王 昊

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

風(fēng)濕病病因復(fù)雜、病程纏綿、病證錯綜，常多系統(tǒng)受累和預(yù)后不良，因此在診治中正確認(rèn)識和運用標(biāo)本關(guān)系至關(guān)重要。筆者在跟隨閻師出診，體會到閻師在診治風(fēng)濕病患者，重視標(biāo)本兼顧法則，靈活掌握治標(biāo)與治本之先后，匯標(biāo)本兼顧于一方?，F(xiàn)初步總結(jié)如下。

1 發(fā)病蘊含標(biāo)與本

痹病的發(fā)生乃因正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，致使肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，不通而痛所致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸楚、麻木、腫脹、重著、屈伸不利、灼熱等諸種臨床表現(xiàn)的病證。

1.1 正氣不足為本 患者或因先天稟賦不足，先天腎氣虛損，腎失主骨生髓之職，腎陽虛溫煦失職，骨失所養(yǎng)，發(fā)為痹病；或因后天失于調(diào)養(yǎng)，脾虛失健運水濕之職，濕濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通導(dǎo)致痹??；或因素體不健，加之起居不慎、寒溫不適或勞倦內(nèi)傷，生活失調(diào)，致營陰不足或衛(wèi)氣虛弱甚或營衛(wèi)兩虛，腠理失密，衛(wèi)外不固，則外邪乘虛而入留著，營衛(wèi)失合，氣血痹阻不通而發(fā)為痹病，如《素問·痹論篇》言“營衛(wèi)之氣，亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”；或因外傷、手術(shù)、生產(chǎn)等耗氣失血致五臟六腑氣血俱虛，肝虛血少，筋脈、骨節(jié)失其濡養(yǎng)，發(fā)為痹病。閻師認(rèn)為痹病發(fā)生主要是在于正氣不足，其中腎氣（陽）、腎精虛虧是其根本，肝血虛、脾氣（陽）虛、營衛(wèi)失和或獨立或兼見，推動痹病的發(fā)生與發(fā)展。

1.2 內(nèi)外之邪為標(biāo) 外邪主要包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等邪，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”?；颊呙坑鰵夂蜃兓療o常，冷熱交替，或居處陰冷潮濕或濕熱之地或冒雨涉水等，風(fēng)、寒、濕、熱之諸邪氣，乘機體虛弱之時由外侵入，留滯于經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)，致使氣血痹阻而為痹證。內(nèi)邪亦有風(fēng)、寒、濕、燥、火之分。此外，痹病的發(fā)生尚有較關(guān)鍵的氣滯、痰濁、血瘀、毒邪等標(biāo)。氣滯可由脾虛、肝郁等導(dǎo)致。痰濁可由脾虛失運、肺失宣降和通調(diào)水道、腎失主水、三焦不通等諸因素所致。而血瘀可由以下四方面因素引起：一則氣滯致血瘀；二則寒邪內(nèi)生，復(fù)感外寒，內(nèi)外之寒均可致“寒凝血瘀絡(luò)阻”；三則熱邪灼煉津血，致“血凝血瘀阻絡(luò)”；四則病程纏綿，病久入絡(luò)，瘀血內(nèi)生阻滯經(jīng)絡(luò)。毒邪可有外毒、內(nèi)毒兩方面原因，外毒為天時不正之氣感人，從皮毛、口鼻而入，侵犯機體而發(fā)?。粌?nèi)毒多因飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、治療不當(dāng)或臟腑功能失調(diào)，毒邪郁積而成，由內(nèi)而生。不管外毒與內(nèi)毒往往每多挾氣滯、痰濁、血瘀，交結(jié)凝痼，深入臟腑，痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致痹病之痼疾難以祛除。閻師提出痹病之標(biāo)不外風(fēng)、寒、滯、瘀、痰（濁）、毒，因此制定了一系列治療法則。

2 治療體現(xiàn)標(biāo)與本

閻師提出風(fēng)濕?。ū圆。┑闹委煯?dāng)以標(biāo)本兼顧為根基，諸多治療法則如補腎壯骨法、健脾和胃法、調(diào)肝養(yǎng)肝法、調(diào)和營衛(wèi)法、活血通絡(luò)法、循經(jīng)辨證法等，在臨床運用中無不標(biāo)本兼顧：補腎祛寒、壯督除濕、散風(fēng)活瘀、補腎清熱、壯督通絡(luò)、燮理肝肺、健脾祛濕利節(jié)、疏肝清熱等。閻師治療痹病的基礎(chǔ)方為桂枝芍藥知母湯、獨活寄生湯加減，亦體現(xiàn)標(biāo)本兼治之理。桂枝芍藥知母湯原為《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》所載“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之”，用于風(fēng)濕流注關(guān)節(jié)，寒邪郁久化熱，氣血運行不暢之歷節(jié)病。閻師常用以祛風(fēng)除濕、行痹清熱，并可防邪郁久化熱。獨活寄生湯原為《備急千金要方》主治腰痛之方：“治腰背痛，獨活寄生湯”，閻師常用于痹病日久、寒濕痼疾又兼肝腎兩虛、氣血不足之時，其證屬正虛邪實，故治宜扶正與祛邪兼顧，為防邪郁久化熱，又與桂枝芍藥知母湯同用。

痹病患者在此基礎(chǔ)上再根據(jù)臨床證候選擇合方：濕熱下注、關(guān)節(jié)腫痛者，合四妙丸（二妙丸、三妙丸）以清濕熱治其標(biāo)；固定部位疼痛、夜間痛等血瘀證者，合血府逐瘀湯或生化湯以活血通絡(luò)治其標(biāo)；乏力、自汗等營衛(wèi)失和者，合桂枝湯治其本；關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、大便稀溏、脘腹脹滿等脾虛濕盛者，合參苓白術(shù)散、四神丸以健脾滲濕、溫腎暖脾。尤其值得注意的是，閻師在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（歷節(jié)?。┑淖C治中更體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作之時關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛較劇，患者常描述關(guān)節(jié)疼痛如猛獸噬骨，醫(yī)家往往認(rèn)為其屬濕熱痹之實熱證候，給予大劑寒涼清熱除濕之品，而忽視了其肝腎陰虛之本。閻師指出雖然其關(guān)節(jié)腫痛較劇，局部皮溫高，表象為濕熱證，但患者的脈象常是雖有弦象而兼又細(xì)且沉，應(yīng)是以肝腎陰虛為本，濕熱為標(biāo)，治療當(dāng)采用補肝腎之陰、清濕熱之邪的標(biāo)本兼治法，不可一味攻伐更傷其本。方選四妙丸合知柏地黃丸加減，用四妙丸清熱燥濕、舒筋壯骨、專治下焦?jié)駸嵋猿錁?biāo)、兼顧本，用知柏地黃丸補肝腎、滋陰清熱以培固其本、兼治標(biāo)，臨證患者屢屢速有良效、鮮有復(fù)發(fā)者。正如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記載“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。此亦閻師提出本病標(biāo)本兼治之理論基礎(chǔ)，體現(xiàn)了《素問·標(biāo)本病傳論篇》“知逆與從，正行無問，知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本者，是謂妄行”。

3 病案舉例

潘某，男性，30歲。2008年11月17日初診。主訴：雙踝腫痛4個月，右第1跖趾關(guān)節(jié)痛3個月余。患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙踝腫痛，1個月后出現(xiàn)右足第1跖趾關(guān)節(jié)痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查類風(fēng)濕因子陰性，C反應(yīng)蛋白正常范圍，HLA-B27陰性，但血尿酸偏高（488 mmol/L），診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。曾自服塞來昔布、尼美舒利等消炎止痛藥物，但治療效果欠佳，多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，雙足踝關(guān)節(jié)X線片未見明顯骨破壞影?，F(xiàn)癥見：雙踝腫痛，右足第1跖趾關(guān)節(jié)痛，偶有雙足發(fā)麻，腰酸，不怕冷，口干，無眼干，無發(fā)熱，納食可，夜眠安，二便自調(diào)。查體：雙踝及右足第1跖趾關(guān)節(jié)，觸之皮溫增高。舌淡紅暗，白苔略膩，脈弦細(xì)略沉。中醫(yī)診斷：歷節(jié)（腎虛濕熱證）。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。患者長期嗜食肥甘厚味，加之外受濕熱之邪，外邪深侵入腎，傷筋損骨而出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫脹疼痛，腎虛則腰酸痛；熱灼陰津，陰津傷不能上承，故出現(xiàn)口干。治以補腎壯骨、清熱除濕、滋陰通絡(luò)。處方：蒼術(shù)、白術(shù)各10g，知母 12g，炒黃柏 10g，懷牛膝 12g，青風(fēng)藤 15g，防風(fēng) 12 g，片姜黃12 g，制延胡索 15 g，生地黃、熟地黃各 10 g，砂仁 10 g，山茱萸肉 12 g，生山藥 15 g，茯苓 20 g，牡丹皮 10 g，澤蘭、澤瀉各 15 g，雞內(nèi)金10 g，益智仁12 g，川萆薢12 g。7劑，水煎服。2008年11月24日二診，諸癥均有明顯減輕，雙踝腫漸消，右足第1跖趾關(guān)節(jié)痛減至4/10，雙足已不發(fā)麻，口干減輕，無眼干，無發(fā)熱，納食可，夜眠安，二便自調(diào)。舌淡紅暗，白苔略膩，脈弦細(xì)略沉。上方改知母 15 g，澤蘭、澤瀉各 20 g，雞內(nèi)金 12 g，青風(fēng)藤 20 g，防風(fēng) 15 g，生地黃、熟地黃12 g，加土茯苓20 g，生薏苡仁30 g，絡(luò)石藤20 g。14劑。服藥后無明顯關(guān)節(jié)腫痛，口干及眼干消失，復(fù)查血尿酸正常范圍。隨訪半年諸癥平穩(wěn)，關(guān)節(jié)腫痛未再發(fā)作。

按：本例屬歷節(jié)病關(guān)節(jié)腫痛較劇，局部皮溫高，表象為濕熱證，但脈雖弦而又細(xì)且沉，以肝腎陰虛為本，濕熱為標(biāo)，治療當(dāng)以補肝腎之陰、清濕熱之邪的標(biāo)本兼治法，不可一味攻伐更傷其本，因而初診時選擇了四妙丸合知柏地黃丸加減，四妙丸清熱燥濕、舒筋壯骨、專治下焦?jié)駸嵋猿錁?biāo)、兼顧本，知柏地黃丸補肝腎、滋陰清熱以培固其本、兼治標(biāo)，此亦《素問·標(biāo)本病傳論篇》“知逆與從，正行無問，知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本者，是謂妄行”理論的具體體現(xiàn)。另外，方中川萆薢利濕去濁、祛風(fēng)除痹，益智仁助暖腎補脾，雞內(nèi)金健脾化堅，土茯苓配生薏苡仁專清下焦?jié)駸?，故患者關(guān)節(jié)腫痛等諸癥皆迅速消退。