李詩瑤，李坦英，王素珍#（1.江西財經(jīng)大學(xué)研究生院，南昌330013；.江西中醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟與管理學(xué)院，南昌330004）

國家基本藥物制度實施后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)發(fā)展方向探討Δ

李詩瑤1＊，李坦英2，王素珍2#（1.江西財經(jīng)大學(xué)研究生院，南昌330013；2.江西中醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟與管理學(xué)院，南昌330004）

目的：探討國家基本藥物制度實施后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)發(fā)展方向。方法：查閱相關(guān)文獻資料，并進行實地走訪，調(diào)研基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量情況和患者滿意情況。結(jié)果與結(jié)論：隨著“新醫(yī)改”和國家基本藥物制度的實施，基層群眾“看病貴”和“看病難”問題有了一定緩解，但基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有明顯改善，主要原因是基層醫(yī)療服務(wù)運行機制不健全。建議構(gòu)建基于縣、鄉(xiāng)、村技術(shù)協(xié)作視角的縣級醫(yī)療中心，提高衛(wèi)生服務(wù)水平和能力，從根本上解決“看病貴”和“看病難”的現(xiàn)狀。

國家基本藥物制度；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；技術(shù)視角；醫(yī)療中心；發(fā)展

2009年1月，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案》和《2009－2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪“醫(yī)改”方案正式出臺，旨在著力解決群眾“看病難”、“看病貴”問題；2009年8月18日，我國正式啟動國家基本藥物制度建設(shè)工作?！靶箩t(yī)改”和國家基本藥物制度實施以來，在降低藥品價格，保障群眾用藥方面取得了喜人的成績，但同時其存在的不少問題也反映出我國醫(yī)療服務(wù)體系、保障體系和藥品生產(chǎn)保障體系不完善，長期存在的體制、機制和結(jié)構(gòu)性矛盾，以及管理的不足等，成為群眾看病就醫(yī)問題的主要原因。例如，醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足且配置不合理，基層衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱，醫(yī)療保障制度不完善，公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂、價格虛高等[1]。

關(guān)于基層群眾“看病難”和“看病貴”的問題，筆者所在的課題組進行了多年的調(diào)研，隨著“新醫(yī)改”和國家基本藥物制度的實施，筆者發(fā)現(xiàn)基層群眾的就醫(yī)狀況有所改善，特別是“看病貴”的問題有較大的改進，這是基本藥物“零差率”給群眾帶來的實惠；但在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面卻沒有大的改觀。為了有效緩解基層群眾“看病難”和“看病貴”的問題，筆者提出改革縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)分割狀態(tài)，構(gòu)建基于縣鄉(xiāng)村技術(shù)協(xié)作視角的縣級醫(yī)療中心，以提高衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)能力。

1 影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的主要原因

1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)運行機制不健全

“新醫(yī)改”和國家基本藥物制度均將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革作為其重要一項內(nèi)容，國家發(fā)展改革委孫志剛副主任曾表示，“從2011年6月份開始，集中2～3個月推進綜合改革，初步建立起新的運行機制”[2]，以體制、機制建設(shè)為重點，合力推進基層綜合改革。但筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，截至2012年4月，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制改革還沒有多大改觀。特別是基本藥物實施“零差率”銷售后的補償機制不健全、補償難以及時到位，大大影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和水平。

1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理水平較低

早在2005年，國家衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司就開始對全國的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長進行培訓(xùn)，取得了一定的成效。但隨著“新醫(yī)改”的推進、國家基本藥物制度的實施，有許多政策、體制、機制、運營都發(fā)生了巨大的變化，雖然國家基本藥物制度的主要實施機構(gòu)——基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在硬件配備方面有較大改觀，如計算機、醫(yī)療設(shè)備的配置及醫(yī)療用房的改進等，但還是難以符合新形勢的發(fā)展需要?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理水平的提高迫在眉睫。

1.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平較低

國家基本藥物制度除了讓患者買藥更便宜外，一定程度上改變了不合理使用“三素一湯”（抗菌藥物（抗生素）、激素、維生素和輸液）的現(xiàn)象。在制度的約束下，不合理用藥現(xiàn)象有所改觀，但要得到長期有效地貫徹執(zhí)行必須從根本上加以解決，從建立和完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度、提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力出發(fā)，從源頭解決醫(yī)療服務(wù)水平較低的狀況。

1.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源不足

我國醫(yī)療資源占世界的20%，但醫(yī)師的人力資源卻不到2%（80%在城市，20%在農(nóng)村），農(nóng)村醫(yī)療資源的短缺[3]已是不爭的事實。對具有典型代表意義的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才總量不足、質(zhì)量不高、分布不均，極大地制約了衛(wèi)生改革的進程和國家基本藥物制度的落實。2010年，我國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4.37人（城市為7.62，農(nóng)村為3.04）；每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為1.79人（城市為2.97，農(nóng)村為1.32）；每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師為1.47人（城市為2.74，農(nóng)村為0.95）；每千人口注冊護士為1.52人（城市為3.09，農(nóng)村為0.89）。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員為1.30人，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為1.12張，每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人數(shù)為1.46人。如何提高基層醫(yī)療人力資源的配置成了一個關(guān)鍵問題。

1.5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施不足

目前，我國政府的投入在整個醫(yī)療費用中已經(jīng)占到了25%，而正在進行“醫(yī)改”的美國，政府支出占46%，泰國是占56%。近年來，國家已經(jīng)在基層醫(yī)療設(shè)施方面加大了投入，如，規(guī)范藥房建設(shè)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樓房、設(shè)施建設(shè)等。但是，有些投入沒有起到實質(zhì)性的作用，有的是浪費，值得總結(jié)改進。

2 對策與建議

針對基層醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，筆者提出構(gòu)建基于縣、鄉(xiāng)、村技術(shù)合作視角的縣級醫(yī)療中心管理體系的構(gòu)想，并對該醫(yī)療中心的運行機制進行研究，以解決上述問題。該中心將主要用于醫(yī)療技術(shù)的協(xié)作管理和技術(shù)人員的評估。

2.1 構(gòu)建縣級醫(yī)療管理中心

2.1.1 工作任務(wù) 縣級醫(yī)療管理中心負責(zé)縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村診所的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理工作，并對醫(yī)療技術(shù)人員進行定期的醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量評估，為縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療技術(shù)人員的聘用提供可靠的評價資料。

2.1.2 完善管理體系與運行機制 按照國家基本藥物制度“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，從實際出發(fā)，明確鄉(xiāng)村醫(yī)師職責(zé)，改善執(zhí)業(yè)場所，實現(xiàn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)師全覆蓋；將村衛(wèi)生室納入國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施范圍，健全培養(yǎng)培訓(xùn)制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，優(yōu)化崗位設(shè)置[4]，強化技術(shù)管理指導(dǎo)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)師服務(wù)水平。

2.2 建立以縣醫(yī)院為龍頭的醫(yī)療服務(wù)平臺

依托縣醫(yī)院（或縣中醫(yī)院），構(gòu)建以縣級醫(yī)療技術(shù)為龍頭的縣、鄉(xiāng)、村技術(shù)協(xié)作的縣級醫(yī)療管理中心，實行縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療技術(shù)共享的醫(yī)療服務(wù)平臺，使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能定位更明確，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能互補，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)的三級聯(lián)動，充分發(fā)揮三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的整體功能?？h級公立醫(yī)院改革試點的推進證明，構(gòu)建這樣一個醫(yī)療服務(wù)平臺非常必要，可以大大提高基層醫(yī)療服務(wù)資源的配置效率。2.2.1規(guī)范醫(yī)療行為 實行醫(yī)療路徑和規(guī)范處方制度，規(guī)范醫(yī)療行為，從粗放型醫(yī)療服務(wù)管理，走向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、信息化發(fā)展的道路，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，降低醫(yī)療成本，滿足人民的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療安全。對長期存在于基層的不合理用藥弊病有更好的規(guī)章規(guī)范和技術(shù)指導(dǎo)，特別是對矯正“三素一湯”現(xiàn)象能起到明顯的成效。

2.2.2 制定和實施人力資源計劃 建立一支適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求的衛(wèi)生技術(shù)隊伍，對縣、鄉(xiāng)、村的具體情況調(diào)研，制定未來5到10年的人才發(fā)展規(guī)劃，通過在崗培訓(xùn)、學(xué)歷教育、引進等多種形式，采取臨床進修、集中培訓(xùn)、城鄉(xiāng)對口支援等多種方式，提高衛(wèi)生隊伍學(xué)歷水平和技術(shù)水平。

2.2.3 健全人力資源評估體系 建立和完善衛(wèi)生人員的績效考核體系、激勵機制，加強人力資源管理。通過解決衛(wèi)生技術(shù)人員的教育培訓(xùn)、薪酬、保險問題，建立及時適度的獎金、晉職等激勵措施，調(diào)動廣大醫(yī)護人員的積極性和創(chuàng)造性。

2.3 加強信息化水平建設(shè)

提高縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室信息化水平，將村衛(wèi)生室納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)和管理范圍，充分利用信息技術(shù)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)行為、藥品器械供應(yīng)使用的管理和績效考核，提高鄉(xiāng)村醫(yī)師及村衛(wèi)生室的服務(wù)能力和管理水平。根據(jù)村衛(wèi)生室的功能定位設(shè)計有關(guān)軟件，建立統(tǒng)一規(guī)范的居民電子健康檔案，實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室統(tǒng)一的電子票據(jù)和處方箋。完善電子病歷、電子處方、電子檢查報告的信息化工作，對電子處方進行定期檢查、總結(jié)和評價，不斷提高基層醫(yī)療服務(wù)人員的藥品使用規(guī)范意識和合理用藥的水平。

2.4 做好雙向轉(zhuǎn)診工作

暢通縣、鄉(xiāng)、村上下級間雙向轉(zhuǎn)診，在功能定位上，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中主要承擔(dān)急危重癥、疑難雜癥和基層轉(zhuǎn)診的診療服務(wù)；一般常見病、多發(fā)病由鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)?？h級醫(yī)療中心的構(gòu)建將引導(dǎo)病源合理分流，真正做到合理利用衛(wèi)生資源[5]。

基于縣、鄉(xiāng)、村技術(shù)協(xié)作視角的縣級醫(yī)療中心的構(gòu)建，有利于公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在技術(shù)和管理上的對接機制；有利于公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上下聯(lián)動、分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診良性互動機制；有利于更多的技術(shù)和人才引向基層；有利于將更多的常見病、多發(fā)病診治放在基層的“醫(yī)?！眻箐N機制；有利于上下對口支援，按路徑規(guī)范化培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)機制；有利于國家基本藥物制度的實施；有利于縣級公立醫(yī)院改革的推進。能有效緩解“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)狀，保障人民群眾獲得安全、有效、方便、廉價的衛(wèi)生服務(wù)。

[1] 陳 竺.分析群眾“看病難、看病貴”六大問題[EB/OL].2011-02-18.http：//www.news.xinhuanet.com/politics/2011-02/18/c_121098693.htm.

[2] 孫志剛.以體制機制建設(shè)為重點合力推進基層綜合改革[EB/OL].2011-06-09.http：//www.gov.cn/jrzg/2011-06/09/content_1880385.htm.

[3] 易 玲.從錯那縣衛(wèi)生人員現(xiàn)狀談全地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)問題[J]，中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，22（8）：481.

[4] 宋大平，趙東輝，楊志勇，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理與經(jīng)辦體系建設(shè)現(xiàn)狀及對策[J]，中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（2）：39.

[5] 李傳榮，姜文潔，王景宏，等.膠南市縣鄉(xiāng)村一體化管理下的縣級醫(yī)院運行效果調(diào)查[J]，中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（7）：537.

Exploration of the Construction of Primary Medical Institutions after the Implementation of Essential Drug System

LI Shi-yao（Graduate School of Jiangxi University of Finance and Economics，Nanchang 330013，China）
LI Tan-ying，WANG Su-zhen（School of Economics and Management，Jiangxi College of TCM，Nanchang 330004，China）

OBJECTIVE：To explore the development of primary medical institutions after the implementation of essential drug system.METHODS：Reviewing relevant literatures and on-site visiting，the quality of medical service and satisfactory degree of patients were investigated in primary medical institutions.RESULTS&CONCLUSION：With the new medical reform and the implementation of national essential drug system，the phenomenon of expensive medical treatment of the grassroots has relieved at some point，but the quality of primary medical service has not improved significantly，mainly due to imperfect primary medical services operation mechanism.It is suggested to construct county medical center based on the perspective of the county rural technical cooperation and improve the health service level and capacity，so as to find a fundamental solution of difficult and expensive medical treatment.

National essential drug system；Primary medical institutions；Technical perspective；Medical center；Development

R95

A

1001-0408（2012）48-4513-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.48.01

Δ國家自然科學(xué)基金資助項目（71063011）

＊碩士研究生。研究方向：社會保障。E-mail：eLevenkar@126.com

#通訊作者：教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：ncwsz@163.com

2012-04-12

2012-10-11）