羅 力（復旦大學公共衛(wèi)生學院/教育部公共衛(wèi)生安全重點實驗室，上海 200032）

關于全民“醫(yī)?！焙退幤贰傲悴盥省变N售等政策的討論
——將藥品加成收益留在衛(wèi)生系統(tǒng)Δ

羅 力＊（復旦大學公共衛(wèi)生學院/教育部公共衛(wèi)生安全重點實驗室，上海 200032）

目的：為完善全民“醫(yī)?！焙退幤贰傲悴盥省变N售等政策提供參考。方法：參考相關政策文件，分析目前全民“醫(yī)?！焙退幤贰傲悴盥省闭叽嬖诘膯栴}，并提出對策。結果：我國貧富差距較大，“醫(yī)?！敝贫葢鶕煌洕饺巳悍诸愒O立。短期來看，醫(yī)療費用減免可減輕費用負擔，但長遠來看將推動醫(yī)療費用快速上漲，“醫(yī)?！眻箐N比例不宜快速提高，免費醫(yī)療更是不可取。醫(yī)藥分開、藥品“零差率”銷售政策短期內可降低藥品費用，但從長期來看不能減輕人民群眾藥品費用負擔。醫(yī)藥分開、藥品“零差率”銷售政策的出發(fā)點應當是解決醫(yī)療費用增長嚴控和藥品產業(yè)大發(fā)展之間的矛盾，在控制醫(yī)療費用負擔的同時，促進藥品產業(yè)發(fā)展。落實前提是將醫(yī)院原先獲得的藥品收益留在衛(wèi)生系統(tǒng)。結論：可行的辦法是成立藥品招標配送中心，由該中心加價配送藥品給各個醫(yī)院，醫(yī)院“零差率”銷售藥品。該中心加價所得藥品收益納入財政專項收入，并轉撥衛(wèi)生部門使用。

衛(wèi)生政策；衛(wèi)生改革；免費醫(yī)療；醫(yī)保；藥品“零差率”銷售；藥品招標配送中心

隨著“新醫(yī)改”工作的進一步開展，我國“新醫(yī)改”的路線已經清晰，即針對需方建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度，通過費用補償?shù)姆绞街苯咏档腿嗣袢罕姷尼t(yī)療費用負擔；針對供方理順其補償機制，通過加大財政投入、調整服務價格、取消藥品差率等措施遏制醫(yī)療衛(wèi)生機構逐利行為，間接降低人民群眾的醫(yī)療費用負擔。兩類策略相輔相成，互相支撐，“醫(yī)?！敝贫瓤蔀獒t(yī)療衛(wèi)生機構提供更多的資金，對醫(yī)療衛(wèi)生機構逐利行為的遏制將有助于“醫(yī)?！辟Y金的收支平衡，最終支撐起一個基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。但是，路線的清晰，并不意味著過程的順利。任何改革舉措，在解決問題的同時也會帶來一些新的問題。如果不能清晰地預見這些新問題，并對新問題有著足夠的認識，改革就有可能走彎路，繞遠路，就有可能失敗，使得昨天的改革成果成為今天的改革目標。在眾多“醫(yī)改”政策中，全民“醫(yī)?！焙退幤贰傲悴盥省闭邔φ麄€衛(wèi)生制度有著重大的重塑意義，對于解決當前問題有著毫無爭議的積極作用，但從長遠來看，這種積極作用是否能夠持續(xù)，是否會產生一些嚴重的后果或負面效應，如何應對，需要進行探討和研究。

1 世界上沒有真正的免費醫(yī)療

某種程度來講，世界上沒有真正的免費醫(yī)療。政府埋單、“醫(yī)?！毖a償、慈善救助等實現(xiàn)醫(yī)療免費或醫(yī)療費用減免的措施，本質上只是一種資金轉移。政府的錢來自稅收，“醫(yī)?！钡腻X來自收費，慈善救助的錢說到底是來源于人群的捐助。老百姓在醫(yī)療服務上獲得的任何費用減免，均是以他們之前交稅、交費、捐助為前提。政府投入和醫(yī)療保險固然有助于低支付能力者看病就醫(yī)，但還有另外一個作用，就是把老百姓原先拒絕就醫(yī)存在口袋里沒能轉化成醫(yī)療費用的錢轉化為醫(yī)療費用，是把老百姓原先計劃用于就醫(yī)的錢魔術般地擴大2倍、4倍、10倍，甚至更多，50%的補償比例就可以擴大需求2倍，75%的補償比例可以擴大4倍，90%的補償比例可以擴大將近10倍。

這樣一種資金轉移，有著現(xiàn)實意義。其可以實現(xiàn)風險共擔，能夠有效緩解“看病貴”問題，讓窮人獲得基本醫(yī)療服務，有效緩和日益尖銳的社會矛盾，并成倍釋放醫(yī)療需求，大幅增加醫(yī)藥產品的消費。這一結果群眾會歡迎，政府也會積極支持，醫(yī)藥產業(yè)也會明顯獲益，尤其是醫(yī)藥產業(yè)，放松管制的市場經濟環(huán)境下，政府投入越多、“醫(yī)?！毖a償越多，醫(yī)藥市場的規(guī)模將迅速膨脹，醫(yī)藥利潤成倍增加，社會的就業(yè)機會也會成倍增加。因此，迅速提高醫(yī)療保險的覆蓋比例和補償水平，短期內會贏得各方認可。但從長遠來看，其結果是醫(yī)療費用迅速上漲，“醫(yī)保”支出壓力劇增，“醫(yī)保”籌資不得不隨之不斷提高，或者由財政大幅補貼“醫(yī)保”虧損。無論何種方式，所需要的資金最終是著落在全體老百姓的，是要全體老百姓來埋單的。如果當前的執(zhí)政者著眼于未來和遠景，就應適度把握醫(yī)療保障水平的提高節(jié)奏，要持續(xù)提高醫(yī)療保障水平，但不應快速提高醫(yī)療保障水平，更不要把醫(yī)療保障變?yōu)獒t(yī)療福利，尤其是當前經濟水平還比較低下的時候。

2 醫(yī)藥分開、藥品“零差率”銷售政策短期內可降低藥品費用，但從長期來看不能降低人民群眾藥品費用負擔

換到藥品政策上，可以沿用同樣的觀點，那就是沒有免費的藥品。所謂取消藥品加成，所謂藥品“零差率”銷售，本質上同樣也是一種資金轉移。藥品“零差率”銷售，表面上藥品價格降低了至少15%，老百姓的藥品費用負擔隨之下降至少15%[1]。但是實際上，由于其支撐前提是政府投入增加15%或者是“醫(yī)?！毖a償給醫(yī)療衛(wèi)生機構的資金不扣除15%。政府的資金來源于稅收，來源于百姓；“醫(yī)?！钡馁Y金來源于繳費，同樣來源于百姓。人們在看病買藥的時候，少支付了15%，但在繳納稅收或者是“醫(yī)?！崩U費的時候，會增加15%，老百姓的總體負擔不會減輕。

有一種方法可以在不增加稅收的前提下實現(xiàn)藥品“零差率”銷售，那就是將財政撥到其他領域的錢轉移到醫(yī)療衛(wèi)生機構。問題在于將哪個領域的財政投入轉過來比較合適？我國正處于大發(fā)展階段，基礎建設、公交水電、交通運輸、文教體育，各個領域都需要發(fā)展，都需要大量的財政投入。經濟快速增長階段，還可以通過增量的結構調整實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生機構投入的傾斜，但在經濟增速放緩的時候，調整財政投入結構將會非常困難。

也有一種觀點認為，盡管增稅會增加老百姓總體負擔，但稅收制度總體上對窮人是有利的，繳稅時富人交得多，窮人交得少，分配時窮人得的多，富人得的相對較少，還是有“劫富濟貧”作用，對貧困人群有利。這個觀點對于常規(guī)產業(yè)是適用的，醫(yī)療行業(yè)則有其特殊之處。窮人和富人在同一醫(yī)療保障制度覆蓋下的時候，窮人自付能力有限，醫(yī)療需求釋放較少，從“醫(yī)?！薄⒇斦抢铽@得的補償就少；富人自付能力較高，醫(yī)療需求釋放較多[2]，從“醫(yī)?！薄⒇斦抢铽@得的補償就多，表現(xiàn)為“劫貧濟富”。這個問題始終是“醫(yī)保”制度當中的一個弊端，尤其是“醫(yī)?！毖a償比例不高的時候。

還有一種觀點認為，藥品加成是造成醫(yī)院大處方、開貴藥的根源，是藥品浪費的根源[3]，實施藥品“零差率”銷售，將從根本上緩解藥品浪費和藥價虛高問題。那么，為什么改革開放之前，同樣的藥品加成政策下醫(yī)院大處方、開貴藥的現(xiàn)象非常少見呢？說到底，藥品只是醫(yī)院創(chuàng)收的一個手段、一個工具、一種載體。醫(yī)院大處方、開貴藥的根源是財政投入不足前提下醫(yī)療勞務價格的制度性壓低。勞務帶給醫(yī)院的100%的純收益，藥品帶給醫(yī)院的是15%～30%的純收益，“含金量”孰高孰低，不必分說。如果勞務價格合理，任何一個醫(yī)院管理者或醫(yī)師怎么會把藥品當成依靠？不解決勞務價格偏低的問題，片面采取封堵的辦法，難有成效。堵住了藥品，醫(yī)院會從檢查上想辦法；堵住了檢查，醫(yī)院會從材料上想辦法；堵住了材料，醫(yī)院會從特需服務上想辦法。要解決大處方、開貴藥問題，還必須從財政投入和價格調整上想辦法，尤其是價格調整。

那么，提高勞務收費價格的辦法是否可行？“醫(yī)改”由中央政府強力推動，各地政府紛紛表態(tài)，可以通過提高勞務收費價格來彌補藥品“零差率”銷售給醫(yī)院的損失。問題在于長效機制。醫(yī)院的各項支出逐年增加，有經濟增長的因素，也有通貨膨脹的因素，但醫(yī)療服務價格不可能每年調整。過去30年中，有些地區(qū)的醫(yī)療服務價格曾經10年沒有動過。通過勞務收費價格調整來彌補損失，理論可行，實踐性差。

3 醫(yī)藥分開、藥品“零差率”銷售政策的出發(fā)點應當是解決醫(yī)療費用增長嚴控和藥品產業(yè)大發(fā)展之間的矛盾

筆者支持藥品“零差率”銷售和醫(yī)藥分開政策，但支持的出發(fā)點和落腳點有所不同。

筆者的出發(fā)點是解決醫(yī)療費用增長嚴控和藥品產業(yè)大發(fā)展之間的矛盾。出于保證三類“醫(yī)?！笔罩胶獾哪康?，出于緩解人民群眾抱怨到醫(yī)院“看病貴”的目的，都要求醫(yī)院的業(yè)務收入增長應當被控制在社會經濟增長可承受范圍內。醫(yī)院業(yè)務收入的增長速度不宜超過國內生產總值（GDP）增長速度。然而，藥品產業(yè)作為新興產業(yè)、作為高技術產業(yè)、作為今后地域性支柱性產業(yè)，必然是要大發(fā)展的，其增長速度必然是要超過，甚至是遠遠超過GDP增長速度的[4]。從市場細分的角度來解開這個結，比較好辦，就是面向一般人群和貧困人群的基本藥物產值增長速度低于GDP增長速度，面向高端人群的藥物產值增長速度高于GDP增長速度。但從具體操作來講就比較困難?！搬t(yī)藥合一”的藥品零售模式，使得幾乎所有的藥品都集中在醫(yī)院口流向患者，都會轉化成醫(yī)院的業(yè)務收入。這就要求藥品銷售從醫(yī)院中分離出來，讓醫(yī)院的業(yè)務收入中不再包含或少包含藥品收入，從而實現(xiàn)控制醫(yī)院業(yè)務收入增長和促進藥品產業(yè)快速發(fā)展的和諧統(tǒng)一。

4 醫(yī)藥分開、藥品“零差率”銷售政策的落腳點應當是將醫(yī)院原先獲得的藥品收益留在衛(wèi)生系統(tǒng)

落腳點是醫(yī)藥分開之后，要將醫(yī)院原先獲得的藥品收益留在衛(wèi)生系統(tǒng)。藥品加成政策是政府對公立醫(yī)院的政策性投入，是政府財政對公立醫(yī)院無法做到足額投入時允許醫(yī)院代行征稅職責的一種政策。仔細分析藥品加成政策的資金流，就可以清晰地看出，政府完全可以對藥品在醫(yī)院中的銷售征收15%的零售稅，然后再將這筆稅收重新投入到醫(yī)院中。藥品加成政策只不過是政府允許醫(yī)院代為征稅，收上來的稅不必交給政府，醫(yī)院自行用于基礎建設和經常性支出。這樣看來，取消藥品加成，實行藥品“零差率”，可以理解為政府免去了患者使用藥品本應當繳納的零售稅，而由此造成的公立醫(yī)院經濟虧損，政府將另外通過挪用其他領域財政投入或增加稅收的方式來解決。這樣一個做法，實質是讓公立醫(yī)院放棄已經到手的財政投入，然后又向財政申請另撥一筆等額投入。

再進一步分析藥品“零差率”政策對于減輕老百姓醫(yī)療費用負擔的短期效果和中長期效果，不難看出，短期內看起來，老百姓藥品費用負擔確實是減輕了，自費患者的感受會最為明顯，所以會感激政府。但是從較長的一個時間段來看，隨著藥品價格的不斷調整，尤其是目前的通貨膨脹背景下，15%的費用下降空間會被很快填滿，然后再超出。藥品“零差率”給老百姓帶來的費用下降效果將蕩然無存，原先醫(yī)院的15%的藥品加成收益會悄無聲息地轉移到藥品生產企業(yè)和經銷商。此時的政策結果將會是：藥品生產廠商和經銷商得益；老百姓的負擔不減；醫(yī)院利益受損，財政投入到位的話至多不虧不賺；財政支出增加，本著“堤內損失堤內補”的原則，極有可能針對藥品生產廠商和經銷商開征新的稅種或提高稅率。也存在另一種可能，藥品“零差率”和醫(yī)藥分開政策實施后，藥品產業(yè)大發(fā)展，政府得自藥品產業(yè)既定稅種和稅率的稅收收入也會大幅度增加，足以抵消財政對醫(yī)院投入的增加。這筆賬到底如何，還需要時間的檢驗。

5 操作辦法是征收藥品零售稅和成立藥品招標配送中心

因此，筆者認為最穩(wěn)妥的思路是想辦法將目前醫(yī)院從藥品加成政策上獲得的收益留在衛(wèi)生系統(tǒng)。一個辦法是財政直接征收15%的藥品零售稅，然后專款專用于衛(wèi)生系統(tǒng)。此法的關鍵是要新設一個稅種，在目前社會抱怨“萬稅”的背景下，社會反響會比較大，操作比較困難。另一個辦法就是在衛(wèi)生系統(tǒng)內部實現(xiàn)管辦分開、醫(yī)藥分開，成立一個新的部門（藥品招標配送中心）垂直管理醫(yī)院的藥房。將藥品加成政策升格，從允許醫(yī)院加價銷售藥品變?yōu)樵试S這個新的部門加價配送藥品給各個醫(yī)院，醫(yī)院“零差率”銷售藥品，切斷醫(yī)院和藥品之間的直接經濟聯(lián)系。該部門從藥品加價中獲得的收入將轉移給醫(yī)院的上級主管部門，由該部門統(tǒng)籌安排用于醫(yī)院的發(fā)展和經營補貼。

這個思路的突出優(yōu)點，是在斬斷醫(yī)院與藥品經濟利益聯(lián)系的同時，不增加政府財政負擔；各方震蕩較小，容易接受。不足之處在于，一是醫(yī)院與這個新部門之間可能會形成默契，繼續(xù)共同推動藥品費用的過快增長。解決的辦法是運用行政手段限定這個新部門經手藥品費用的增長速度。比如說，與“醫(yī)?！被鹜皆鲩L。二是在醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)之間增加了一個中間環(huán)節(jié)，這個新部門既要與眾多的醫(yī)藥企業(yè)打交道，同時又要滿足眾多的醫(yī)院的用藥需求，工作的強度和難度都很大。解決的辦法是應用信息技術，大力建設醫(yī)藥配送信息系統(tǒng)。從現(xiàn)有的信息技術和物流配送技術來看，已經足以支持這個策略。三是形成了對醫(yī)藥企業(yè)的強勢壟斷，不利于醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展。原本醫(yī)院對醫(yī)藥企業(yè)就比較強勢，新部門成立之后，集眾多醫(yī)院用藥需求，必然更為強勢。關于這個問題，似乎可以換個角度來看。正因為新部門的強勢壟斷地位，才能更快淘汰經營不善的小企業(yè)，促進醫(yī)藥企業(yè)的整合。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部通報基本藥物制度推進工作進展情況[EB/OL].2011-10-12.http：//www.moh.gov.cn.

[2] 汪 宏，Winnie Yip，張里程，等.中國農村合作醫(yī)療的受益公平性[J].中國衛(wèi)生經濟，2005，24（2）：16.

[3] 周 濟.公立醫(yī)院的不合理高收費亟待整頓[J].財政監(jiān)督，2006，3：57.

[4] 黃崇利，彭正龍，王維剛.醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展與經濟發(fā)展關系研究[J].中國藥房，2008，19（1）：1.

Some Viewpoints on National“Medical Insurance”and“Zero-profit”Drug Sale Policy：Drug Add Income Reminded in Health System

LUO Li（School of Public Health，F(xiàn)udan University&Key Laboratory of Public Health Safety，Ministry of Education，Shanghai 200032，China）

OBJECTIVE：To provide reference for perfecting national“Medical Insurance”and“Zero-profit”drug sale policy.METHODS：Referring to related policies，the problems about existing systems were analyzed to put forward countermeasures.RESULTS：Because of the wide gap between the rich and the poor，medical insurance system should be established according to the population classification of different economic levels.In the short term，the reduction of medical fee can reduce the medical economic burden of residents，but in the long term medical economic burden of residents would grow rapidly.Medicare reimbursement should not be quickly increased to a higher level，and free health care was not desirable.The policies related to hospital-drug-separating and“Zero-profit”drug sale in hospitals can reduce drug costs in the short term，but in the long term they took no effects.The objectives of the policies of hospital-drug-separating and“Zero-profit”drug sale should be emphasized on solving the contradiction between controlling medical cost increase and developing pharmaceutical industry.It controlled medical cost，at the same time promoted the development of pharmaceutical industry.The implementation premise was to keep the benefit of drug in the health sector.CONCLUSION：A feasible way is to set up a center of drug bidding and distribution which decides drug price and distributes drugs to various hospitals，and hospitals sale drugs in“Zero-profit”.The fare got by center will be deposited into a special financial account，and should be transferred to health sectors.

Health policy；Healthcare system reform；Free-healthcare；Medical insurance；“Zero-profit”drug sale；Center for drug bidding and distribution

R95

C

1001-0408（2012）48-4515-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.48.02

2012-05-16

2012-11-07）