鐘少文，林 毅

(廣東省中醫(yī)院乳腺科，廣州 510120)

林毅教授為廣東省中醫(yī)院乳腺科的學(xué)術(shù)帶頭人，全國名老中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局乳腺病重點?？茖W(xué)科帶頭人，2次榮獲全國衛(wèi)生先進工作者稱號，是享受國務(wù)院特殊津貼的有突出貢獻的專家，全國第二四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合乳腺病臨床、教學(xué)和科研工作。對乳腺良惡性腫瘤、乳腺增生性疾病、乳腺炎性疾病及乳腺疑難病癥等進行了深入研究，總結(jié)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合防治乳腺病的新理論、新方法、新技術(shù)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將林毅分期辨證治療乳腺癌并發(fā)癥的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗介紹如下。

1 根據(jù)乳腺癌治療階段分期辨證思想

林毅認為，正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)是乳腺癌發(fā)生的基礎(chǔ)，氣滯、痰凝、血瘀、熱毒等邪毒是乳腺癌發(fā)生的重要條件。中青年患者多為“因郁致瘤”，老年患者多為“因虛致瘤”;乳腺癌因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同治療手段(如手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等)，致病之病理產(chǎn)物的不同，而有各自不同的證候表現(xiàn)。手術(shù)與麻醉偏于耗氣傷血，在臟易傷脾胃;化療為寒涼藥物，偏于耗氣傷血，在臟先傷脾胃為后傷肝腎;放療為火毒之邪，偏于耗氣傷陰，在臟則易傷肺;內(nèi)分泌治療易致沖任失調(diào)、耗氣，在臟傷及肝脾腎;生物靶向治療易傷陽氣，在臟易傷心。但乳腺癌手術(shù)要經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療以及鞏固期治療，而階段的病機變化、治療目的均不同。

因此，林毅主張可手術(shù)乳腺癌應(yīng)進行“分期辨證”治療。將乳腺癌分為圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期、鞏固期4個階段辨證治療，切合臨床實際，易于操作和推廣，提高了臨床療效。分期辨證論治的意義在于，提高機體抗腫瘤免疫功能和西藥敏感性，減輕西醫(yī)治療的毒副反應(yīng)，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。

2 圍化療期消化道反應(yīng)的治療經(jīng)驗

案1:霍某，49歲，診療卡號 60004631，2008年12月16初診?；颊哂?月前在我院行右乳癌改良根治，現(xiàn)為第3周期TAC化療后2d，化療后出現(xiàn)惡心胸悶、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次、胃納欠佳、眠差、精神疲倦等癥狀，舌淡紅、苔白膩、脈細。中醫(yī)辨證屬脾胃不和證，治則為益氣健脾和胃。方藥為香砂六君子湯加減:淮山藥 15g，云茯苓 15g，白術(shù) 15g，廣木香5g(后下)，黨參 30g，厚樸 15g，薏苡仁 30g，砂仁 5g(后下)，姜竹茹 15g，蘇梗 15g，山楂 15g，炒麥谷芽各15g，3劑水煎服，每日1劑。服藥1d后，患者嘔吐癥狀明顯緩解，少許惡心，食欲改善，精神好轉(zhuǎn)。服藥2d后，惡心無嘔吐，精神好，食欲增進。服藥3d后，已無明顯消化道癥狀。

體會:化療嘔吐是毒邪傷正，正氣耗傷，損傷脾胃，脾胃受損，健運失司，升降失調(diào)，胃氣上逆出現(xiàn)腹部惡心、嘔吐、納欠佳。化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也對正常組織細胞有殺傷作用，對機體臟器的生理功能、免疫功能、骨髓造血功能有一定程度的破壞和抑制作用。臨床上主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差、腹瀉、乏力、發(fā)熱、白細胞減少、血小板減少等，致使患者的免疫功能和抗病能力下降，影響化療的持續(xù)進行。因此，防治化療所致的不良反應(yīng)，對減輕病人的痛苦，提高有效率，保證病人的生存質(zhì)量，顯得尤為重要。脾胃為后天之本，脾氣健運、胃氣和降，則生化有源，臟腑四肢得脾胃所化生精微物質(zhì)的濡潤，陽氣的溫煦則陰陽平衡，機體強健，百病無生。即如《內(nèi)經(jīng)》所言:“陰平陽密，精神乃治”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。香砂六君子湯加減功效為健脾益氣、和胃止嘔，方中太子參、白術(shù)、云苓、淮山健脾益氣、祛濕化痰，為治療脾胃虛弱、痰濕內(nèi)生的主藥;砂仁、木香為止嘔圣藥;苡仁、厚樸、蒼術(shù)健脾補中、利濕化濁;姜竹茹、山楂理氣和胃醒脾，降逆止嘔，防滋補之品阻遏氣機，更用炒麥芽進一步健脾開胃，諸藥合用，突出健脾和胃、運化水谷之功效。用此方辨證加減治療后，惡心納差乏力等癥狀明顯減輕，減少止嘔西藥的應(yīng)用，緩解化療后胃腸道反應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量。

3 扶正補虛使患者順利完成化療

李某某，女，51歲，患者2004年12月21日在當(dāng)?shù)啬橙孜麽t(yī)院行左乳腫物切除術(shù)+左乳癌保乳術(shù)，術(shù)后病理提示為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化:ER(－)，PR(－)，Her2(－)，術(shù)后完成第6周期 AC方案化療(THP90mg+CTX0.9g)。化療結(jié)束后行放療1個月。2008年底自覺無明顯誘因開始出現(xiàn)聲嘶、氣短不適。2009年1月某西醫(yī)院行胸部 CT檢查提示前縱膈淋巴結(jié)腫大，左腎上腺結(jié)節(jié)，可疑轉(zhuǎn)移。2009年5月復(fù)查胸部CT提示左下肺結(jié)節(jié)，前縱膈淋巴結(jié)腫大，左腎上腺結(jié)節(jié)大致同前。2009年7月無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛不適，為陳發(fā)性刺痛，尚可忍受，無咳嗽咳痰，無心悸氣促。2010年4月開始自覺胸較前加重，聲嘶、氣短無明顯變化。2010年5月胸部CT提示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，縱隔左肺門及右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。5月14日某西醫(yī)院行縱隔鏡探查淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理提示(升主動脈旁)符合低分化腺癌。該院醫(yī)生建議患者進行中醫(yī)治療，遂患者為求進一步診治來我院就診，擬“左乳癌術(shù)后肺縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”收入我科。癥見精神疲倦，畏寒喜暖，雙下肢尤甚，胸痛聲嘶，氣短乏力，易汗出，納呆，眠差，二便調(diào)，舌淡暗、苔薄白膩，脈沉細。方藥:桂枝 10g，山藥 15g，熟地 15g，山萸肉 15g，菟絲子 15g，牛膝 15g，烏藥 15g，熟附子10g，澤瀉 10g，茯苓 15g，羌活 10g，仙茅 8g，淫羊藿15g，川芎 10g。

分析:女子年過七七，腎氣漸虛，加之手術(shù)、放化療損傷正氣。手術(shù)耗氣傷血，化療藥物寒冷，在臟先傷脾胃后傷肝腎?；熕幎厩忠u人體正氣，使正氣虛弱，故見精神疲倦、氣短乏力。放療火毒之邪易傷肺氣，肺虛則衛(wèi)外不固易汗出。腎為先天之本，寄命門相火，溫煦五臟六腑、四肢百骸，命門火衰失于溫煦，故見畏寒喜暖，雙下肢尤甚。脾胃為后天之本，主運化水谷精微，化生氣血，脾胃虛弱運化失調(diào)，故見納呆、津液代謝失調(diào)，癥見苔白膩，脾胃虛弱，氣血生化之源不足，心神失養(yǎng)，故見眠差。胸痛、聲嘶為腫瘤壓迫神經(jīng)所致。氣虛不足以鼓動脈管，血虛不足以充盈脈管，故見脈沉細。久病入絡(luò)有瘀，故見舌暗。舌淡暗，苔薄白膩，脈沉細為脾腎兩虛夾瘀之象，辨證為脾腎兩虛夾瘀，以健脾補腎為法，方藥以金匱腎氣丸加減。金匱腎氣丸出自《金匱要略》，后世遵為治療腎陽虛要方。熟地滋補腎陰，填精益髓，腎陰為腎陽生化的物質(zhì)基礎(chǔ)，故以熟地為君。腎陰之生成源于心腎相交，即心火交于腎水而生腎陽;腎中真陽來源于君火，心火為君火，故臣以桂枝補心陽、壯心火。附子純陽入心入腎，能溫一身之陽氣，重在補腎中真陽，直接發(fā)揮溫腎陽的作用。茯苓不在利水在于將心火下引于脾土，澤瀉不在于瀉腎邪而在于引接，如此心火即可下達于腎。山藥滋脾固腎，重在滋脾補脾陰。脾陰為陽的物質(zhì)基礎(chǔ)，中焦健運化行，既可輔助心火下行，又可增強運化之力，以后天補先天。山茱萸味酸性斂，酸乃肝之本味，故可補肝。酸味性斂故可斂心陽入腎，以求固腎氣，使本虛之腎氣得固，故桂枝、附子、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉均為臣藥。因丹皮瀉熱，故去之。佐以菟絲子、仙茅、淫羊藿增強溫補腎陽之力;烏藥、川芎、羌活行氣活血止痛，氣行則血行，血行則通，通則不痛;以牛膝為使引藥下行。

患者服用中藥后癥狀明顯緩解，并于2010年8月11日開始至2011年1月14日完成8周期TP方案化療且化療順利，無明顯不良反應(yīng)。2010年10月14日胸部CT提示:“左乳癌術(shù)后，左下肺及胸骨多發(fā)轉(zhuǎn)移”復(fù)查，對比2010年8月2日 CT片，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤較前減少、縮小，胸骨轉(zhuǎn)移瘤并周圍軟組織腫脹，亦較前縮小;雙測鎖骨上下窩彩超提示:右側(cè)鎖骨下區(qū)實性腫塊，較2010年7月30日有所減小，左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)稍大，性質(zhì)待定，右側(cè)鎖骨上窩及左側(cè)鎖骨下區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)回聲，評價為CR。電話隨訪，患者一般情況良好。

體會:該患者是三陰性乳腺癌，2004年手術(shù)后完成輔助放化療，術(shù)后4年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，主要是肺部、縱隔淋巴結(jié)、鎖骨上下窩淋巴結(jié)、胸骨等部位。對于三陰性乳腺癌，如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，化療是惟一的有效治療手段，但由于該患者體質(zhì)比較特殊，平素比較虛弱，有精神疲乏、下肢無力、怕冷、面色蒼白、胃腸功能差等癥狀，所以該西醫(yī)院的醫(yī)生因顧忌患者體質(zhì)未給患者有效的治療。從發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移開始，觀察了將近1年未給患者做任何治療而導(dǎo)致病情逐漸進展。病人來到我科就診，中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛證，給予補脾溫腎壯陽之法，方用金匱腎氣丸加減。上述體虛癥狀逐步好轉(zhuǎn)，順利完成了8個療程TP方案的解救化療，臨床療效達到完全緩解，隨訪已1年多，目前患者一般情況良好。

西醫(yī)對乳腺癌的治療主要是針對乳腺癌這個“病”，而不是患乳腺癌的這個“人”。但是乳腺癌患者的個體差異比較大，有體質(zhì)強的可以耐受化療，也有體質(zhì)弱的對化療耐受較差。中醫(yī)的特點是“整體觀念”和“辨證論治”，在治療乳腺癌的同時，還關(guān)注患者的身體狀況。有不少乳腺癌患者對化療有恐懼癥，術(shù)后第1次化療便出現(xiàn)化療后幾天不能進食、白細胞嚴重下降、感冒發(fā)熱等癥狀，拒絕繼續(xù)做第2次化療，如果放棄治療可能會影響乳腺癌的治療效果。不少病人因此來到我院，在中醫(yī)藥扶正補虛的基礎(chǔ)上，絕大多數(shù)病人能順利完成化療。因此，中醫(yī)藥對乳腺癌的治療起到一種保駕護航的作用。