龐家蓮，蒙光義，唐華斌（廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院，廣西玉林 537000）

在醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展的今天，如何有效控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量已成為醫(yī)療界的一項重要課題。臨床路徑（Clinical pathway）能有效控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的運行效率，改善醫(yī)療質(zhì)量，是20世紀以來一種嶄新的醫(yī)療管理模式，在發(fā)達國家已得到廣泛應用。隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，臨床路徑被進一步認識和推廣。2009年國務院在“推進公立醫(yī)院改革試點”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”。由于臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)師、護士、藥師及整個治療團隊，故各學科專業(yè)的團結(jié)協(xié)作和達成共同的價值理念對臨床路徑的推廣實施極其重要[1，2]。本文擬就臨床藥師在臨床路徑管理模式下如何發(fā)揮專業(yè)特長，提高藥物治療的合理性、安全性、有效性和經(jīng)濟性進行闡述。

1 臨床路徑的定義

臨床路徑是指醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。它強調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃藴驶?、?guī)范化的診療計劃[2]。

2 臨床路徑在國內(nèi)、外的實施狀況

20世紀80年代中期，美國為遏制醫(yī)療費用不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，實行了以診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制，此后該模式受到美國醫(yī)學界的重視。目前，美國60%～80%的醫(yī)院使用臨床路徑。進入20世紀90年代以后，臨床路徑開始在英國、澳大利亞得到應用[3]。在亞洲地區(qū)，日本、我國臺灣等實行較早。臺灣林口長庚紀念醫(yī)院是最早開始發(fā)展臨床路徑的醫(yī)療團隊，1997年臺灣“中英健康保險局”開始實施論病例計酬制度[4]。日本在1998－2004年期間的10所國立醫(yī)院中，采用急性期住院醫(yī)療定額支付方式，隨后形成了診斷分類定額支付制。

3 臨床路徑模式下臨床藥師與合理用藥

臨床路徑是以戴明循環(huán)理論（PDCA）為基礎的一個不斷完善的循環(huán)過程，它包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、修正（Act）4個循環(huán)反復的步驟[5]。在這個循環(huán)過程中，藥物治療是一個關鍵的環(huán)節(jié)。在此管理模式下，臨床藥師如何運用專業(yè)特長，有針對性地向醫(yī)務人員、患者提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，制訂標準用藥方案，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，這與臨床路徑高效率、高品質(zhì)和“減少醫(yī)療費用、合理運用資源”高度一致。

3.1 計劃階段

在臨床路徑的計劃階段，臨床藥師的職責是參與給藥方案的制訂。在對臨床醫(yī)師制定的臨床路徑的用藥方案進行分析時，主要內(nèi)容是藥物使用的安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟性。根據(jù)自己掌握的藥物知識及已發(fā)表的科研成果，為臨床提供藥物信息，提出最佳的給藥建議，協(xié)助醫(yī)師制訂給藥方案，避免應用不必要的藥物；根據(jù)國內(nèi)外“循證醫(yī)學與循證藥學”的成果及各類“臨床治療指南”，指導藥品購銷人員采購性價比最高的藥品，為臨床路徑治療方案提供價格適宜、質(zhì)量可靠的藥品，達到用藥合理、安全、有效和經(jīng)濟。例如，我院臨床藥師參與心臟支架介入治療及3種Ⅰ類清潔手術(shù)（甲狀腺瘤、乳腺瘤及腹外疝）用藥方案制訂，依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，認為介入治療創(chuàng)面小、以及3種Ⅰ類清潔手術(shù)只要嚴格要求執(zhí)行無菌操作就無須預防性使用抗菌藥物。在臨床藥師的干預作用下，自此我院介入治療路徑和3種Ⅰ類清潔手術(shù)不再預防性使用抗菌藥物，成功避免了不必要的用藥。

3.2 執(zhí)行階段

在臨床路徑執(zhí)行中，臨床藥師的主要職責是合理用藥的監(jiān)督，即通過深入臨床參與查房、點評醫(yī)囑，及時了解醫(yī)囑的合理性，評估分析其適應證、不良反應、相互作用及觀察指標等，包括藥品和注射液的配伍禁忌、給藥劑量、給藥途徑及給藥頻率等，同時檢查護理人員執(zhí)行醫(yī)囑情況，客觀評價藥物的治療效果，及時與其他相關專業(yè)的專家溝通，提出臨床路徑的調(diào)整意見，以提高藥物的治療效果，減少藥品不良反應的發(fā)生。如，我院呼吸內(nèi)科臨床藥師每天早上參與查房，發(fā)現(xiàn)呼吸科所有肺結(jié)核患者均使用鏈霉素治療，造成較多患者出現(xiàn)不同程度的肝損害，并對此進行了干預，結(jié)果呼吸內(nèi)科基本不使用鏈霉素治療肺結(jié)核，保證了患者用藥安全。褚燕琦等[6]在臨床路徑實施過程中參與圍術(shù)期抗菌藥物合理使用干預，使進入臨床路徑的病例抗菌藥物選擇錯誤、給藥時機不當和藥療程過長的情況得到了及時糾正。賈萍等[7]從臨床藥師對合理用藥的干預項目、方式及醫(yī)師的情況進行分析，結(jié)果顯示79.17%的干預建議被醫(yī)師接受。Sekine等[8]參與經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床路徑，在這個團隊中各成員之間積極地交流意見，對患者的滿意度問卷調(diào)查顯示，在其住院期間非常滿意。此外，我院臨床藥師對3種Ⅰ類清潔手術(shù)預防用藥療效進行評價，認為Ⅰ類清潔手術(shù)在特殊情況需要預防用藥時，第1代頭孢菌素是首選藥物。頭孢唑林與五水頭孢唑林均為第1代頭孢菌素，二者只是分子結(jié)構(gòu)稍有差別，作用相同，但后者的價格是前者的20～50倍[9]，臨床藥師將這2種藥品性價比結(jié)果告知醫(yī)師并得到認可，臨床藥師的建議得到了醫(yī)師的采納和執(zhí)行。

3.3 檢查階段

利用患者的治療結(jié)果和差異來評價路徑成效是臨床路徑中不可缺少的步驟。臨床藥師在此階段的職責主要是進行用藥分析，即采用藥物應用評價和藥物經(jīng)濟學方法，對藥物使用過程的全部環(huán)節(jié)進行評價，分析藥物治療效果與成本情況，包括合理藥費、患者平均藥費、每月平均藥費超過合理的患者人數(shù)及百分比，造成藥費差異的藥物、醫(yī)師間的用藥差異及患者滿意度等[10]。劉東光等[11]進行了子宮肌瘤手術(shù)醫(yī)療臨床路徑與非臨床路徑對醫(yī)療費用控制的對照研究，結(jié)果顯示，臨床路徑人均住院時間縮短了6.51 d（P＜0.01），各種費用的變異減少；而且，由于藥師的參與，藥品費用下降明顯，平均下降56.42%，并提高了治療效果。我院臨床藥師通過對3種Ⅰ類清潔手術(shù)預防用藥干預效果進行研究，結(jié)果顯示，在臨床藥師的干預作用下，3種Ⅰ類清潔手術(shù)預防用藥率、抗菌藥物平均費用、住院時間均大幅度下降。2011年1月與6月比較，預防用藥率、抗菌藥物平均費用、住院時間分別由100%、763元和8.1 d下降為29.8%、25元和4.9 d，預防用藥率最低達到15.1%，為3種Ⅰ類清潔手術(shù)實施臨床路徑提供了有力的用藥依據(jù)。

3.4 修正階段

在此階段，臨床藥師的主要職責是從藥學專業(yè)角度對臨床醫(yī)師制訂的用藥方案進行修正。臨床路徑是根據(jù)醫(yī)學知識針對某種疾病制訂的目前認為最好的治療方法。它只能作為一種假說，必須根據(jù)實施效果、醫(yī)學知識及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展不斷改善。臨床藥師應進行病案回顧性調(diào)查，使用隨機數(shù)法從中選取一定病例的醫(yī)囑的用藥項目，采用帕累托（Pareto）法[12]，逐一計算藥物的使用頻數(shù)、使用率和累計使用率。分別列出累計使用率在0～80%和80%～90%的藥物，計算出其占用藥總項目數(shù)的比例。按照帕累托法則（20/80定律），及其“關鍵的少數(shù)”和“次要的多數(shù)”原則，選擇使用率在0～80%之間的藥物，確定為路徑方案的用藥。對與臨床實際應用有差異的藥物進行增加和刪除的修正，形成某疾病臨床路徑用藥方案。如腦梗死患者，臨床醫(yī)師使用多種腦神經(jīng)保護劑（奧拉西坦注射液、吡拉西坦氯化鈉注射液等）和中藥制劑（疏血通、血塞通和天麻素、燈盞細辛、參松養(yǎng)心膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、通心絡、銀杏葉片等）進行治療。臨床藥師通過對病案進行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)天麻素、燈盞細辛、參松養(yǎng)心膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、通心絡、銀杏葉片造成路徑變異的原因，認為不符合臨床路徑的要求，建議刪除。結(jié)果在臨床藥師的干預作用下，醫(yī)師停用了上述不符合路徑要求的藥物，確保臨床路徑中的患者都能接受相同的藥物治療方案，有利于對藥物作用和療效進行評價。

4 臨床路徑管理模式下臨床藥師的培養(yǎng)和應具備的素質(zhì)

臨床路徑應用中，臨床藥師的素質(zhì)直接影響患者的用藥安全。因此，醫(yī)院必須不斷提高臨床藥師的專業(yè)水平，為藥物治療提供合理的依據(jù)，從而贏得醫(yī)師、護士、患者及其家屬的信任。根據(jù)2007年衛(wèi)生部規(guī)定的臨床藥師在職培訓目標，臨床藥師不但需要掌握臨床和藥學兩方面知識、技能，還要加強其他方面的知識和意識培養(yǎng)，促進合理用藥[13～15]。

4.1 正面宣傳，提高認識，為臨床藥師工作打牢基礎

以我院為例，通過組織醫(yī)護人員學習《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，正面宣傳，轉(zhuǎn)變醫(yī)院領導和職能部門的藥物治療觀念，認識臨床藥師介入與干預對提高臨床藥物治療水平的重大意義，以重視高素質(zhì)、高水平的臨床藥師培養(yǎng)。2007年，我院曾選派1名藥師到北京大學附屬醫(yī)院臨床藥師培訓基地進行為期1年的抗菌藥物使用規(guī)范化培訓，取得了一定的工作經(jīng)驗。回院后，該名藥師以抗菌藥物合理應用作為切入點，參與支持度最好、抗菌藥物使用最多的呼吸內(nèi)科查房，并多次對臨床醫(yī)師進行抗菌藥物應用知識培訓，參加質(zhì)控、感控科組織的各種合理用藥檢查和評價，樹立了臨床藥師的形象與威信，為臨床藥師工作打牢了基礎。實踐證明，臨床藥師工作得到了相關科室的認可和好評，邀請會診數(shù)不斷上升，由開始的數(shù)天1例到1天數(shù)例，應邀對參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師進行合理用藥知識講座的次數(shù)增多。目前全院的抗菌藥物應用趨于合理。2011年我院又派出1名藥師到浙江大學附屬醫(yī)院臨床藥師規(guī)范化培訓，回院后將服務于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和患者。

4.2 出臺政策，為臨床藥師進入臨床保駕護航

為保證臨床藥師真正進入臨床參與用藥方案的制訂，提高臨床藥物治療水平，我院成立了藥品不良反應監(jiān)測小組、處方點評小組，成員均由臨床藥師擔任。為此并相應出臺了《臨床藥師制度》、《臨床藥師考核標準》、《醫(yī)療質(zhì)量考核標準》等一系列制度，要求臨床藥師參與危重患者會診救治，每個月對全院醫(yī)師的用藥行為進行干預評價，對用藥金額列前50位的藥品進行動態(tài)監(jiān)控，每季度出版1期《藥訊》，為醫(yī)師提供最新的用藥信息。通過制度保障，明確了臨床藥師的職責，確立了臨床藥師在醫(yī)療團隊中的地位，為提高全院臨床藥物治療水平打下了堅實的基礎。

4.3 搭建平臺，提高臨床藥師工作與溝通能力

為了更好地培養(yǎng)臨床藥師的專業(yè)知識、技能和溝通能力，我院藥學部為每位臨床藥師配備了與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的電腦，可隨時調(diào)閱全院住院患者的醫(yī)囑、病程記錄和化驗單。同時，安裝了合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)和臨床抗菌藥物應用及細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，便于臨床藥師會診前了解患者的用藥情況和相應的醫(yī)囑監(jiān)測。此外，臨床藥學科還訂購《中國藥房》、《中國醫(yī)院藥學雜志》、《藥品不良反應》、《中國藥物警戒》等期刊，還購買了《中國藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《藥物治療學大全》等專業(yè)書籍，并通過臨床藥師網(wǎng)學習最新藥物治療動態(tài)，交流工作經(jīng)驗，從而提高臨床藥師的工作與溝通能力。

4.4 實踐錘煉，為實施臨床路徑發(fā)揮作用

臨床藥師融入臨床治療團隊，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可循。我院藥學部針對抗菌藥物濫用這一突出問題，分別于呼吸、重癥監(jiān)護病房（ICU）以及外科Ⅰ類切口清潔手術(shù)等科室和病種開展了臨床藥師制試點。以監(jiān)測治療藥物毒性、抗感染藥物選用等作為切入點，經(jīng)過幾年實踐錘煉，臨床藥師在實施臨床路徑方面發(fā)揮了重要作用，取得了一定成效。如“地特胰島素治療2型糖尿病臨床療效及成本-效果研究”課題得到紫禁城國際藥師論壇組委會認可并獲得0.5萬元科研經(jīng)費；“Ⅰ類清潔手術(shù)預防用藥干預研究”獲得了玉林市科技局的科研課題立項。

4.5 強化意識，適應臨床路徑管理模式工作的需要

此外，臨床藥師必須強化知識更新意識和責任意識，及時充實相應的藥物經(jīng)濟學和心理學知識，這也是適應臨床路徑管理模式、保證勝任醫(yī)院藥學工作使命的關鍵。

5 結(jié)語

臨床路徑是在我國醫(yī)療改革的新形勢下，順應醫(yī)療服務發(fā)展潮流的必然選擇。臨床路徑的實施能合理配置醫(yī)療資源，合理控制醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，增加醫(yī)患間的溝通和信任度，改善醫(yī)患關系，緩解“看病難、看病貴、行醫(yī)難”等問題，可達到政府、醫(yī)療機構(gòu)、患者等多方共贏。

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