劉立熙

（四川省資陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，四川 資陽(yáng)641300）

對(duì)148例腰椎間盤(pán)突出患者的診治方法整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿痛常見(jiàn)的原因之一，其主要癥狀為腰痛、下肢麻木、脹痛，給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重影響。腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病率為門(mén)診腰腿痛患者的25%，本病多見(jiàn)于青壯年男性體力勞動(dòng)者和久坐工作者，易發(fā)于25～55歲，平均年齡為43歲左右，最短6d，最長(zhǎng)6年，腰部疼痛52例，腿部疼痛60例，合并腰腿疼痛36例，男女之比約10∶2，發(fā)病的部位以腰4～5之間最多，腰5骶1次之，腰3～4較少見(jiàn)。

1.2 腰椎間盤(pán)突出的診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn)

癥狀：腰椎間突出癥主要癥狀是腰部疼痛及下肢放射性疼痛。下肢放射性疼痛出現(xiàn)時(shí)間各不一樣，有的在腰損傷后就出現(xiàn)，也有的當(dāng)時(shí)只腰痛，一兩天之后或數(shù)周數(shù)月才出現(xiàn)下肢痛，下肢患痛常伴有大腿、小腿及足部感覺(jué)異常，腰痛、下肢患痛可同時(shí)存在，也可單獨(dú)發(fā)生，腰痛多表現(xiàn)在下腰部，腰骶部或局限到一側(cè)，并因疼痛和肌肉痙攣而影響腰部伸屈功能，下肢串痛常以咳嗽、噴嚏、運(yùn)動(dòng)而加劇，休息后減輕，少數(shù)在直立，行走時(shí)疼痛減輕，休息時(shí)癥狀加重，病程較長(zhǎng)或受壓的神經(jīng)根較重者，常有下肢麻木發(fā)涼感覺(jué)[1]。

1.2.2 腰椎間盤(pán)突出體征分為兩類(lèi)

①腰部及脊柱體征：姿勢(shì)的異常，患者為了避免神經(jīng)根受壓，自然地將腰固定于某適當(dāng)?shù)淖藙?shì)，腰部可發(fā)生腰椎前凸增大，曲線變平，脊柱側(cè)彎。脊柱運(yùn)動(dòng)受限：常表現(xiàn)為脊柱屈曲、伸展、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等均不同程度的受限，尤以后伸受限最嚴(yán)重。壓痛點(diǎn)及放射痛，壓痛點(diǎn)多在下腰椎棘突間及椎旁1～2cm處，用力下壓時(shí)，壓力至于黃韌帶，神經(jīng)根和突出物，可引起下肢放射性痛，疼痛部位符合受累神經(jīng)根所分布的部位，此種放射疼痛，不同于腰扭傷或勞損引起的牽扯痛[2]。②神經(jīng)根受壓體征：直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，足過(guò)度背伸跖屈試驗(yàn)陽(yáng)性，坐位伸膝試驗(yàn)陽(yáng)性，屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性，頸靜脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性，胸腹墊枕試驗(yàn)陽(yáng)性，腰椎側(cè)彎試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2.3 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)檢查

下肢肌肉萎縮：這種肌肉萎縮是由神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙或因疼痛引起的，表現(xiàn)在大腿、小腿肌肉。腰椎間盤(pán)突出癥神經(jīng)功能障礙的臨床性特征：①腰3～4椎間盤(pán)突出：受累神經(jīng)根為腰4；皮膚感覺(jué)障礙區(qū)是小腿內(nèi)側(cè)；肌力改變出現(xiàn)在脛前肌力受累，伸膝、足背伸，內(nèi)翻無(wú)力，膝反射，跟反射都有改變。②腰4～5椎間盤(pán)突出，受累神經(jīng)根為腰5，皮膚感覺(jué)障礙區(qū)是小腿前外側(cè)，足背1～3趾背側(cè)；肌力改變出現(xiàn)在伸拇長(zhǎng)肌受累，背伸拇趾無(wú)力，膝腱，跟腱反射一般都正常。③腰5椎間盤(pán)突出一骶1椎間盤(pán)突出，受累神經(jīng)根為骶1，皮膚感覺(jué)障礙區(qū)是小腿后外側(cè)，足外側(cè)，4～5趾背側(cè)；肌力改變出現(xiàn)在腓骨長(zhǎng)、短肌受累，足外翻，拇跖屈肌無(wú)力，跟腱反射改變。④腰4～5或腰5-骶1，中心型突出，受累神經(jīng)為馬尾神經(jīng)，皮膚感覺(jué)障礙區(qū)是鞍壯區(qū)，及雙下肢后側(cè)，肌力改變出現(xiàn)在膀胱，肛門(mén)括約肌，雙下肢肌無(wú)力，膝反射和跟腱反射都改變。

1.2.4 X線檢查及CT掃描檢查

X線檢查對(duì)診斷腰椎間盤(pán)突出和排除脊椎其它病變有重要作用，但不可作為決定的依據(jù)，必須結(jié)合臨床體征方可確診，結(jié)合CT，掃描有利于本病的確診。

1.3 治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法

筆者臨床根據(jù)病情、類(lèi)型、年齡、發(fā)病輕重緩急、體質(zhì)的強(qiáng)弱，采取相應(yīng)的治療方法，取得了滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)整理如下：

1.3.1 理筋手法

點(diǎn)壓法，常用穴位是膈俞、肝俞、膽俞、腎俞、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、志室、居髎 、環(huán)跳、承扶、委中等穴。按揉法，患者俯臥于床上，術(shù)者立其患者身旁，以雙手拇指自患者上背部沿脊柱兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線，自上而下進(jìn)行按揉，下至臀部，連續(xù)4次。滾摩法，術(shù)者于患者背部沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈，自上而下施行滾摩手法，直至下肢承山穴，反復(fù)3次。上述手法具有舒筋活絡(luò)，調(diào)和氣血，緩解肌肉痙孿，達(dá)到止痛的目的，給以下回拿手法做好準(zhǔn)備。

1.3.2 松解回拿手法

俯臥扳腿法：患者俯臥，術(shù)者一手掌壓住患處或棘突旁，另一手抱住患側(cè)大腿下段作牽拉搖晃數(shù)次，使骨盆與床面呈一定斜角，術(shù)者一手向前推壓棘突，同時(shí)另一手作用力向后上方板腿，有時(shí)能聽(tīng)到關(guān)節(jié)聲響，若患者身體強(qiáng)壯，可兩人協(xié)同進(jìn)行板法。側(cè)臥斜扳法：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，髖膝屈曲，健側(cè)在下髖膝伸直，術(shù)者兩手分別按在肩部、臀部作相反方向，先搖晃數(shù)次，待腰背肌放松，腰旋轉(zhuǎn)到一定程度時(shí)，再雙手稍用力斜扳其腰部?？陕?tīng)到關(guān)節(jié)活動(dòng)聲響，必要時(shí)可作兩側(cè)斜扳。按壓、抖動(dòng)法：患者俯臥，助手在患者雙踝上部和肩部固定，作對(duì)抗?fàn)恳?～3min，術(shù)者雙手掌重疊用力壓住患椎，作按壓振動(dòng)數(shù)次，力量由輕到重，由慢到快，根據(jù)病情，可在按壓的同時(shí)，助手將患者雙下肢加大抬高角度牽引并進(jìn)行波浪式抖動(dòng)數(shù)十次。搖晃壓腰法：患者先俯臥，術(shù)者雙手虎口分開(kāi)，手掌按壓住脊柱，作左右搖晃脊柱活動(dòng)數(shù)十次；然后患者仰臥，術(shù)者雙手握持患肢膝部、足部、作屈髖屈膝內(nèi)外旋轉(zhuǎn)晃腰動(dòng)作，反復(fù)數(shù)次，左右腿交替進(jìn)行；最后患者雙腿屈髖屈膝，術(shù)者雙手抱住患者雙膝，作屈腰搖晃轉(zhuǎn)動(dòng)左右各數(shù)次，乘患者不備，猛然作壓腿屈腰動(dòng)作，可聽(tīng)到關(guān)節(jié)歸位聲響。側(cè)臥扳腿法：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，術(shù)者一手按于椎旁壓痛處，另一手托持患肢膝部作過(guò)度屈髖屈膝動(dòng)作，然后將患肢伸直，并用力向后扳腿，同時(shí)另一手逐漸用力推壓患椎，可反復(fù)作數(shù)次。屈伸拉腿法：此法有松解神經(jīng)根粘連作用，多在回納手法后進(jìn)行?；颊哐雠P，術(shù)者雙手分別握持患肢膝部，踝部，作直腿抬高至患者能忍受為度，然后作過(guò)度屈髖屈膝，使膝盡量貼胸，再迅速用力將患肢向下拉直，可反復(fù)數(shù)次，左右腿交替進(jìn)行。

1.3.3 牽引療法

適用于腰椎間盤(pán)突出患者不宜推拿和其他方法的患者，對(duì)急性患者，肌肉痙攣明顯或身體強(qiáng)狀者，配合牽引治療效果很好，腰椎牽引具有解除肌肉痙攣，使椎間隙增大，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力和減輕突出物對(duì)神經(jīng)根壓迫等作用，造成間盤(pán)空隙成為真空。一般采用骨盆帶牽引，電動(dòng)機(jī)械牽引和自體垂直倒懸懸吊牽引。牽引方式可用持續(xù)或間隙牽引，牽引量和時(shí)間，應(yīng)視患者的體質(zhì)，病情而定。

1.3.4 手法和牽引療法的禁忌及注意事項(xiàng)

中央型突出的患者；骨質(zhì)增生明顯或突出物鈣化者；年齡大，有心肺疾病和嚴(yán)重內(nèi)臟疾病，腰椎有結(jié)核及腫瘤患者。

1.3.5 手法和牽引后處理

手法、牽引后，可用腰圍固定腰部，扶拐行走，減少腰椎對(duì)上半身負(fù)重和擠壓，有利于腰椎突出物的回納，平臥硬板床上防止彎腰活動(dòng)2～3個(gè)月后無(wú)癥狀復(fù)發(fā)可逐漸工作。

1.3.6 功能鍛煉

早期宜進(jìn)行增強(qiáng)腰背肌力的功能鍛煉，如飛燕點(diǎn)水，仰臥抱膝等活動(dòng)；后期宜增加松解粘連，恢復(fù)脊椎功能的鍛煉，如胸膝臥式，直腿抬高，仰臥加橋，旋腰蹬腿，左右側(cè)屈，擺腰旋轉(zhuǎn)等。

1.3.7 針灸、火罐、理療

針灸取膈俞、膽俞、腎俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸中、委中、昆侖、太溪，針剌手法宜平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)，在腎俞、大腸俞、環(huán)跳、昆侖、太溪等穴位上扎針加灸，時(shí)間30min，火罐多以剌絡(luò)撥罐或壓痛點(diǎn)定罐為主，定罐時(shí)間10～15min。

1.3.8 其他方法

對(duì)以上治療無(wú)效，有頑固性腰痛的患者，可選用硬膜外和骶管封閉治療，以及外科手術(shù)治療。

1.3.9 中藥辨治療法

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的論述：“腰者、腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。說(shuō)明腰痛腎虛為本，感受外邪跌撲閃挫等為標(biāo)，將腰椎間盤(pán)突出癥分為五種類(lèi)型。

氣滯血瘀型，患者有明顯受傷史，傷后腰部不能活動(dòng)，疼痛難忍，痛如針剌，脊柱側(cè)彎，壓痛點(diǎn)在腰4、5或腰5骶1椎側(cè)旁，并向下肢放射性疼痛，咳嗽加重，舌質(zhì)紫暗，脈澀，此為氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，治以活血化瘀，行氣止痛，方用順氣活血湯加減，蘇梗12g、厚樸15g、砂仁10g、廣香12g、紅花10g、赤芍12g、玄胡15g、桃仁12g、蘇木20g、香附15g、乳香10g、杜仲25g、甘草3g。

氣虛血滯型：由于腰部損傷日久，腰臀疼痛，活動(dòng)受限，向下肢放射性隱痛，面色蒼白，身軟無(wú)力，舌質(zhì)紫暗，脈虛澀，這是氣虛血行不暢所致，宜補(bǔ)氣行血，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，生黃七120g、當(dāng)歸尾15g、赤芍10g 、桃仁12g、紅花10g、川芎12g、地龍15g、秦艽25g、牛夕12g、甘草3g。

風(fēng)寒濕型：患者都說(shuō)不出發(fā)病的原因，腰部重著疼痛逐漸加重，轉(zhuǎn)側(cè)不便，脊柱側(cè)彎，腰椎變直，生理前凸消失，椎旁有壓痛和放射性下肢痛，遇天氣變化時(shí)，腰腿痛就加重，舌淡苔白膩脈沉，此屬風(fēng)寒濕所致，治宜祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，可用獨(dú)活寄生湯加減，獨(dú)活12g、秦艽25g、防風(fēng)15g、細(xì)辛5g、川芎15g、當(dāng)歸尾15g、熟地15g、白芍15g、肉桂6g、杜仲25g、狗脊30g、牛夕10g制川烏10g，制草烏10g，甘草3g，服法宜久前不麻嘴才服。

濕熱型：腰腿部脹痛，痛處伴有灼熱感，直立行走受限，小便黃而短澀，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。此為濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，治法采用清熱利濕，舒筋止痛，方用加味二妙散。黃柏12g、蒼術(shù)15g、防己15g，萆?15g、當(dāng)歸15g、杜仲25g、碎補(bǔ)25g、牛夕12g、龜板15g、乳香10g，沒(méi)藥10g秦艽25g、山甲10g、忍冬藤30g、甘草3g。

腎虛腰痛型：腰腿痛綿綿，痛處喜按喜溫，腰膝酸軟無(wú)力，遇勞加重，臥側(cè)減輕，常反復(fù)發(fā)作，患肢疼痛麻木，甚至肌肉萎縮，脊柱側(cè)彎，腰椎生理孤度消失，腰骶椎旁按壓脹痛明顯，并向下肢放射。偏腎陽(yáng)虛，面白無(wú)華，手足不溫，舌淡，脈沉細(xì)，治宜補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫通經(jīng)絡(luò)，方以右歸丸加味，肉桂6g、附子10g、鹿角膠15g、熟地15g、山藥30g、山萸肉15g、枸杞子30g、杜仲30g、狗脊30g、牛夕10g、制草烏10g、制川烏10g、當(dāng)歸15g、秦芄30g、地龍15g、甘草3g，（上藥久前不麻嘴才吃，鹿角膠宜烊化服）偏腎陰虛，心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)，治法采用補(bǔ)腎，滋陰通絡(luò)，方用左歸丸加味，熟地黃20g、枸杞15g、山萸肉15g，龜板膠15g、杜仲30g、牛夕10g、菟絲子20g、秦艽30g、血藤30g（龜板膠不宜煎、只能烊化服用）。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀和體征完全消失，功能正常，能正常生活和工作。有效：臨床癥狀和體征大部份消失，功能基本恢復(fù)，但勞累有輕微癥狀，能做原工作。無(wú)效：治療后臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善。

1.5 治療目的

達(dá)到祛風(fēng)散寒，活血行氣，除濕逐瘀通絡(luò)；同時(shí)能松解肌肉痙攣，伸張已扭曲的神經(jīng)血管，改善增生組織，使腰椎間隙增大，增強(qiáng)腰部的血液循環(huán)，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，以便突出的椎間盤(pán)回拿，恢復(fù)腰椎的正常生理孤度等目的。

2 治療結(jié)果

隨訪半年，治愈110例，有效28例，無(wú)效10例，治愈有效率93%，無(wú)效7%。

3 治療結(jié)論

通過(guò)對(duì)148例腰椎間盤(pán)突出患者的治療、觀察，筆者認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)外同治等治療方法是治療腰椎間盤(pán)突出癥最為合適的方法[3,4]。

4 典型病例

患者男性，45歲，體質(zhì)量65kg，建筑工人。主訴： 腰痛伴左小腿麻痛6年多，直立行走受限，今日加重，來(lái)我院骨科求診，檢查，腰椎變直，生理孤度消失，左腰4～5椎旁的2cm處壓痛脹痛敏銳，明顯向左小腿前外側(cè)至足背1～3趾背側(cè)放射，咳嗽噴嚏時(shí)腰腿脹痛劇烈，左小腿前外側(cè)肌肉明顯萎縮，舌淡苔白脈沉，二便正常。

治療方法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方劑：獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：獨(dú)活12g、秦艽25g、防風(fēng)15g、細(xì)辛5g、川芎15g、當(dāng)歸尾15g、白芍15g、肉桂6g、杜仲25g、狗脊30g、牛夕10g、制川烏10g、制草烏10g、地龍15g、乳香10g、甘草3g。服法：久煎不麻嘴可服用，日服一劑，連服20劑。牽引：重量130N。方法：平臥，間隙牽引，每天一次，牽引結(jié)束后，腰圍固定，扶拐行走，共牽引20d。針炙穴位：腎俞、大腸俞、環(huán)跳、腰陽(yáng)關(guān)、秩邊、委中、昆侖、陽(yáng)陵泉、 懸中、時(shí)間30min，在腎俞、大腸俞，腰陽(yáng)關(guān)穴上同時(shí)施灸，時(shí)間30min。拔罐：先在雙側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背腰部施行游走罐直至左小腿，再在痛處刺絡(luò)拔罐，隔日一次。手法治療：先點(diǎn)壓肝俞、膽俞、腎俞、志室、居髎、秩邊、環(huán)跳、承扶、委中。繼在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從上而下直至承山施行滾摩，按揉手法；然后采用俯臥扳腿、側(cè)臥斜扳，搖晃抖動(dòng)等手法。手法結(jié)出后，囑患者腰圍固定，扶拐行走。功能鍛煉：囑患者堅(jiān)持做仰臥架橋功能鍛煉。隨訪半年：患者的臨床癥狀和體征完全消失，功能正常，能正常生活和工作。

5 體會(huì)

5.1 腰椎間盤(pán)突出是由于損傷、勞累等因素導(dǎo)致纖維環(huán)部分或完全斷裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根和脊髓引起的等一系列神經(jīng)癥狀。

5.2 牽引推拿、腰圍固定，扶拐行走，患肢不負(fù)重，能使椎間盤(pán)間隙增大，減輕椎間盤(pán)的壓力，松解神經(jīng)根，使突出物在腰椎周?chē)∪?、韌帶、纖維環(huán)層的共同作用下得以回納。

5.3 針刺拔罐、點(diǎn)穴、按壓推拿等治療腰椎間盤(pán)突出方法，起著改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)無(wú)菌性炎癥吸收，緩解肌肉痙攣，調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，解除粘連。

5.4 針灸拔罐，根據(jù)以痛為輸及經(jīng)脈所過(guò)，主治所在，都是選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)上的穴位，中藥采用補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)除濕通絡(luò)，也根據(jù)不通則痛，久痛必瘀的原理，所以常加活血行氣，祛風(fēng)通絡(luò)的中藥。

5.5 治療腰椎間盤(pán)突出手法和牽引應(yīng)注意高齡和嚴(yán)重內(nèi)臟疾病以及腰椎結(jié)核腫瘤患者。

[1] 梁鐵民,楊錫嘏.臨床正骨學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1979.

[2] 張希彬,張世明.中國(guó)骨傷科學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1991.

[3] 張安楨,武春華.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990.

[4] 周發(fā)祿.胸腰椎骨折并截癱48例[J].中國(guó)骨傷雜志,1998(6):73.