李峰，安琪，張曉堅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450052）

腎移植術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率約9%～16%，是造成腎移植患者死亡的主要原因[1]。該類患者不可避免地使用到免疫抑制劑、抗感染藥物和其他維持生命體征的藥物，導(dǎo)致藥物間的相互作用復(fù)雜多變而增加毒性反應(yīng)。臨床藥師通過參與1例腎移植術(shù)后肺部感染患者的藥物治療過程，提供確切的藥學(xué)建議、觀察藥物應(yīng)用過程中的相互作用和不良反應(yīng)，以提高患者生活質(zhì)量作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點，切實發(fā)揮了臨床藥師的作用。

1 病史摘要

患者，男性，25歲，身高170 cm，體重63 kg，間斷性發(fā)熱（最高39℃）、胸悶、咳痰1個月，外院給予頭孢哌酮/舒巴坦等抗感染治療，效果不佳，遂于2010年11月9日轉(zhuǎn)入我院。

患者3個月前因患“尿毒癥”行腎移植術(shù)，規(guī)律服用嗎替麥考酚酯（MMF）、環(huán)孢素膠囊（CsA）、強的松片治療，發(fā)現(xiàn)血糖升高1月，未規(guī)律治療，既往無“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，無“肝炎、結(jié)核”病史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，家族中無特殊病史及遺傳史。

入院查體：體溫（T）37.3℃，脈搏（P）110次/min，呼吸（R）23次/min，血壓（BP）136/84 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神志清，精神可，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕性音。血常規(guī)示：白細(xì)胞8.8×109·L－1，中性粒細(xì)胞%：81%，淋巴細(xì)胞%：16%，血紅蛋白104 g·L－1。餐前血糖7.97 mmol·L－1，糖化血紅蛋白9.81%。肝腎功能無顯著異常。胸部CT：雙肺可見結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影，部分病變?yōu)樾】斩从埃杂疑戏螢橹?/p>

入院診斷：（1）肺部感染；（2）腎移植術(shù)后。

2 藥物治療過程

患者在外院使用過頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染，胰島素控制血糖，規(guī)律服用免疫抑制劑，入院后停用CsA和MMF，給予口服甲潑尼龍片40 mg，qd，經(jīng)驗性給予莫西沙星注射液0.4 g，qd，更昔洛韋針0.25 g，q12h，伊曲康唑口服液20 mL，bid，利福平膠囊0.45 g，qd聯(lián)合抗感染，甘精胰島素和瑞格列奈片控制血糖。

臨床藥師參與的治療過程：入院第1天藥師對初始治療方案中單獨使用利福平膠囊提出異議，但醫(yī)師暫未調(diào)整；第2天醫(yī)師給予瑞格列奈片1 mg，tid，藥師提出本藥的降糖作用受伊曲康唑和利福平雙重影響，需嚴(yán)格監(jiān)測血糖及時調(diào)整用量。第7天時患者血糖仍不穩(wěn)定，藥師建議：停用利福平膠囊。停藥后患者血糖降低，藥師建議調(diào)整降糖藥用量，醫(yī)師將瑞格列奈片減量為0.5 mg。第16天患者病情好轉(zhuǎn)、血糖穩(wěn)定，出院。

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 用藥分析

3.1.1 腎移植患者感染的特點。腎移植術(shù)后由于大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫受損害，機(jī)體免疫力低下，導(dǎo)致一些條件致病原感染，肺部是首要的感染部位。文獻(xiàn)顯示，腎移植術(shù)后發(fā)生過肺部并發(fā)癥的患者與其他患者相比病死率明顯升高（分別為66.6%、26.6%）[2]。

3.1.2 抗感染藥物選擇的依據(jù)。腎移植術(shù)后肺部感染病原體主要有細(xì)菌（71.7%）、病毒（50%）、真菌（10%～25%）、肺孢子蟲（3%～10%）、結(jié)核桿菌（2%）等[3]。在病原學(xué)檢測的同時先予以經(jīng)驗性抗細(xì)菌、真菌、病毒等治療，其中抗生素要盡可能覆蓋包括銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌在內(nèi)的廣譜抗生素，并遵循“降階梯”的治療方案[4]。

患者外院已使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉10余天，效果不佳，醫(yī)生考慮加強抗革蘭陰性菌的同時，亦不能排除肺炎支原體、衣原體及結(jié)核感染，同時考慮該人群的特殊病理特征，選用對腎功能影響較小的莫西沙星。腎移植術(shù)后患者預(yù)防巨細(xì)胞病毒（CMV）感染首選更昔洛韋[5]，患者腎功能正常，更昔洛韋用量應(yīng)為250 mg，q12h。肺部影像學(xué)特征傾向真菌感染，給予服用伊曲康唑口服液。但利福平的使用有其不合理之處：患者目前無結(jié)核桿菌感染證據(jù)，應(yīng)首先按細(xì)菌感染治療，避免預(yù)防性使用抗結(jié)核藥；且單用利福平極易引起結(jié)核桿菌耐藥，該患者是結(jié)核桿菌感染高危人群，用藥更需謹(jǐn)慎，避免耐藥，以便后期治療。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點1：藥品不良反應(yīng)。更昔洛韋屬非選擇性核苷類抗病毒藥，對正常細(xì)胞有一定毒性，易引起白細(xì)胞和血小板減少，需定期進(jìn)行血常規(guī)檢查[6]。同時有報道注射更昔洛韋治療腎移植術(shù)后CMV感染可能致精神異常，且與腎功能正常與否無關(guān)[7]，治療過程中密切監(jiān)護(hù)患者精神癥狀。伊曲康唑和利福平均可引起厭食、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大、黃疸等肝損害，需密切監(jiān)護(hù)患者肝功能。喹諾酮類藥的滴注速度過快可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增高[8]。與護(hù)士就莫西沙星的輸注時間進(jìn)行溝通，建議0.4 g的莫西沙星靜脈滴注時間應(yīng)＞90 min。

患者血糖升高的主要原因與術(shù)后大量糖皮質(zhì)激素的使用有關(guān)，另外CsA會減少胰島素的分泌從而對腎移植后糖尿病也有一定影響[9]?；颊邞?yīng)用激素治療過程中，臨床藥師全程關(guān)注其可能出現(xiàn)的消化道潰瘍、出血及低血鉀等不良反應(yīng)。另喹諾酮類藥也可能會引起血糖異常，該患者血糖控制不穩(wěn)定時也需考慮并用莫西沙星注射液的影響。

3.2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點2：藥物相互作用?；颊呤褂萌鸶窳心纹笛牵撍幫ㄟ^CYP2C8和CYP3A4代謝消除，在體內(nèi)的藥動學(xué)過程受多種藥物的影響。伊曲康唑及其代謝產(chǎn)物均為CYP3A4和P糖蛋白的抑制劑，有報道合用時引起瑞格列奈的AUC、cmax分別增加141%和147%[10]。而利福平是CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19等多種代謝酶和P糖蛋白的誘導(dǎo)劑，可通過多種途徑改變聯(lián)用藥物的吸收和代謝過程[11]，研究顯示可減少瑞格列奈AUC 32%～85%，同時藥效學(xué)顯示降糖效應(yīng)降低[12]。因此，當(dāng)患者血糖控制不佳，且復(fù)查結(jié)果不支持結(jié)核感染時，臨床藥師建議停用利福平。停藥后3 d患者血糖持續(xù)下降，藥師建議與伊曲康唑聯(lián)用時瑞格列奈應(yīng)低于正常用量，減為0.5 mg，tid后，血糖控制在正常范圍。

3.3 患者用藥教育

頭孢哌酮可抑制乙醛脫氫酶的活性，致體內(nèi)乙醛蓄積而出現(xiàn)面部潮紅、出汗、頭痛和心動過速等雙硫侖反應(yīng)，且停藥5 d后飲酒亦可發(fā)生[13]。因此患者入院時雖已停用頭孢哌酮，仍告知患者禁止食用含有酒精的飲料。

告訴患者服用利福平膠囊后大小便、唾液、痰、淚液可呈現(xiàn)紅色，屬正常反應(yīng)，停藥后即可恢復(fù)正常，不必?fù)?dān)心。

根據(jù)瑞格列奈片作用特點，在口服30 min內(nèi)即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)。教育患者應(yīng)在主餐前15 min內(nèi)服用，或在餐前0～30 min內(nèi)服用。

患者出院后繼續(xù)口服伊曲康唑2個月，告知每月至少復(fù)查1次肝功能。另伊曲康唑可抑制CsA和MMF在體內(nèi)的代謝，引起兩者的血藥濃度升高，導(dǎo)致腎毒性及其他并發(fā)癥等中毒反應(yīng)，需密切監(jiān)測血藥濃度。告知患者出院后糖皮質(zhì)激素會逐步調(diào)整劑量，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，并及時告知醫(yī)師，避免激素用量減少的情況下使用原劑量的降糖藥而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生[14]。

4 結(jié)論

臨床藥師通過仔細(xì)詢問患者入院前用藥情況，全程參與患者的藥物治療過程，及時發(fā)現(xiàn)、解決治療過程中的不良反應(yīng)與相互作用，完善臨床治療方案，提高藥物治療效果，通過對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及出院教育，改善患者的治療預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。在“以患者為中心”的新型醫(yī)療模式中，臨床藥師需要深入到臨床治療實踐中，加強與醫(yī)師、護(hù)士、患者的交流和溝通，更好地提高臨床藥物治療水平，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

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