黃炯強，雷 建，陳勁松，陳遠光，胡 明，柯傳烽（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，廣州 510120）

結(jié)腸癌是人類常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著人類健康[1]。淋巴轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，也是結(jié)腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的重要原因。因此，術(shù)中盡可能清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在結(jié)腸癌治療中起著十分重要作用。近年來，筆者在術(shù)中將納米炭用于標記結(jié)腸癌引流淋巴結(jié)并以此指導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1 月－2011年6月期間，我科收治的168例結(jié)腸癌患者納入本研究，所有患者均在術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及活檢病理證實，均排除遠處轉(zhuǎn)移，均無手術(shù)禁忌證。入選患者根據(jù)術(shù)中是否使用納米炭淋巴示蹤劑隨機分為納米炭組與對照組。納米炭組84例中，男性45例，女性39例；年齡34～83歲，平均年齡58.6歲；盲腸癌15例，升結(jié)腸癌8例，橫結(jié)腸癌17例，降結(jié)腸癌13例，乙狀結(jié)腸癌31例；術(shù)前TNM分期為Ⅰ期11例，Ⅱ期28例，Ⅲ期45例。對照組84例中，男性52例，女性32例；年齡37～85歲，平均年齡56.4歲；盲腸癌11例，升結(jié)腸癌7例，橫結(jié)腸癌26例，降結(jié)腸癌11例，乙狀結(jié)腸癌29例；術(shù)前TNM分期為Ⅰ期15例，Ⅱ期27例，Ⅲ期42例。2組患者術(shù)前均未接受放療和化療。2組患者年齡、性別構(gòu)成比、發(fā)病時間、結(jié)腸癌部位、腫瘤分化程度及術(shù)前分期等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納米炭的給藥方法

在行根治術(shù)前，納米炭組取納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，每支1 mL∶50 mg）1 mL，用皮試針頭在腫瘤周圍漿膜下分4～6點注射，緩慢推注，每個點注射0.1～0.3 mL，注射完后針孔覆蓋腫瘤封閉膠。染色5～10 min后開始手術(shù)。對照組不注射任何淋巴示蹤劑，僅于腫瘤表面覆蓋腫瘤封閉膠，然后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

2組患者均行根治性手術(shù)，術(shù)中按常規(guī)清除各站淋巴結(jié)。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后淋巴結(jié)檢查

術(shù)后仔細分離出手術(shù)切除標本中的各站淋巴結(jié)，并記錄淋巴結(jié)數(shù)量。納米炭組需分別記錄黑染淋巴結(jié)與未黑染淋巴結(jié)的數(shù)量。所有分離出來的淋巴結(jié)常規(guī)石蠟包埋、切片及HE染色，由2名病理醫(yī)師確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析所有數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

漿膜下注射納米炭混懸液2～3 min后，部分腸旁淋巴結(jié)開始黑染，繼而逐漸出現(xiàn)部分中間和中央淋巴結(jié)黑染，黑染的淋巴結(jié)清晰可見，不影響手術(shù)操作。其中1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁出現(xiàn)3枚淋巴結(jié)黑染，清除黑染淋巴結(jié)，術(shù)后病理顯示淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移。

2.2 2組淋巴結(jié)情況

對照組共檢出淋巴結(jié)1164枚，平均每例（13.86±8.87）枚；納米炭組檢出淋巴結(jié)2207枚，平均每例（26.27±12.69）枚，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。納米炭組淋巴結(jié)黑染率為42.86%（946/2207）。

對照組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占總檢出淋巴結(jié)的13.23%（154/1164），納米炭組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占總檢出淋巴結(jié)的11.42%（252/2207），2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納米炭組中黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移幾率為18.39%（174/946），而未黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移幾率為6.19%（78/1261），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。納米炭組黑染的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)的69.05%（174/252）。

2.3 不良反應(yīng)及2組術(shù)后情況比較

所有患者注射納米炭混懸液后未見明顯不良反應(yīng)。對照組與納米炭組的術(shù)后住院時間分別為（9.43±5.61）d和（8.98±4.36）d，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組術(shù)后2例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)切口脂肪液化；納米炭組1例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)切口脂肪液化，1例出現(xiàn)切口感染。2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

手術(shù)是結(jié)腸癌的首選治療方法。術(shù)中清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目直接影響結(jié)腸癌的精確分期、預(yù)后判斷及術(shù)后輔助治療方案的制訂，也直接影響術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率[2]。因此，術(shù)中盡可能清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對于結(jié)腸癌的治療具有十分重要的意義?！禢CCN結(jié)直腸癌臨床實踐指南》和衛(wèi)生部《結(jié)腸癌診療規(guī)范（2010年版）》也要求結(jié)直腸癌術(shù)中應(yīng)檢出至少12枚淋巴結(jié)，以確保病理結(jié)果評估的準確可靠性。因此，如何示蹤結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)并以此指導(dǎo)清掃淋巴結(jié)范圍成為胃腸腫瘤外科醫(yī)師的研究課題之一。

納米炭混懸注射液為活性炭顆粒，具有淋巴系統(tǒng)趨向性，注射到惡性腫瘤周緣組織后，被巨噬細胞吞噬，迅速進入淋巴管，聚集、滯留到淋巴結(jié)，使腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)染成黑色。筆者以前將納米炭混懸注射液應(yīng)用于胃癌區(qū)域引流淋巴結(jié)的示蹤以指導(dǎo)胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)納米炭有利于提高清掃淋巴結(jié)的數(shù)目和區(qū)域清掃的質(zhì)量，增加對臨床病理分期和預(yù)后的評估準確性[3]。文獻報道指出，納米炭在乳腺癌、甲狀腺癌等多種腫瘤的淋巴結(jié)清掃中有指導(dǎo)意義，能有效地提高淋巴結(jié)的清除效果[4，5]。

筆者還發(fā)現(xiàn)，將納米炭應(yīng)用于結(jié)腸癌根治術(shù)中行淋巴示蹤可使相當(dāng)部分區(qū)域引流淋巴結(jié)清晰可見，從而可避免盲目擴大清掃范圍，減少組織損傷，縮短手術(shù)時間；應(yīng)用納米炭淋巴示蹤不僅可明顯增加結(jié)腸癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清除數(shù)量，而且納米炭染色的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率高，69%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被納米炭染色，有利于徹底清除淋巴結(jié)，減少遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的幾率，從而減少惡性腫瘤復(fù)發(fā)的幾率；增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目并不增加術(shù)后并發(fā)癥，也不延長術(shù)后住院時間。盡管本研究中2組間轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占總檢出淋巴結(jié)的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但納米炭組清除的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯多于對照組，提示納米炭在結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮了重要作用。本研究中未見納米炭有明顯的不良反應(yīng)，其原因可能為納米炭為局部用藥并隨手術(shù)清除，不進入血循環(huán)。

綜上所述，納米炭應(yīng)用于結(jié)腸癌根治術(shù)中能明顯增加淋巴結(jié)的清除數(shù)量，減少遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的幾率，無明顯不良反應(yīng)，提示納米炭應(yīng)用于結(jié)腸癌根治術(shù)安全、有效。

[1]馬愛妞，楊春欣，董 穎，等.結(jié)腸癌藥物治療的新進展[J].中國藥房，2003，14（1）：48.

[2]戴冬秋.結(jié)腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃及其對預(yù)后的影響[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：476.

[3]黃炯強，雷 建，雷大釗，等.微粒子活性炭指導(dǎo)進展期胃癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（11）：1121.

[4]曾 健，吳武軍，蔣偉哲，等.活性炭微粒對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床意義[J].醫(yī)師進修雜志，2004，27（12）：9.

[5]王曉雷，吳躍煌，徐震綱，等.納米炭在鑒別甲狀腺周圍淋巴結(jié)和甲狀旁腺中的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：136.