劉倫伯 楊洪濤

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300000

過(guò)敏性紫癜是以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害為特征的綜合征，以壞死性小血管炎為基本病變。伴免疫球蛋白沉積引起的腎臟損害稱為過(guò)敏性紫癜性腎炎。據(jù)報(bào)道，過(guò)敏性紫癜性腎炎發(fā)病率占過(guò)敏性紫癜患者的20%～40%，以腎活檢為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)病率高達(dá)90%以上。強(qiáng)直性脊柱炎是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥性病變，主要侵及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性和骨性強(qiáng)直和畸形，并可對(duì)眼、肺、心血管、腎等多個(gè)器官有不同程度損害。目前西醫(yī)對(duì)此兩種疾病以對(duì)癥治療為主，尚缺乏特效治療手段，故中醫(yī)對(duì)其的診療研究便具有重要意義。以下為楊洪濤教授運(yùn)用附子溫陽(yáng)法治療紫癜性腎炎合并強(qiáng)直性脊柱炎1例。

患者張某，男，52歲，主因紫癜性腎炎5月余前來(lái)就診，既往發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎1年余，腎囊腫3年。就診時(shí)癥見(jiàn)頸部、腰部疼痛，四末欠溫，畏寒、乏力，舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。BP：130/90mmHg，化驗(yàn)：尿常規(guī)：BLD2+，血沉：93mm/h，C反應(yīng)蛋白：6.26mg/dl。中醫(yī)診斷為腰痛，腎陽(yáng)虛衰證，患者血尿，同時(shí)伴有血瘀癥狀，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血止血。處方：附子30g(先煎)，肉桂10g，干姜15g，熟地黃25g，牛膝15g，白花蛇舌草30g，杜仲15g，寄生 30g，茜草30g，赤芍 15g，仙鶴草 30g，藕節(jié)15g，丹參30g，三七3g(沖服)，白術(shù)10g，威靈仙10g，炙甘草15g，7付。水煎服，日1付。2診：仍有頸部、腰部疼痛，四末已不冷，畏寒、乏力好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄黃，脈弦。尿常規(guī)：BLD：+，RBC：10個(gè)/ul。前方加葛根15g，7付。水煎服，日1付。3診：頸部、腰部疼痛略有好轉(zhuǎn)，胃脘部不適，時(shí)有泛酸，余無(wú)特殊不適，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。尿常規(guī)：BLD+，RBC10個(gè)/ul，中藥前方去赤芍、威靈仙，加烏賊骨30g，鉤藤30g，7付。水煎服，日1付。4診：腰痛甚，但頭汗出，大便溏，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī) (-)。處方：附子60g(先煎1小時(shí))，干姜20g，肉桂15g，生地30g，狗脊15，川斷15g，威靈仙15g，絡(luò)石藤15g，川烏10g(先煎)，細(xì)辛6g，磁石30g(先煎)，玄參15g，虎杖15g，丹參30g，牛膝15g，炙甘草15g，7付。水煎服，日1付。5診：諸癥悉減，舌暗紅苔薄黃脈細(xì)。尿常規(guī) (-)。減附子量至40g，加川烏量至30g，7付。水煎服，日1付。6診：患者腰痛明顯緩解，尿常規(guī)： (-)，效不更方。

按：過(guò)敏性紫癜可歸為中醫(yī)“發(fā)斑”、“斑疹”、“葡萄疫”范疇，伴有腎臟損害與“尿血”、“水腫”相關(guān)，病情遷延日久，臟腑虧虛，正氣日衰則與“虛勞”相關(guān)?；颊呶匆?jiàn)明顯斑疹及肉眼血尿，當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合。中醫(yī)有“離經(jīng)之血即為瘀”的認(rèn)識(shí)，患者病程日久，舌質(zhì)已現(xiàn)血瘀之象，治以活血止血。方中以三七、茜草、仙鶴草、藕節(jié)止血，輔以丹參、赤芍活血，瘀得以化則離經(jīng)之血循經(jīng)而行，從而較之一味單純止血效果為佳。另止血法與活血法存在應(yīng)用時(shí)機(jī)的不同，初發(fā)或重度病例，皮疹鮮活、便血、肉眼血尿或鏡下血尿明顯者宜折其熱勢(shì)，清熱涼血止血為先;出血得到控制，病勢(shì)稍緩，則宜早配合活血化瘀治療，活血與止血兩法有機(jī)結(jié)合。尤其無(wú)癥狀鏡下血尿，忌一味單純止血。強(qiáng)直性脊柱炎從臨床表現(xiàn)來(lái)看當(dāng)屬中醫(yī)“痹癥”、“腰痛”范疇，與“骨痹”、“腎痹”、“督脈病”相似?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑?wèn)·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！笨芍静≡隗w為骨，在臟為腎?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，易生大僂?！北净颊哧?yáng)虛癥狀典型，腰痛難忍，又有但頭汗出等虛陽(yáng)上浮、火不歸元之證，以大劑量附子等溫?zé)嶂窚匮a(bǔ)腎陽(yáng)、引火歸元。另附子與川烏兩藥雖皆有溫陽(yáng)之效，然附子溫陽(yáng)作用明顯，川烏則止痛效果佳，兩藥合用，標(biāo)本兼治，佐以狗脊、川斷、牛膝、杜仲等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，效果明顯。