李光善，任志雄，倪 青，林 蘭

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

林蘭教授是我國著名糖尿病專家，認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展與肺主氣、皮毛，肝主筋脈、藏血，脾主四肢、肌肉，腎藏精功能失調(diào)密不可分，治療以益氣養(yǎng)陰活血化瘀通脈為基本大法，酌情配合溫經(jīng)通陽藥物，效果顯著。筆者對(duì)老師治療糖尿病周圍神經(jīng)病變應(yīng)用對(duì)藥略有心悟，現(xiàn)作一淺析。

1 生黃芪與土鱉蟲

黃芪性味甘溫，善入脾胃，為補(bǔ)中益氣要藥，歸入肺經(jīng)，補(bǔ)肺氣，有升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿、托毒生肌的功效。對(duì)于脾氣虛證，標(biāo)本兼治;對(duì)脾虛不能布津之消渴，能補(bǔ)氣生津，促進(jìn)津液的生成與輸布而有止渴之效，常與天花粉、葛根等品同用，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》玉液湯。痹證氣虛而致血滯，筋脈失養(yǎng)，癥見肌膚麻木者亦常用本品補(bǔ)氣以行血。《醫(yī)碥》曰:“風(fēng)勝倍防風(fēng)，寒勝倍附子，濕勝倍防己，皮痹加黃芪或桂枝皮，脈痹加姜黃或紅花，肌痹加葛根或白芷，筋痹加羚羊角或續(xù)斷，骨痹加虎骨或狗脊。”

土鱉蟲性味咸寒入血，主入肝經(jīng)，性善走竄，破血逐瘀，能活血消腫止痛?！侗静萁?jīng)疏》:“乃厥陰經(jīng)藥也。咸能入血，故主心腹血積癥瘕血閉諸證，和血而營已通暢，寒熱自除，經(jīng)脈調(diào)勻?！碧悄虿≈車窠?jīng)病變系消渴日久氣陰兩虛伴瘀血內(nèi)阻，筋脈失養(yǎng)，初得時(shí)以麻木、感覺減退為主?！睹}因證治》:“麻木，氣不行也，當(dāng)補(bǔ)肺中氣?！眱烧吆嫌迷谘a(bǔ)氣、通血脈，清理通道之意。此時(shí)重用生黃芪，補(bǔ)氣為主，血隨氣行，營養(yǎng)神經(jīng)和局部筋脈，緩解缺血缺氧，改善麻木、感覺減退效果良好。

2 當(dāng)歸與白芍

當(dāng)歸性味辛甘溫，甘溫質(zhì)潤，長(zhǎng)于補(bǔ)血，為補(bǔ)血之圣藥，歸入肝、心、脾經(jīng)?！栋僖贿x方》中蠲痹湯與羌活、防風(fēng)、黃芪等同用，活血散寒止痛，治療風(fēng)寒痹痛、肢體麻木?！侗静菥V目》:“治頭癰，心腹諸痛，潤腸胃、筋骨、皮膚，治癰疽，排膿止痛，和血補(bǔ)血。”

白芍性味酸，入肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽等功效。白芍收斂肝陰以養(yǎng)血，常與熟地、當(dāng)歸等同用。本品酸斂肝陰、養(yǎng)血柔肝而止痛，常配柴胡、當(dāng)歸、白芍等治療血虛肝郁之品。如《和劑局方》逍遙散，《傷寒論》中芍藥甘草湯緩急止痛，治療陰血虛筋脈失養(yǎng)而致手足攣急作痛?！睹}因證治》:“是風(fēng)濕熱下陷血分，陰中陽氣不行，其證合目則渾身麻。亦有痰在血分癢者，血不營肌腠。麻木方:參、歸、生甘草，蒼、柏、白術(shù)、苓，升麻、柴胡、白芍。”糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)楦文I陰虛內(nèi)熱，虛熱傷津熬血，腎之藏精不足，一方面肝木失養(yǎng)，疏泄失調(diào)，脾失運(yùn)化水谷精微，瘀血痰濕內(nèi)生;另一方面肺清凈之臟受損，百脈失其清陽之氣充盈，脈絡(luò)氣機(jī)失調(diào)，所致氣血凝滯經(jīng)脈絡(luò)道，引起皮溫降低、發(fā)涼、麻木等癥狀。當(dāng)歸、白芍兩者與補(bǔ)肺氣、行氣藥合用補(bǔ)血活血，養(yǎng)肝陰，滋養(yǎng)筋脈，散寒止痛緩解癥狀。

3 川芎與丹參

川芎辛散溫通，既能活血化瘀又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，具有通達(dá)氣血功效，故治療氣滯血瘀之諸痛，歸肝、膽、心包經(jīng)。若治心脈瘀阻之胸痹心痛，常與丹參、桂枝、檀香等同用;若治跌仆損傷、瘀腫疼痛，可配乳香、沒藥、三七等藥用?！肚Ы鸱健藩?dú)活寄生湯利用本品辛散溫通、祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功效，常配獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、桂枝等藥治療風(fēng)寒濕痹。

丹參功善活血祛瘀，性微寒而緩，能祛瘀生新而不傷正。《本草綱目》:“能破宿血，補(bǔ)新血?！币蚱湫云疀觯瑢?duì)血熱瘀滯之證尤為相宜。若配吳茱萸、肉桂等用，可治寒凝血滯者。善能通行血脈，祛瘀止痛，廣泛應(yīng)用于各種瘀血病證，《醫(yī)學(xué)金針》丹參飲(丹參、砂仁、檀香)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》活絡(luò)效靈丹與當(dāng)歸、乳香、沒藥等同用，治跌打損傷、肢體瘀血作痛。治風(fēng)濕痹證，可配伍防風(fēng)、秦艽等祛風(fēng)除濕藥用。本品入心經(jīng)，既可清熱涼血又可除煩安神，既能活血又能養(yǎng)血以安神定志。《日華子本草》:“養(yǎng)血定志，通理關(guān)節(jié)，治冷熱勞，骨節(jié)煩痛，四肢不遂;排脹止痛，生肌長(zhǎng)肉;破宿血，補(bǔ)新生血?！碧悄虿≈車窠?jīng)病變所致麻木、疼痛、感覺減退等嚴(yán)重影響日常工作、生活和夜間睡眠，病程長(zhǎng)者多有焦慮、緊張，重者患有抑郁，兩者合用不僅活血行氣止痛，同時(shí)安神定志，調(diào)節(jié)情緒，改善患者生活質(zhì)量，提高療效。

4 砂仁與檀香

砂仁歸脾胃腎經(jīng)，辛散溫通，氣味芬芳，化濕醒脾，行氣溫中，古人謂其:“為醒脾調(diào)胃要藥?！薄毒霸廊珪废闵拌仔g(shù)丸與木香、枳實(shí)同用，治療脾胃氣滯，若脾胃虛弱之證香砂六君子湯主治。

檀香辛散溫通芳香，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，理脾胃、調(diào)肺氣、利膈寬胸，有行氣止痛、散寒調(diào)中之功。《仁齋直指方》沉香磨脾散治療寒凝氣滯、胸腹冷痛?！侗静輦湟?“調(diào)脾肺，利胸膈，為理氣要藥?！薄侗窘?jīng)逢原》:“善調(diào)膈上諸氣，兼通陽明之經(jīng)，郁抑不舒、嘔逆吐食宜之?！眱烧吲溆醚a(bǔ)肺健脾，芳香化濕行氣，痰濕無化生之源，主氣百脈舒暢，體內(nèi)精微運(yùn)化暢通，四肢肌肉得以滋潤。糖尿病神經(jīng)病變包括周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)病變以麻木、疼痛、皮膚感覺異常為主，自主神經(jīng)病變以腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、心悸、大便習(xí)慣改變和體位性低血壓等為主。砂仁檀香組合立于健脾化濕行氣，兼有調(diào)理肺氣，肺氣之宣降、脾胃氣之升降協(xié)調(diào)，有利于改善糖尿病周圍神經(jīng)和胃輕癱等多種神經(jīng)病變癥狀。結(jié)合臨床分析發(fā)現(xiàn)，與川芎、丹參配合用后70%的患者情緒、心情及周圍神經(jīng)病變各種癥狀得到明顯改善。

5 山萸肉與丹皮

山茱萸酸微溫質(zhì)潤，補(bǔ)益肝腎，益精助陽，性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，為平補(bǔ)陰陽之要藥。《小兒藥證直訣》六味地黃丸治療肝腎陰虛之癥，目前臨床研究發(fā)現(xiàn)有降血糖作用。腎虛膀胱失約之遺尿、尿頻之癥，與覆盆子、芡實(shí)、益智仁、烏藥等藥同用。酸澀性溫，能收斂止汗，治療氣虛出汗異常。《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主心下邪氣寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲?！?/p>

牡丹皮苦甘寒，有清熱涼血、活血祛瘀之效，歸心、肝、腎經(jīng)，治療血滯經(jīng)閉、痛經(jīng)和跌打傷痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主寒熱，中風(fēng)瘈疭，痙驚癇邪氣，除癥堅(jiān)瘀血，留舍腸胃，安五臟，療癰瘡?！薄睹t(yī)別錄》:“下水，止煩渴，散頸下核，癰腫?！眱烧吆嫌醚a(bǔ)益肝腎，滋補(bǔ)腎精，滋陰清熱，腎之元陰元陽化生有源，肝藏血疏泄通暢，滋養(yǎng)筋脈，調(diào)治糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病之本，同時(shí)治療以尿頻、尿失禁、尿急為表現(xiàn)的糖尿病神經(jīng)性膀胱，均得到滿意療效。

6 姜黃與牛膝

姜黃辛散溫通、苦泄，外散風(fēng)寒濕邪，內(nèi)行氣血，通經(jīng)止痛，尤長(zhǎng)于行肢臂而除痹痛?！秱品綍方S湯與蘇木、乳香、沒藥配合治跌打損傷、瘀腫疼痛?！秼D人大全良方》五痹湯治療風(fēng)濕痹痛。

牛膝苦甘酸、性平，歸肝、腎經(jīng)。活血祛瘀力較強(qiáng)，性善下行，具有活血祛瘀通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨之效，兼能祛除風(fēng)濕、利水通淋、引熱下行?！肚Ы鸱健分?dú)活寄生湯用于痹痛日久、腰膝酸痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可曲伸，逐血?dú)?，傷熱火爛，墮胎。”《本草綱目》:“牛膝乃足厥陰、少陰之藥，大抵得酒則能補(bǔ)肝腎，生用則能去惡血?！苯S合牛膝溫通經(jīng)脈、行氣活血、祛瘀止痛、引藥下行，使藥達(dá)病所，改善糖尿病周圍神經(jīng)病變之下肢麻木、疼痛、怕涼、雙足皮溫低或有灼熱等癥狀。

7 乳香與沒藥

乳香辛香走竄，活血行氣，入心、肝經(jīng)。其味苦入血，既能散瘀止痛，又能活血消癰、祛腐生肌，為外傷科要藥。《校注婦人大全良方》仙方活命飲(沒藥、金銀花、白芷、穿山甲等)治瘡瘍腫毒初起，紅腫熱痛;《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》海浮散研末外用治療瘡瘍潰破，久不收口，以生肌斂瘡，既入血分又入氣分，能行血中氣滯、化瘀止痛;內(nèi)能宣通臟腑氣血，外能透達(dá)經(jīng)絡(luò)，可用于一切氣滯血瘀之痛證。《珍珠囊》謂其能“定諸經(jīng)之痛”?！侗静菥V目》:“乳香香竄，能入心經(jīng)，活血定痛，故為癰疽瘡瘍、心腹痛要藥?！?/p>

沒藥味辛苦，性平，歸心肝脾經(jīng)，具有活血止痛、消腫生肌的功效。乳香偏于行氣、伸筋，沒藥偏于散血化瘀?！夺t(yī)學(xué)入門》:“此藥推陳出新，故能破宿血，消腫止痛，為瘡家奇藥也?！薄侗静菥V目》:“散血消腫，定痛生肌?！薄叭橄慊钛?，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用”?！端貑枴け哉摗?“凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱?！薄杜R證指南醫(yī)案》:“凡痛證，初起在氣傷經(jīng)，當(dāng)以治氣理氣為主;久病在血傷絡(luò)，當(dāng)以治血活血為先?！眱烧吆嫌眯翜赝柣钛雇矗委熖悄虿≈車窠?jīng)病變疼痛尤甚以及肢體怕涼明顯者。臨床用來治療糖尿病痛性神經(jīng)病變疼痛明顯，或?yàn)榇掏?，或?yàn)樽茻嵬?，或鈍痛、煩躁不安、夜臥不寧、無法入眠者。據(jù)我們臨床200多例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，加用兩者后療效能提高20%左右。

8 桃仁與紅花

桃仁性味苦甘平，歸心肝大腸經(jīng)，有活血祛瘀、潤腸通便功效。其味苦，入心肝血分，善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)，又稱破血藥，為治療多種瘀血阻滯病證的常用藥。同時(shí)富含油脂能潤燥滑腸，故可用于腸燥便秘證，常配伍當(dāng)歸、火麻仁、栝樓仁等。

紅花辛散溫通，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛之功效，歸心肝經(jīng)，善能通利血脈、消腫止痛，配木香、蘇木、乳香、沒藥等治療跌打損傷、瘀滯腫痛，或制為紅花油、紅花酊涂擦?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》:“紅花，破留血，養(yǎng)血，多用則破血，少用則養(yǎng)血?！薄豆沤襻t(yī)鑒》:“麻木:凡人手足麻木，并指尖麻者，皆痰滯經(jīng)絡(luò)也。宜二陳湯加竹瀝、姜汁、白芥子，以祛痰火，散風(fēng)氣。麻，用補(bǔ)中益氣湯加當(dāng)歸、木香、香附、青皮、川芎、少加桂枝引經(jīng)。木，用四物湯并二陳湯，加桃仁、紅花。二方俱用竹瀝、姜汁、白芥子，以行經(jīng)至脅肋，達(dá)痰之所在也?！薄杜R證指南醫(yī)案》:“有兩足皮膜撫之則痛者，似乎風(fēng)濕等癥，其厥陰犯陽明，用川楝子、延胡索、當(dāng)歸須、桃仁、青皮、山梔子以疏泄肝臟?！碧悄虿≈車窠?jīng)病變以益氣養(yǎng)陰、活血通脈為基本治法，補(bǔ)氣養(yǎng)陰的同時(shí)配合用紅花桃仁之活血祛瘀通經(jīng)之品，補(bǔ)而不滯，活血通脈，改善不敢觸摸皮膚等多種臨床癥狀，同時(shí)糖尿病所致神經(jīng)病變可引起腸道自主神經(jīng)功能紊亂或病變導(dǎo)致大便無規(guī)律，及時(shí)配合潤腸通便之品，調(diào)節(jié)腸功能作用，達(dá)到防病治病的目的。我們?cè)谔悄虿≈車窠?jīng)病變資料庫中根據(jù)大便軟硬、大便頻次分別統(tǒng)計(jì)加用桃仁紅花和未用者發(fā)現(xiàn)，63%的大便保持通暢者表示心情舒暢，腹部舒適，疼痛麻木明顯減輕，身體感到輕松，夜間睡眠得到改善。

9 桂枝與芍藥

桂枝辛甘溫煦、通陽扶衛(wèi)、調(diào)和營衛(wèi)，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣的功效?！秱摗饭鹬Ω阶訙铒L(fēng)散寒、通痹止痛。《醫(yī)學(xué)啟源》:“開腠理，解表，去皮膚風(fēng)濕。”《本草備要》:“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌?！?/p>

白芍味苦酸，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、止汗之功效。《傷寒論》桂枝湯中與桂枝合用，調(diào)和營衛(wèi)，溫經(jīng)通陽斂汗?！秹凼辣Ｔ?“論麻木遍身，手足俱麻，此屬氣血兩虛。加味八仙湯:當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏曲、桂枝、柴胡、羌活、防風(fēng)、秦艽、牛膝、甘草?！惫鹬习咨?，不僅活血通陽、溫經(jīng)通脈，改善周圍神經(jīng)病變所致疼痛、感覺減退、蟻行感、感覺過敏、麻木，同時(shí)調(diào)和營衛(wèi)、固表，治療糖尿病神經(jīng)病變所致下肢出汗異常、無汗、皮膚干燥等癥狀。

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