袁國強(qiáng)，李彥霞，魏 聰

(1.河北以嶺醫(yī)院心血管科/國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，石家莊 050091;2.河北以嶺醫(yī)院絡(luò)病診療中心，石家莊 050091;3.國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室(心腦血管絡(luò)病)/河北省絡(luò)病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050035)

慢性心力衰竭為不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，發(fā)展到使心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，不能滿足全身代謝對(duì)血流的需要，從而導(dǎo)致具有血流動(dòng)力異常和神經(jīng)激素激活兩方面特征的臨床綜合征。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查顯示，慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%，死亡卻占40%，提示慢性心衰預(yù)后嚴(yán)重［1］。作為絡(luò)病學(xué)證治體系的有機(jī)組成部分，脈絡(luò)學(xué)說主要研究胸痹心痛、心悸、心積(心水)、中風(fēng)、壞疽等“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”發(fā)生發(fā)展規(guī)律、基本病理變化、臨床證候特征和辨證治療用藥，對(duì)于提高冠心病心絞痛、急性心梗、心力衰竭、腦梗塞、糖尿病微血管并發(fā)癥等多種血管病變的防治水平具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。本文以脈絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)探討慢性心力衰竭的病因病機(jī)、治療原則、基本治法、辨證分型及處方用藥，希冀對(duì)中西醫(yī)同道有所啟示。

1 古代醫(yī)家對(duì)心力衰竭相關(guān)病證的認(rèn)識(shí)

慢性心力衰竭屬中醫(yī)“心積”、“心水”范疇，心積由內(nèi)外各種病理因素?fù)p傷心之絡(luò)脈逐漸發(fā)展而來，隨著心積病程的發(fā)展可出現(xiàn)“心水”的癥狀。早在《內(nèi)經(jīng)》就有本病相關(guān)證候的論述，如《素問·逆調(diào)論》云:“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”;“水在心，心下堅(jiān)筑、短氣，是以身重少氣也”;《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“心脈……微緩為伏梁，在心下，上下行，時(shí)唾血?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》言:“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，首提“心水”病證名稱，心水的癥狀類似于現(xiàn)代的心衰臨床表現(xiàn)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》進(jìn)一步描述了心水的癥狀:“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”，“水停心下，甚者則悸，微者短氣”。又如《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水，名曰水分”的論述，所謂“血不利則為水”，實(shí)質(zhì)上是指瘀血阻滯脈絡(luò)，水飲停滯泛濫而致水腫之證。這些描述與慢性心力衰竭的癥狀表現(xiàn)極為相似。此外，歷代文獻(xiàn)中類似心衰的描述還散見于“心脹”、“喘咳”、“水腫”、“痰飲”等諸證中，說明中醫(yī)對(duì)于心力衰竭很早就有了認(rèn)識(shí)和探索。

2 氣陽虛乏、絡(luò)瘀水停、絡(luò)息成積為本病主要病機(jī)

本病的發(fā)生與外邪反復(fù)侵襲、勞倦內(nèi)傷有關(guān)。若風(fēng)寒濕熱等外邪反復(fù)侵襲機(jī)體，往往容易損害心臟，使病程遷移，久病氣虛，首先發(fā)為“氣分”病變-氣陽虛乏，成為其發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，脈絡(luò)末端是營衛(wèi)之氣交會(huì)生化的場所，營衛(wèi)通過孫絡(luò)相互貫通，完成物質(zhì)與能量的相互轉(zhuǎn)化。若營衛(wèi)交會(huì)生化障礙，宗氣虧虛氣陽虛乏，陽氣失于溫煦推動(dòng)，運(yùn)血無力，導(dǎo)致“血分”病變一血瘀絡(luò)阻，成為本病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。脈絡(luò)瘀阻日久，其末端營衛(wèi)交會(huì)生化失司，氣化失常而致津血互換障礙，過多的津液不能回流聚于絡(luò)外而發(fā)為“水分”病變引起水腫，所謂“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”(《血證論》)。氣血水相互膠結(jié)，形成惡性病理循環(huán)，如瘀血既可直接瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致水液運(yùn)行障礙，又可阻閉營衛(wèi)氣機(jī)運(yùn)行，加劇營衛(wèi)氣化功能的失常，而水液潴留又無時(shí)不在阻滯營衛(wèi)氣機(jī)，造成血行無力、脈絡(luò)瘀阻。故清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·腫脹》言:“氣血水者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者?！鼻濉ぬ迫荽ā堆C論·陰陽水火氣血論》亦言:“水病則累血，血病則累氣?！别鲅嬆?，日久結(jié)聚成形，導(dǎo)致心絡(luò)絡(luò)息成積則為其發(fā)展加重的結(jié)果。

中醫(yī)“心積”、“心水”與西醫(yī)學(xué)慢性心衰相吻合，所謂“氣分”實(shí)則營衛(wèi)氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)與氣化失常，涵蓋了神經(jīng)激素激活、心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大、心功能逐漸減退的病理過程;所言“血分”涵蓋了血流動(dòng)力學(xué)的病理改變，血管舒縮功能異常使心臟負(fù)荷加重;所論“水分”本質(zhì)上即由水液代謝障礙引起的過多水分潴留在體內(nèi)所致，實(shí)際上這三者也是相互影響互患加重的病理過程。這與西醫(yī)學(xué)近年提出的早期神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活引起血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展基本機(jī)制的新概念相吻合。

3 “氣血水”同治分消為本病的基本治療原則

臨床上治療心力衰竭的基本原則是辨證與辨病施治相結(jié)合，有效發(fā)揮藥物的整體治療效果。辨證施治要善于全面分析，抓住重點(diǎn)并兼顧全面。氣陽虛乏是本病的基本病機(jī)，瘀血、痰飲、水濕是重要的病理因素，故“氣、血、水同治分消”是中醫(yī)治療心力衰竭的基本法則。臨證時(shí)必須以益氣溫陽、化瘀通絡(luò)、利水消腫為主，同時(shí)據(jù)陽虛、瘀血、水飲三者的側(cè)重不同，分別重點(diǎn)施與溫陽、化瘀、利水之法，以改善心絡(luò)“絡(luò)息成積”的病理改變。但若在本虛的基礎(chǔ)上又感受外邪，使痰飲壅肺、肺失宣降、水道不通，咳嗽水腫迅速加重，不治標(biāo)則難以治本，故應(yīng)急治其標(biāo)，解表宣肺、化痰利水，待表解飲化則治其本，補(bǔ)氣血陰陽，否則閉門留寇，正氣日消，終為不治。

4 “益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫”治法與芪藶強(qiáng)心膠囊組方

基于上述對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說治療慢性心衰，既要考慮到導(dǎo)致“絡(luò)息成積”這一最終病理歸宿的病機(jī)根本——心氣虛乏、心陽式微，又要考慮到“脈絡(luò)瘀阻”作為病理環(huán)節(jié)尚會(huì)導(dǎo)致津液運(yùn)行不循脈絡(luò)，津滲脈外而為水腫之變。因此，治療上不僅益氣溫陽以治心氣虛乏、心陽式微之本，更要注重切斷血瘀絡(luò)阻、水飲內(nèi)停這一慢性心衰發(fā)生發(fā)展過程中的病理中心環(huán)節(jié)，故當(dāng)施以“益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫”之法，“氣血水”同治分消才能扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，以奏效機(jī)。芪藶強(qiáng)心膠囊是運(yùn)用脈絡(luò)學(xué)說防治慢性心衰研究形成的代表方藥之一，方中黃芪益氣利水，附子溫陽化氣以治心氣虛乏、心陽式微之本，用為君藥。丹參和血活血，葶藶子瀉肺利水，人參補(bǔ)氣通絡(luò)，針對(duì)氣陽虛乏、脈絡(luò)瘀阻、水濕停聚三大基本病理變化，共用為臣藥。紅花活血化瘀，澤瀉利水消腫，香加皮強(qiáng)心利尿，玉竹養(yǎng)心陰以防利水傷正，陳皮暢氣機(jī)以防壅補(bǔ)滯氣，皆用為佐藥。桂枝辛溫通絡(luò)、溫陽化氣，兼引諸藥入絡(luò)，用為使藥。

藥理臨床研究證實(shí)［2］，芪藶強(qiáng)心膠囊具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管作用，可明顯增強(qiáng)心肌收縮力，增加尿量，減少尿滲量，增加心輸出量與腎血流量，改善血流動(dòng)力學(xué)，有效緩解心衰癥狀以治標(biāo)。同時(shí)又可明顯抑制心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低室壁厚度與心臟指數(shù)，多途徑抑制心室重構(gòu)，保護(hù)受損心肌細(xì)胞，從而有效改善心衰的生物學(xué)基礎(chǔ)以治本，可謂“標(biāo)本兼治”，既體現(xiàn)出西醫(yī)聯(lián)合用藥的治療特點(diǎn)，又顯示出復(fù)方中藥多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位的治療優(yōu)勢(shì)。

5 辨證分型與處方用藥

慢性心力衰竭為虛實(shí)夾雜之重癥，臨床辨證應(yīng)標(biāo)本兼顧，將臟腑虛衰與邪實(shí)結(jié)合進(jìn)行辨證。而且氣血互生、陰陽互根、血水互化，本虛和標(biāo)實(shí)之間亦可轉(zhuǎn)化，氣虛則血不運(yùn)化，瘀血生成，陰血不足，脈絡(luò)澀滯，瘀血亦生。相反，脈絡(luò)澀滯也可阻礙氣血的生成，且長期應(yīng)用活血通絡(luò)藥也有可能傷及氣血，所以治療時(shí)要補(bǔ)氣血不忘通絡(luò)，通絡(luò)不忘補(bǔ)氣血，以平為期。基于芪藶強(qiáng)心膠囊標(biāo)本兼治的特色優(yōu)勢(shì)，臨床可用于各類心力衰竭的治療，尤其配合以下辨證治療效果更佳。

5.1 心絡(luò)氣虛證

心悸氣短，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，疲乏無力，自汗懶言，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈結(jié)代或細(xì)數(shù)。

心絡(luò)氣虛，絡(luò)氣不運(yùn)，氣虛不能正常奉養(yǎng)心神，故見心悸氣短，活動(dòng)后加重;氣虛不能溫養(yǎng)則肢體疲乏無力、倦怠懶言，失卻固表之職則多汗;舌脈皆心氣不足、絡(luò)虛失運(yùn)之象，治以益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò)之法，方用益氣通脈湯:人參、麥冬、五味子、茯神、赤芍、丹參、地龍、白術(shù)、葶藶子。方中以生脈散補(bǔ)益心絡(luò)之氣以養(yǎng)心，茯神、白術(shù)健脾安神，赤芍、丹參、地龍活血通絡(luò)，用葶藶子者以其瀉肺利水之力，防絡(luò)虛不運(yùn)、心絡(luò)瘀滯所致肺不宣肅之水濕。此方用于心衰早期無水腫者。對(duì)于氣虛自汗者加黃芪以益氣固表，陽虛明顯加制附子以溫補(bǔ)陽氣，有陰虛之癥者去白術(shù)加女貞子、旱蓮草以滋補(bǔ)陰液，瘀血明顯者加桃仁、紅花以活血祛瘀。

5.2 熱毒滯絡(luò)證

發(fā)熱不惡寒，心悸氣短，不能平臥，咳嗽、咳痰黃稠、胸膈痞滿、口干口苦，尿黃量少、浮腫，舌紅苔黃、脈象滑數(shù)或細(xì)澀結(jié)代。

痰熱壅肺、肺熱灼津成痰則發(fā)熱不惡寒，咳嗽、咳痰黃稠、胸膈痞滿;熱毒阻滯心絡(luò)，心肺脈絡(luò)郁滯則心悸氣短，不能平臥;肺失宣降，水道失利則尿少、浮腫;口干口苦、尿黃，舌紅苔黃、脈象滑數(shù)或兼促、澀均為熱毒滯絡(luò)之象，治以清熱化痰、降氣通絡(luò)之法。方用益心清肺化痰湯:西洋參、麥冬、栝樓、桑白皮、川貝母、丹參、地龍、葶藶子、魚腥草、黃芩、甘草，方中西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰，栝樓、桑白皮、川貝母清化痰熱，魚腥草、黃芩清肺解毒，葶藶子、地龍瀉肺定喘。本方能夠防治肺感染，減輕呼吸道阻塞，改善心衰癥狀，增強(qiáng)心功能。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)感染的心功能不全患者，由于久病耗氣、正氣虧虛，治宜扶正祛邪，仿外科托里透膿之法，以人參、黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血，酌加少量清熱除痰之品以祛邪。

5.3 絡(luò)息成積證

心悸怔忡，呼吸氣短，動(dòng)則更甚，口唇紫紺，頸部青筋怒張，虛里按之其動(dòng)微弱欲絕，或按之彈手洪大而搏，動(dòng)而應(yīng)衣，搏動(dòng)移位，下肢水腫，苔薄膩或白膩、舌質(zhì)暗或有紫斑、脈澀或結(jié)代。

心病久治不愈影響臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯，脈絡(luò)功能失調(diào)，營衛(wèi)交會(huì)生化異常導(dǎo)致代謝障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀久聚于絡(luò)，息而成積而見心悸怔忡，呼吸氣短，下肢水腫，苔薄膩或白膩、舌質(zhì)暗或有紫斑，脈澀或結(jié)代等。治以益氣通絡(luò)，活血利水之法。方用益心散結(jié)湯:人參、黃芪、桂枝、茯苓、水蛭、全蝎、葶藶子、澤瀉。本方常用于慢性心力衰竭，以人參、黃芪補(bǔ)益元?dú)?，水蛭、全蝎搜風(fēng)解痙、剔除絡(luò)瘀，茯苓、葶藶子、澤瀉利水消腫，桂枝辛溫通絡(luò)、通陽化氣兼顧氣分、血分、水分。兼胸脅脹痛或攻痛等氣滯表現(xiàn)者加枳實(shí)、檀香;口干唇燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)屬氣陰兩虛者加麥冬、玉竹、五味子等;舌苔黃膩、胸中憋悶重者加栝樓、半夏、黃連。

5.4 痰飲內(nèi)停，肺絡(luò)壅阻證

心慌、氣短、喘憋不得臥，咳嗽咯痰，脅脹、脘腹痞滿，肢體水腫，舌淡苔白膩、脈沉緊。

痰飲內(nèi)停，氣機(jī)郁滯，壅滯肺絡(luò)，肺氣宣肅不能，心血運(yùn)行不利，故見心慌、氣短、喘憋;臥位時(shí)心肺絡(luò)脈瘀阻更甚，故不得臥;肺氣失宣，津化為痰，故咳嗽咯痰;肝絡(luò)不利則脅脹，脾胃脈絡(luò)郁滯則脘腹痞滿;水濕停留肢體脈絡(luò)，則見肢體水腫;舌脈均為痰飲停留，絡(luò)脈不暢之象，治以利水瀉肺、散結(jié)通絡(luò)之法。方用木防己湯合葶藶大棗瀉肺湯加減:木防己、石膏、桂枝、人參、葶藶子、桑白皮、澤瀉、地龍、澤蘭、丹參。方中以木防己、桂枝一苦一辛，行水飲，散結(jié)氣，祛除病源;石膏性寒而緩，宣泄郁熱;人參扶正補(bǔ)虛、通陽;葶藶子泄痰飲之壅塞，除肺絡(luò)之郁閉;桑白皮泄肺利水，以助葶藶子之力;澤瀉行氣利水;地龍活血祛瘀，通利心肺之絡(luò);澤蘭、丹參活血祛瘀，通脈利水。若脈細(xì)數(shù)無力，或脈微重按始得，為心肺氣衰，加麥冬、五味子、黃芪補(bǔ)宗氣以益絡(luò)氣之不足，痰多者加陳皮、半夏增化痰之效。這一類型表現(xiàn)痰飲水濕過盛，肺絡(luò)壅塞，心絡(luò)瘀阻，病情急重。對(duì)待此種情況，須采用“急則治標(biāo)”的原則，以瀉肺逐飲、祛除實(shí)邪為主。

5.5 陰陽俱衰，陽氣虛脫證

心悸氣喘極為嚴(yán)重，張口抬肩，喘促鼻煽，心悸不寧，煩躁不安，面色青灰，小便量少，肢體水腫，大汗淋漓，四肢厥冷，舌質(zhì)淡白、脈沉細(xì)欲絕。

陰陽俱虛，虛陽不能潛納，陽氣欲脫于上，心神失養(yǎng)，宗氣外泄，故見心悸氣喘極為嚴(yán)重，悸動(dòng)不寧，張口抬肩，喘促鼻煽;虛陽浮越，故見煩躁不安;絡(luò)脈因氣衰失運(yùn)瘀滯較甚，故見面色青灰;陽氣衰蔽不化津液則尿少，水液泛濫故水腫;絡(luò)氣不足，陽虛不能溫煦則四肢厥冷;絡(luò)中氣虛不能布散于周身，陽不能固，陰津外泄則大汗淋漓。舌質(zhì)淡白、脈沉細(xì)欲絕，皆為陰陽離決之征。治以回陽救逆、益氣固脫之法，方用參附龍牡湯加減:人參、附子、桂枝、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、炙甘草、山萸肉、丹參、葶藶子、澤瀉。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，附子溫補(bǔ)真陽，桂枝溫通心陽調(diào)營衛(wèi)且溫化水飲，麥冬、五味子滋補(bǔ)陰液，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)納浮陽，炙甘草健中益氣，山萸肉酸甘斂陰、補(bǔ)益肝腎，丹參專走血分能生新血補(bǔ)陰血而固陽，葶藶子、澤瀉瀉肺利水消腫，諸藥相伍，陰津得補(bǔ)，陽氣得養(yǎng)，上越之陽歸納，外泄之陰固守，且利水強(qiáng)心。該型病情極為嚴(yán)重，往往陽越于外，陰竭于內(nèi)，必須及時(shí)搶救。在上方基礎(chǔ)上，可配合用生脈注射液靜脈注射。

［1］馮利民，劉長玉，杜武勛.226例慢性心力衰竭的中醫(yī)證候調(diào)查及病死率分析［J］.四川中醫(yī)，2008，26(1):36-37.

［2］吳以嶺.絡(luò)病與血管病變的相關(guān)性研究及治療［J］.中醫(yī)雜志，2006，47(3):163-165.