷的高頻超聲表現

Ⅰ型距腓前韌帶損傷的超聲表現為韌帶腫脹，連續(xù)性好，回聲減弱，絲狀結構模糊或消失；Ⅱ型距腓前韌帶損傷的超聲表現為韌帶腫脹，局部連續(xù)性中斷或變細，呈不規(guī)則低或無回聲區(qū)；Ⅲ型距腓前韌帶損傷的超聲表現為韌帶連續(xù)性中斷，呈無回聲區(qū)，斷端呈攣縮樣，回聲增強，內翻試驗無回聲區(qū)間距增大明顯。見圖2。

圖2 不同分型距腓前韌帶損傷超聲圖像

三、健側與患側距腓前韌帶厚度超聲測值比較

高頻超聲測得患側距腓前韌帶厚度為（2.77±0.85）mm，高于健側（2.00±0.44）mm，二者比較差異有統計學意義（P＜0.05）?；紓染嚯枨绊g帶厚度隨著韌帶損傷分型的增加而增厚，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型損傷的距腓前韌帶厚度分別為（2.59±0.68）mm、（2.92±0.97）mm、（3.18±1.08）mm。

四、一致性分析

一致性分析顯示，高頻超聲與MRI 檢查結果的一致性較高（Kappa=0.867，P＜0.001）。

五、相關性分析

相關性分析顯示，患側距腓前韌帶厚度與距腓前韌帶損傷分型呈正相關（r=0.215，P=0.031）。

討論

踝關節(jié)外側副韌帶損傷在踝關節(jié)韌帶損傷中約占90.0%［5］，其發(fā)生與踝關節(jié)強力內翻有關，可引起韌帶挫傷、部分或完全撕裂［6］。踝關節(jié)外側副韌帶損傷以距腓前韌帶損傷多見，若早期處理不當，可能發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，從而引起踝關節(jié)反復扭傷，形成繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎［7］。以往臨床診斷距腓前韌帶損傷主要根據患者病史、臨床表現、體格檢查、前抽屜試驗、跟骨內翻試驗等，但因缺乏客觀依據，無法為臨床診治提供明確信息。Leet 和Yun［8］建議采用X 線檢查為距腓前韌帶損傷的臨床診治提供指導。但進一步分析發(fā)現，X線對軟組織的分辨率相對較低，僅能觀察關節(jié)間隙有無增寬和是否存在骨折，對于韌帶有無損傷并不能提供直接證據。目前MRI 檢查是診斷距腓前韌帶損傷的金標準，其對軟組織的分辨率高，通過多個序列觀察，可直觀顯示踝關節(jié)周圍軟組織結構［9-11］，但其檢查費用昂貴，對角度掃描要求較高，無法作為常規(guī)篩查手段。

高頻超聲在肌腱和膝關節(jié)韌帶損傷方面的應用已得到廣泛應用。本研究對152 例疑似單側距腓前韌帶損傷患者均行高頻超聲檢查，共診斷距腓前韌帶損傷84 例，其中Ⅰ型44 例，Ⅱ型26 例，Ⅲ型14 例?？偨Y其超聲表現，Ⅰ型損傷以韌帶腫脹，連續(xù)性好，回聲以減弱為主；Ⅱ型損傷以韌帶局部連續(xù)性中斷或變細，回聲呈不規(guī)則低或無回聲為主；Ⅲ型損傷以韌帶連續(xù)性中斷，呈無回聲區(qū)，斷端呈攣縮樣為主。高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感性為95.12%，特異性為91.43%，陽性預測值為92.86%，陰性預測值為94.12%，ROC 曲 線 下 面 積 為0.933（95% 可 信 區(qū) 間0.886～0.979），且高頻超聲與MRI 診斷結果的一致性較好（Kappa=0.867，P＜0.001），表明高頻超聲對距腓前韌帶損傷具有較高的診斷效能，可為臨床診治提供影像學依據。此外，本研究發(fā)現患側距腓前韌帶厚度高于健側［（2.77±0.85）mm vs.（2.00±0.44）mm］，差異有統計學意義（P＜0.05），且患側韌帶厚度隨著損傷分型的增加而增厚，相關性分析也發(fā)現患側距腓前韌帶厚度與距腓前韌帶損傷分型呈正相關（r=0.215，P=0.031），表明距腓前韌帶損傷程度的加重是導致韌帶厚度增加的關鍵。

本研究中，高頻超聲檢查有6 例假陽性和4 例假陰性，分析原因可能與跟腓韌帶解剖特點有關，部分韌帶被腓骨長、短肌腱遮擋，超聲無法顯示或顯示不清，不利于Ⅰ型與Ⅱ型損傷的區(qū)分［12-13］。本研究中高頻超聲檢出Ⅰ型44例、Ⅱ型26例，而MRI檢出Ⅰ級47例、Ⅱ級24 例，表明高頻超聲易將Ⅰ型和Ⅱ型損傷混淆。為避免高頻超聲診斷韌帶損傷時出現誤漏診，筆者建議在掃描過程中應根據距腓前韌帶的解剖特點進行掃查，即沿著韌帶走行方向，改變足部體位，根據韌帶形態(tài)行扇形或平行掃描，以此將韌帶寬度全部顯示［14-16］；同時還需注意探頭與外踝凹陷處間隙，可通過堆積適量的耦合劑，充分發(fā)揮透聲墊的作用，有助于觀察及發(fā)現韌帶損傷情況［17-18］。

綜上所述，高頻超聲在距腓前韌帶損傷的診斷中具有較高價值，根據影像學表現和距腓前韌帶厚度可為臨床診治提供客觀依據。