徐梅華 蔡克銀 (廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院干部病房，湖北 武漢 430070)

惡性腫瘤骨轉移病變常導致溶骨性骨結構破壞，并由此引發(fā)骨痛、高鈣血癥、功能障礙、病理性骨折以及脊髓受壓甚至致殘等骨相關事件發(fā)生。老年患者由于常常合并骨質疏松而并發(fā)病理性骨折及致殘事件概率增加。另外，老年患者常合并多系統(tǒng)疾病、全身衰竭等因素而無法耐受常規(guī)的針對骨轉移癌的治療方法，如放射治療、化療、放射性核素治療、內(nèi)分泌治療等。高強度聚焦超聲(HIFU)是一種非侵入性、安全無創(chuàng)的實體瘤治療方法〔1～4〕。本文觀察HIFU對老年骨轉移病灶治療的有效性、安全性和臨床可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月至2009年1月我院干部病房及腫瘤內(nèi)科病房住院的老年患者23例，男14例，女9例。年齡61～86〔平均(74±10.9)〕歲。患者均經(jīng)病理組織學和(或)細胞學確診為惡性腫瘤。骨轉移應滿足以下標準:骨掃描檢查提示有轉移病灶，并經(jīng)CT、MRI證實為溶骨性骨轉移或混合性骨轉移，入組前除骨痛外未發(fā)生其他骨相關事件。其中肺癌8例，肝癌5例，前列腺癌4例，腎癌3例，結腸癌3例。轉移病灶位于肋骨7例，髂骨4例，股骨3例，胸骨3例，腰椎2例，肱骨2例，肩胛骨2例。病灶大小最大7 cm×9 cm×11 cm，最小2 cm×2 cm×3 cm。

1.2 治療方法 重慶海扶技術有限公司生產(chǎn)的JC.A型聚焦超聲腫瘤系統(tǒng)(簡稱海扶刀)。病例經(jīng)臨床體檢及影像學檢查確定病灶位置、大小、形態(tài)及與鄰近神經(jīng)、血管、器官的關系。治療范圍為腫塊及其周圍2 cm的正常軟組織和5 cm的正常骨組織。HIFU治療前治療區(qū)皮膚脫毛、脫脂、脫氣，當天禁食禁飲。患者妥善固定在治療床上，治療區(qū)與脫氣水耦合后，啟動B超定位監(jiān)視系統(tǒng)，確定治療區(qū)域。隨著B超探頭的定向移動，結合治療前擬定的治療方案將病灶分為多個不同的連續(xù)切面。然后，治療探頭作x、y、z軸方向的運動，由深到淺治療各個切面內(nèi)靶組織，直至覆蓋預定靶區(qū)。同時，根據(jù)腫瘤的部位、轉移灶的形狀、骨破壞程度等，盡可能地圍繞轉移病灶作多方向立體覆蓋治療，直至整個瘤區(qū)聲像圖回聲明顯增強為止。治療結束后患肢制動6～12個月，必要時石膏固定。23例患者共接受了25次HIFU治療，其中21例各進行了1次，2例各進行了2次;每次間隔時間一般7～15 d。治療參數(shù):頻率0.8 MHz，焦距135 mm，治療時間4.324～16.753 s，治療功率按照腫瘤部位、大小、皮距及與鄰近神經(jīng)、血管、器官關系作個體化適度調(diào)整，既要保證瘤區(qū)HIFU足量覆蓋，又要盡可能地保護肢體功能和保全皮膚。

1.3 輔助治療 根據(jù)患者病史、癥狀、體征、以往治療、體質狀況確定個體化治療方案，根據(jù)具體病情適度輔以化療或放療治療。

1.4 療效評估 (1)臨床表現(xiàn):患者行HIFU治療前后詳細記錄全身(如體溫、食欲、精神狀態(tài)等)及骨轉移病灶局部癥狀(如病灶大小、疼痛程度及患肢功能)的變化，并記錄可能的并發(fā)癥。(2)生化檢查:患者行HIFU治療前和治療后1、2 w分別行血常規(guī)、肝腎功能、電解質檢查及血堿性磷酸酶測定。(3)影像學檢查:患者行HIFU治療前和治療后2 w左右時行彩色多普勒超聲、ECT、CT或MRI檢查進行對比，觀察療效。

1.5 功能評定 采用Enneking功能評分標準進行評價。評價指標包括疼痛、生活能力、接受程度、輔助支具、行走能力和步態(tài)等6個指標，每個指標分6級，每級為0～5分，總分為30分。＜15分，功能差，生活不能自理;15～20分，功能基本正常，生活基本自理;≥21分，患者能夠正常生活。

2 結果

2.1 臨床療效 治療前5例有37.2～38.3℃的低熱，治療后3～5 d 5例低熱無明顯變化，其余患者HIFU治療前后均體溫正常。所有患者HIFU治療后精神、食欲無惡化或下降表現(xiàn)，且均訴有改善。治療前局部輕、中、重度疼痛各為9、8、6例，HIFU治療后均消失或明顯改善，不需止痛藥物。16例出現(xiàn)輕度劃痕樣灼傷，均在停止治療2 w內(nèi)自行消退;2例出現(xiàn)Ⅱ度燒傷，經(jīng)對癥處理后4 w左右愈合。2例髂骨轉移癌患者HIFU治療后出現(xiàn)患側下肢麻木感，運動無障礙，對癥治療后癥狀減輕。

2.2 實驗室及影像學檢查

2.2.1 生化檢查 治療前9例堿性磷酸酶達130～650 U/L，平均285 U/L(正常值＜125 U/L);HIFU治療后1 w復查，1例恢復正常，1例下降，7例無明顯變化;2 w后復查又有1例下降，6例仍高于正常值;其他如血常規(guī)、肝腎功能、血電解質在HIFU治療后均無異常變化。

2.2.2 影像學檢查 HIFU治療后，所有患者彩色多普勒超聲檢查顯示治療區(qū)回聲明顯增強。近期X片和CT見瘤骨破壞停止，周圍軟組織腫脹減輕。有13例在HIFU術后2～4 w內(nèi)復查了MRI，均有明顯的MRI信號改變，并可清晰顯示HIFU的治療范圍，提示HIFU已超越覆蓋、所有患者HIFU治療后ECT顯示異常放射性濃聚區(qū)消失，形成放射性“冷區(qū)”。

2.3 肢體功能評價 患者Enneking功能評分13～29(平均21.5)分。＜15分者1例，15～20分者2例，＞21分者20例。

2.4 腫瘤轉歸 隨訪半年，生存19例(82.6%)。死亡4例(17.4%)。有2例死于肺癌合并呼吸衰竭，1例死于肺癌腦廣泛轉移，1例死于結腸癌消化道大出血。但骨轉移局部病灶控制良好。

3 討論

HIFU是近年來逐步發(fā)展起來的一種非侵入性局部高溫治療腫瘤的新技術，是利用超聲波良好的穿透性、方向性和聚焦性，將體外低能量的超聲束在穿過組織時進行聚焦，將高能量的超聲束焦點置于體內(nèi)靶區(qū)組織內(nèi)，通過熱效應、機械效應、空化效應達到腫瘤消融的目的。HIFU既能聚焦定位又能產(chǎn)生瞬態(tài)高溫效應(≥60℃)使病變組織發(fā)生凝固性壞死，與傳統(tǒng)的溫熱(43℃ ～45℃)治療比較，有治療時間短、熱擴散相對可控、治療次數(shù)少(常為一次性治療)、靶區(qū)內(nèi)細胞死亡徹底、可治療深部腫瘤和單獨進行治療等優(yōu)點。除具有傳統(tǒng)的高溫治療技術的優(yōu)點外，其最突出的優(yōu)點是非侵入和適形熱切除不同形狀、大小的腫瘤。

骨組織聲阻抗值高、衰減系數(shù)高，其表面為強反射帶，但骨轉移癌發(fā)生時骨皮質的完整性常常遭到破壞，腫瘤組織與正常骨組織之間的聲學特性差異明顯，這樣穿射入病變骨性結構內(nèi)的超聲波再透出的機會少，從而使聲能轉換為熱能的效率高。HIFU是一種從體外無創(chuàng)治療骨惡性腫瘤的有效手段〔5～7〕。HIFU治療的有效性取決于是否能對腫瘤組織完全熱切除。Li等〔8〕通過對原發(fā)性骨腫瘤及骨轉移癌患者進行HIFU治療及隨訪觀察后報道，87.5%患者骨痛得到完全緩解，100%患者骨痛得到明顯緩解，Chen等〔7〕通過對80例原發(fā)性惡性腫瘤患者采用HIFU進行治療后發(fā)現(xiàn)，69名患者骨腫瘤病灶獲得完全消融，而剩余的11名患者，腫瘤消融均大于50%。本文結果說明HIFU能非侵入性熱切除體內(nèi)骨轉移癌，其切除效果較好。

1 Orsi F，Arnone P，Chen W，et al.High intensity focused ultrasound ablation:a new therapeutic option for solid tumors〔J〕.J Cancer Res Ther，2010;6(4):414-20.

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3 Zhang L，Wang ZB.High-intensity focused ultrasound tumor ablation:review of ten years of clinical experience〔J〕.Front Med China，2010;4(3):294-302.

4 Orsi F，Zhang L，Arnone P，et al.High-intensity focused ultrasound ablation:effective and safe therapy for solid tumors in difficult locations〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2010;195(3):245-52.

5 Li C，Wu P，Zhang L，et al.Osteosarcoma:limb salvaging treatment by ultrasonographically guided high-intensity focused ultrasound〔J〕.Cancer Biol Ther，2009;8(12):1102-8.

6 陳文直，王智彪，伍 烽，等.高強度聚焦超聲治療原發(fā)惡性骨腫瘤的初步臨床研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2002;24(6):612-5.

7 Chen W，Zhu H，Zhang L，et al.Primary bone malignancy:effective treatment with high-intensity focused ultrasound ablation〔J〕.Radiology，2010;255(3):967-78.

8 Li C，Zhang W，F(xiàn)an W，et al.Noninvasive treatment of malignant bone tumors using high-intensity focused ultrasound〔J〕.Cancer，2010;116(16):3934-42.