陳東亮

（河南大學淮河醫(yī)院，河南 開封 475000）

土燥水竭證首見于東漢張仲景的《傷寒論》，是對著名的“陽明三急下證”和“少陰三急下證”的高度概括，“腑實、熱結、津傷”為該證3大主要病機，仲景設大承氣湯釜底抽薪，急下存陰。然觀全方，攻下瀉熱通腑之功有余，而乏滋水養(yǎng)陰之效，對機體欲將耗竭之陰無法及時補救，且攻下之舉，水分必隨燥糞外溢，重傷其陰液，因此，筆者結合多年臨床實踐，認為急下存陰法與甘寒生津法合用，更能起沉疴，拯垂危，茲略抒管見于下。

1 急下存陰截斷扭轉

下法是中醫(yī)八法之一，以“實者泄之”、“盛者泄之”、“留者攻之”為立法原則，具有蕩滌腸胃，攻實祛瘀，瀉熱逐邪等功效。凡用急下法，必有可下之證，《傷寒論》中總結大承氣湯急下6條，在病程中形成陽明實熱亢盛，少陰津液虧虛之候，即土燥水竭。此時陽明燥實若不速去，少陰陰精勢必大傷，病情危急，宜峻下之劑迅速祛除燥屎，保存陰津，方可轉危為安。正如陸九芝所云：“病至此下之則愈，不下則危，遲則雖下亦危，不下必危矣，下法之當急如此”。大承氣湯作為峻下的代表方劑，由大黃、芒硝、枳實、厚樸4味藥按照一定的比劑配伍而成，方中大黃為君，味苦性寒，有將軍威名，苦能降瀉，寒能清熱，又具活血祛瘀之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”；厚樸主入脾、胃、肺、大腸經(jīng)，有燥濕，行氣，平喘之功，《本草求真》言“氣辛則散，故于濕滿則宜；味苦則降，故于實滿則下”；枳實苦辛微寒，功擅行氣消痞，《藥品化義》言其“專泄胃實，開導堅結，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水、逐宿食，破結胸、通便閉”；芒硝為中醫(yī)“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”的代表藥，可瀉熱通便，潤燥軟堅，除邪氣，通血脈，推陳致新。用時先煮厚樸、枳實，去滓再入大黃，最后沖芒硝。4藥相合，方義明確，藥猛力專，可直達病所，急速祛除病因，杜絕疾病的自然發(fā)展與遷延，使病情向好的方向發(fā)展，從而由危轉安，由重轉輕，由急轉緩，由逆轉順，進而邪退正復，轉入坦途，為進一步治療創(chuàng)造條件，此即“截斷扭轉”［1］之意，截斷如摧陷廓清，掃蕩無遺，扭轉就像逆流挽舟，化險為夷，其核心是先證而治，強調(diào)在疾病初期即截斷病邪，阻止疾病進一步發(fā)展。

2 甘寒生津扶正固本

《傷寒論》土燥水竭證可簡單地分為土燥與水竭兩個方面，大承氣湯攻下之力峻猛，針對“土燥”甚為合宜，然似與“水竭”這一重要病機有間。所謂土燥水竭證者，燥熱亢極，陰津將竭，腸道干涸顯而易見，腸腑不通，即使峻藥猛攻，所下燥結亦難暢快，又不可避免峻下藥物本身有傷津可能，因此需加滋陰生津藥物扶正固本。結合臨床實踐，筆者多以增液湯加減甘寒生津。該方為溫病學家吳鞠通首創(chuàng)，藥味精簡，配伍嚴謹，在《溫病條辨》諸多方劑中，被靈活化裁，配伍應用，成為溫病養(yǎng)陰法的基本方，后世譽為“增水行舟”代表方劑，多用于治療津虧便秘證。依據(jù)（1）生地黃、玄參滋心、肝、腎之陰，麥冬滋肺、胃之陰，3藥合用，共同滋補五臟陰津，且滋而不膩、滋而能清、滋而能散，縱覽諸多醫(yī)籍有關甘寒生津藥物的選擇，生地黃、玄參、麥冬出現(xiàn)的頻率最高。（2）寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛。王紅等［2］的實驗研究表明，增液湯方藥對內(nèi)毒素導致的細胞損傷亦有一定對抗作用，可抗炎、解熱、抑菌。馬伯艷等［3］研究表明，增液湯具有明顯促進腸道蠕動，增加腸內(nèi)水分的作用，證明其通便作用的機制與其增加腸內(nèi)水分有關，通便作用具有劑量相關性。（3）養(yǎng)陰生津方藥可滋補欲竭之陰，潤養(yǎng)臟腑，恢復各臟腑組織的功能活動，使其發(fā)揮通利血脈，調(diào)節(jié)血行功能，從而達到祛除瘀熱的作用。（4）增液湯與大承氣湯合用，更能切合土燥水竭證病機，二方均為寒性，均可清除體內(nèi)燥熱毒邪，增液湯養(yǎng)陰滋水，使水足舟行，有助于大承氣湯攻下燥結，而大承氣湯攻下燥結，使熱除津保，氣調(diào)津布，兩方合用，可發(fā)生協(xié)同作用。

3 驗案分析

趙某，男性，81歲，2011年10月12日入院。患者既往有慢性支氣管炎病史40余年。半月前外出洗澡后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴胸悶，咳喘、吐黃膿痰，口干納差，腹脹痛，大便9日未排，左下腹可觸及質硬包塊，查血常規(guī)提示：白細胞12.20×109/L，中性粒細胞比率89.71%。立位腹平片提示腸腔內(nèi)容物較多，部分腸腔積氣，可見多個小液氣平面。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，腸梗阻。予抗感染、化痰平喘治療及肥皂水灌腸治療10 d，患者于每日灌腸后排出少量黃色稀水便，仍發(fā)熱、胸悶、咳嗽，伴形體消瘦，精神萎靡，不能進食，舌絳紅，苔黃燥，脈細數(shù)。辨證：陰虧腑實、正虛邪結。治法：峻猛攻下、滋水養(yǎng)陰。藥用：大黃 12 g，枳實 12 g，厚樸 15 g，玄參 15 g，生地黃 12 g，麥冬12 g，芒硝9 g（沖服）。1劑，水煎服。服后約1 h，頻轉矢氣，排黑褐色燥屎5～6枚，繼而排糊狀大便4次，患者如釋重負，身軟無力，進米湯大半碗。次日腹脹、腹痛消失，胸悶、咳嗽亦明顯緩解，體溫逐漸降至正常，復查立位腹平片提示腸道通暢，后經(jīng)中藥調(diào)理半月而痊愈出院。

4 小 結

治療土燥水竭證，重點在于準確辨證，采取果斷措施，以峻猛攻下藥直搗病巢，配合甘寒生津法滋其欲耗竭之真陰。但臨證時若把握不當，勢必耗傷正氣，因此必須注意藥量及服法，尤其是老年患者，邪氣實而正氣已虛，更應注意調(diào)理善后，做到中病即止。另外，在是證發(fā)展過程中，往往因腑實而氣滯，氣滯則血瘀，火盛則灼血，津虧則血濃，瘀血必生，方中可配伍牡丹皮、赤芍、丹參等涼血活血之品，提高療效。

［1］杜松，曹洪欣.“截斷扭轉”療法對溫病理論的繼承與發(fā)展［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2007，13（5）：340-341.

［2］王紅，萬方，仝小林，等.養(yǎng)陰注射液抗內(nèi)毒素所致細胞損傷的實驗研究［J］.中國醫(yī)藥學報，2000，15（1）：24-26.

［3］馬伯艷，李冀.溫病條辨增液湯治療津虧液竭便秘的實驗研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39（5）：57-58.