劉鳳蓮

吉林省洮南市婦幼保健院，吉林 洮南 137100

米非司酮作為一種孕激素桔抗劑，配伍米索前列醇終止10～20W妊娠的做法已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)廣泛開展。以往長期用鉗刮術(shù)，而鉗刮術(shù)是一種挫傷大、出血多、易感染的手術(shù)。容易造成羊水栓塞、子宮穿孔、宮頸裂傷等并發(fā)癥。增加了患者的身心負(fù)擔(dān)和精神痛苦。因此探索一種安全、滿意、有效、病人易接受的非手術(shù)療法已是目前計劃生育臨床工作的重點。隨著對米非司酮藥理機(jī)制的認(rèn)識加深，目前國內(nèi)已將其運(yùn)用于早期妊娠藥物流產(chǎn)且取得了較好的效果。我院2010年1月到2011年12月對妊娠10～20W要求終止妊娠，稽留流產(chǎn)住院，無米非司酮及米索前列醇應(yīng)用禁忌癥孕婦368例臨床觀察效果滿意，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年12月自愿要求終止妊娠的年齡18～43歲孕產(chǎn)史1～5次不等，孕周10～20W宮內(nèi)妊娠，為計劃外懷孕、死胎、胎兒畸形、胎兒發(fā)育不良等。體檢時無生殖道畸形及炎癥，無心、肝、胃等合并癥，無藥物禁忌癥，血、尿常規(guī)、肝功能及心電圖正常。

1.2 藥物 米非司酮每片25mg，米索前列醇每片200ug。

1.3 使用方法 早晨8時空腹口服米非司酮75mg，次日8時再次空腹口服75mg，共2天。第三日早晨口服米索前列醇600ug或陰道后穹窿放置600ug，臥床休息1～2小時。觀察用藥后腹痛及陰道流血情況，有無妊娠物排出。如腹痛較劇烈，陰道流血較多，妊娠物排出，則需要行清宮術(shù)。

12小時后無腹痛，陰道流血或妊娠物未能排出，陰道后穹窿放置米索前列醇200ug，6小時后可重復(fù)使用一次。

1.4 效果評價 完全流產(chǎn)指口服米索后12小時內(nèi)自行排出完整胎兒、胎盤者，陰道流血少;不全流產(chǎn)指口服米索

12小時胎兒胎盤排出不完全者，陰道流血多;完全流產(chǎn)與不全流產(chǎn)均屬有效。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 368例中完全流產(chǎn)占85%，不完全流產(chǎn)占15%，有效率100%。

2.2 胎兒排出時間 368例觀察對象中，有309例服米索后40分鐘～7小時內(nèi)胎兒排出;59例稽留流產(chǎn)未服米索前部分組織已排出。

2.3 流產(chǎn)出血量 在368例流產(chǎn)中均有不同量陰道流血及不同程度腹痛，出血量50～180m l。

2.4 副反應(yīng) 368例中口服米非司酮期間均無明顯不適，服用米索副反應(yīng)62例，出現(xiàn)惡心、腹瀉、嘔吐、頭暈。

2.5 清宮情況 胎兒胎盤完整排出或胎兒排出胎盤未排出而出血量超過100m l均立即行清宮術(shù)。清出蛻膜組織約10～20g，清宮后出血少，無子宮穿孔、軟產(chǎn)道損傷、感染、羊水栓塞。

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇被國外廣泛應(yīng)用于臨床終止10～20W妊娠引產(chǎn)。米非司酮是孕酮桔抗劑，對妊娠婦女的宮頸均有軟化作用，構(gòu)成宮頸的主要成分結(jié)締組織以膠原為主，米非司酮可桔抗孕酮使宮頸膠原組織分解，并可促進(jìn)內(nèi)源性前列醇素 (PG)合成，使膠原合成減弱，分解加速，使子宮頸擴(kuò)張、軟化，米索前列醇為合成的PG后，類似物同體內(nèi)PG一樣，可刺激宮頸纖維細(xì)胞，使膠原醇及彈性蛋白醇對宮頸膠原加速裂解，軟化宮頸，有明顯的擴(kuò)張宮頸的效果。應(yīng)用米非司酮后再使用米索前列醇，使宮頸擴(kuò)張、變軟作用加強(qiáng)，二者合用是一種安全、有效、非機(jī)械性宮頸擴(kuò)張方法。

米非司酮為抗孕激素藥，與孕酮受體結(jié)合能力是孕酮的3～5倍，通過與孕酮競爭受體達(dá)到抗孕酮作用并能明顯提高妊娠子宮對前列醇素的敏感性，而孕酮在維持子宮孕期具有作用，孕酮撤退啟動分娩已成為定論，體內(nèi)孕酮水平下降，蛻膜組織變性蛻膜變性壞死，引起蛻膜與絨膜的分離，胚胎分離。其作用類似于炔諾酮，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)醇與輕度抗雄激素作用，能終止早期妊娠，抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟，能明顯增強(qiáng)妊娠子宮對前列醇素的敏感性，誘導(dǎo)子宮發(fā)生規(guī)律收縮，并能使宮頸組織的膠原纖維發(fā)生降解，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張軟化。米非司酮口服吸收迅速，1小時后血液濃度可達(dá)高峰。而米索前列醇作為興奮子宮的前列醇素藥物，不僅興奮子宮肌且抑制宮頸膠原的合成，具有顯著的促宮頸成熟作用，且其作用與宮頸同步出現(xiàn)。二藥共同促進(jìn)子宮頸的軟化與擴(kuò)張，為終止妊娠創(chuàng)造了有利條件，減輕了孕婦的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，提高了引產(chǎn)成功率。

米索前列醇陰道給藥，經(jīng)陰道粘膜吸收，能最大限度地與前列激素受體結(jié)合，激活宮頸膠原體維酶，使宮頸結(jié)締組織中膠原纖維降解，從而軟化宮頸，興奮子宮，使胎兒及附屬物排出，達(dá)到引產(chǎn)的目的。有研究表明，由于陰道局部給藥，其藥物無經(jīng)過肝酶的分解和破壞作用，陰道給藥其生物利用度比口服提高3倍，且血漿濃度持續(xù)時間長，不良反應(yīng)少。該研究提示米非司酮配伍米索前列醇用于妊娠引產(chǎn)，即使有少部分人發(fā)生不全流產(chǎn)，及時清宮也相比大月份鉗刮術(shù)安全且容易的多。關(guān)于對藥物流產(chǎn)后發(fā)生陰道出血，主要的做法是產(chǎn)后1～2天常規(guī)清宮，能有效避免流產(chǎn)后出血多，時間長，蛻膜壞死再導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的可能，有利流產(chǎn)后身體恢復(fù)。

總之，服用米非司酮配伍米索前列醇終止較大月份妊娠安全有效、副作用少，值得在臨床上應(yīng)用。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:374－375.

［2］朱至修.米非司酮終止妊娠的研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用［J］.中國計劃生育學(xué)雜志.2004.12(1):58.

［3］吳熙瑞.米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機(jī)制［J］.中國實用婦科和產(chǎn)科雜志.2000.16(10):579.