賈 慧，楊博華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

楊博華教授是我國著名的中醫(yī)周圍血管病專家，從醫(yī)30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，精于辨證論治。他治療脫疽主要以解毒通脈、益氣活血為主，遣方用藥獨(dú)特，常獲良效。

脫疽包括西醫(yī)學(xué)中血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥和糖尿病足［1］等疾患，一年四季均可發(fā)病，以秋冬季多發(fā)，是中老年人的常見病，其病情纏綿，日久不愈，嚴(yán)重危害人們身體健康。楊博華教授每每考慮救助患者于痛苦之中，減輕患者痛楚，保全患肢或降低截肢平面，提高患者的生存質(zhì)量。為更好地服務(wù)于病人，解除患者疾苦，現(xiàn)總結(jié)楊博華教授辨證論治經(jīng)驗(yàn)，與大家共勉。

1 病機(jī)探討

楊教授認(rèn)為，本病多見于老年患者，主因素體脾腎陽虛，氣虛無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，營血凝于血脈，不能達(dá)于四肢失于濡養(yǎng)筋脈。復(fù)感毒邪(風(fēng)、寒、濕、熱等)侵犯，六淫雜至侵襲血脈，脈絡(luò)瘀阻，瘀久化熱，或熱盛內(nèi)腐，成膿成潰、壞死。其特點(diǎn)是好發(fā)于四肢末端，下肢多于上肢，初起患肢蒼白發(fā)涼、怕冷、酸痛、麻木、間歇性跛行，趺陽脈減弱，繼而出現(xiàn)夜間靜息性疼痛，甚者劇烈難忍，徹夜抱膝撫足而坐;后期患肢末節(jié)干黑、壞死，創(chuàng)口經(jīng)久不愈，趾(指)節(jié)脫落為主要特征的一種病證。因個(gè)體稟賦素質(zhì)差異而復(fù)有寒熱轉(zhuǎn)化、虛實(shí)轉(zhuǎn)化。

2 分型論治

脫疽的臨床分型較多，各醫(yī)家又多有不同。楊教授根據(jù)其長期臨證經(jīng)驗(yàn)將脫疽歸納為2個(gè)主要證型，即氣虛血瘀型與毒熱蘊(yùn)結(jié)型進(jìn)行辨證施治。

2.1 氣虛血瘀

多因初病入絡(luò)，或病重體虛，正邪相搏，邪氣將盡，正氣虧虛。虛則氣血推動(dòng)無力，營血停滯于脈內(nèi)，致脈絡(luò)瘀阻。此期為疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。癥見肢體末端蒼白發(fā)涼、怕冷、疼痛，間歇性跛行，肌肉萎縮，肌膚干燥脫屑，指(趾)甲增厚，或創(chuàng)面色晦暗，久不愈合，面色萎黃，形體消瘦，自汗，四肢乏力，頭昏眼花，心悸氣短，舌淡苔薄白、脈沉細(xì)無力。治益氣通脈，自擬益氣活血通脈湯:黨參、當(dāng)歸、生甘草、炙黃芪、赤芍、川芎、川牛膝、醋延胡索、桂枝、雞血藤、地龍、三七等。寒邪重者加白芥子、肉桂，挾濕者加茯苓、澤瀉，創(chuàng)面晦暗者加附子、細(xì)辛、干姜，創(chuàng)面暗紅者加蒲公英、紫花地丁，破潰久不收口者加血竭、兒茶等。

2.2 毒熱蘊(yùn)結(jié)

此癥多由毒邪日盛相互轉(zhuǎn)化，瘀久化熱，或熱盛肉腐、成膿成潰、壞死。楊教授認(rèn)為凡是對機(jī)體有不利影響的物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體正常功能紊亂，引起機(jī)體病理狀態(tài)，都可稱為毒邪。毒邪侵襲機(jī)體，正邪相搏，邪盛則病。癥見患肢酸軟、麻木、疼痛、間歇性跛行，繼而出現(xiàn)夜間靜息性疼痛，劇烈難忍，徹夜抱膝撫足而坐，舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)。治以祛邪通脈為主，臨證自擬解毒通脈湯加減:玄參、川牛膝、桂枝、雞血藤、金銀花、地龍、蜈蚣、生梔子、元胡等。濕邪重者加澤瀉、茯苓、車前子、赤小豆，挾瘀者加川芎、赤芍，疼痛甚者加威靈仙、海風(fēng)藤、鉤藤、絡(luò)石藤等。

3 典型驗(yàn)案

案1:患者，男，52歲，2010年9月27日初診:2個(gè)月前無明顯誘因右下肢小腿疼痛，伴間歇性跛行，跛行距離50m，右足第二三四趾色黑壞死。近半個(gè)月右下肢疼痛加重。?？茩z查:右足皮色紅，皮膚菲薄，毳毛脫落，膚溫較對側(cè)高，右足第二三四趾色黑壞色，右側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨病屬脫疽，證屬毒熱蘊(yùn)結(jié)，口服解毒通脈湯加減:金銀花 40g，玄參20g，當(dāng)歸15g，醋延胡索 15g，雞血藤 15g，桂枝 10g，地龍 20g，蜈蚣1條，炙香附10g，牡丹皮15g，白芥子10g，三七10g，甘草10g，14劑水煎服，每日1劑。局部創(chuàng)面以自制潰瘍油外敷，干紗布覆蓋。連續(xù)服用上方42劑后，右足第二三四趾破潰處分界清楚，行清創(chuàng)截趾術(shù)，上方加黃芪20g、黨參15g續(xù)服28劑。再診患者第二三四足趾殘端結(jié)痂，右下肢仍有疼痛，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力，口服益氣活血通脈湯加減:黨參15g，當(dāng)歸 15g，生甘草 10g，炙黃芪 30g，赤芍 15g，川芎15g，川牛膝15g，醋延胡索 15g，桂枝 10g，雞血藤15g，地龍20g，三七10g。服藥2周后右下肢疼痛明顯緩解，行走距離300m。

按:楊博華教授認(rèn)為，火熱之毒邪燔灼為陽邪，陽氣侵入，人體之陰氣與之相博，邪氣亢盛則致人體陽氣偏亢，體內(nèi)陽盛化火，入舍于血，血熱互結(jié)，煎灼血中津液，血液黏稠運(yùn)行不暢，復(fù)感濕邪黏滯，營血瘀滯于脈內(nèi)阻滯不通，久則為瘀血。本案方中金銀花、玄參、牡丹皮清熱解毒，醋延胡索、雞血藤、地龍、蜈蚣活血通脈。本病日久正氣虧虛，以益氣活血為主，黨參、當(dāng)歸、甘草、炙黃芪補(bǔ)益氣血，川牛膝、醋延胡索、雞血藤、地龍、三七活血通脈，諸藥合用，祛邪扶正，標(biāo)本兼顧。

案2:患者，男，60歲，2010年11月15日初診?；颊邿o明顯誘因左足疼痛、下肢涼感、麻木1月余，全身倦怠乏力、自汗、活動(dòng)后加重，舌淡紅苔薄白、脈沉細(xì)。?？茩z查:左足第一二三趾色蒼白，第三趾有瘀斑，皮膚溫度較對側(cè)低，左下肢輕度腫脹，左足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈可觸及。中醫(yī)辨病屬脫疽，證屬氣虛血瘀。口服益氣活血通脈方加減:生黃芪30g，桂枝10g，白芥子 10g，炙附子 10g，桑枝 20g，雞血藤 20g，醋延胡索15g，地龍 20g，升麻 10g，川牛膝 15g，生甘草10g，14劑水煎服，每日1劑。1個(gè)月后復(fù)診，患肢麻木感減輕，涼感基本消失，患肢灼熱仍有疼痛，舌淡紅苔黃、脈弦。合四妙勇安湯加減:金銀花30g，連翹 15g，玄參 20g，當(dāng)歸 15g，桂枝 10g，白芥子10g，炙香附 10g，附子 10g，桑枝 20g，雞血藤 20g，醋延胡索 15g，地龍 20g，升麻 10g，丹參 30g，川芎 10g，生甘草10g。再診左下肢紅腫基本消退，疼痛明顯減輕。

按:楊教授認(rèn)為，患者因久病入絡(luò)，正邪相搏，邪氣將盡，正氣虧虛，見患肢疼痛、倦怠乏力、自汗，動(dòng)則更甚，舌淡紅苔薄白、脈沉細(xì)。氣虛不能運(yùn)化水濕，氣不行津，見下肢腫脹。本應(yīng)扶正祛邪，使正虛者不致毒邪留戀，宜補(bǔ)氣、行氣以行津，氣行則血行，推動(dòng)血脈運(yùn)行以濡養(yǎng)四肢筋脈。

4 小結(jié)

楊教授認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎陽虛為本，毒邪侵犯為標(biāo);治療上分輕重緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本?；颊呔驮\時(shí)多病情嚴(yán)重，楊教授認(rèn)為血瘀貫穿此病的始終，用藥多以活血化瘀為基礎(chǔ)，臨證常以解毒通脈、益氣養(yǎng)血辨證施治，同時(shí)辨別毒邪之性，酌以溫陽散寒、清熱利濕、通絡(luò)止痛等法調(diào)理氣機(jī)，以達(dá)到通暢血脈之目的，充分體現(xiàn)了其重視病證結(jié)合、標(biāo)本同治、局部與整體相結(jié)合的一貫思想。

［1］李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007.